Puerperio patológico

Constanza Vergara Kindermann

Internado de Ginecología y Obstetricia

Marzo, 2015

CONTEXTO

Introducción

Fin del parto Recuperación anatómica y fisiológica (6-8 semanas)

InmediatoDía 1 TempranoDía 2 a 7

Tardío>7

días

Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

IntroducciónPrimeras 48 horas postparto son el momento más

crítico para la madre y el RN. La ACOG recomienda para autorizar alta :(Antes de 48 hrs en PV y 96 hrs en PC)

Signos vitales normales

Micción adecuada

Tolerancia a la alimentación

Loquios normales

Control adecuado del dolor

Sin evidencia de infección

Habilidad para deambular y cuidar del RN

Estabilidad emocionalOverview of postpartum care, Pamela Berens, MD;

Uptodate 2015

IntroducciónProblemas tempranos

• DOLOREntuertosPerinealLactanciaCongestión mamaria

• Micción dificultosaRetención urinaria

• Loquios de mal olor• Incontinencia

urinaria o anal

Problemas tardíos

• Dispareunia• Salud mental

depresión post parto

• Retención hídrica

Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodate 2015

IntroducciónMORTALIDAD MATERNA EN CHILEEnfermedades maternas concurrentes

(26,7%) Hipertensión arterial (24,4%)Aborto (8,8%) Embolia obstétrica (4,9%) Hemorragia posparto (4,6%) Embarazo Ectópico (4,6%) Sepsis puerperal (3,7%) .

El cambio del perfil epidemiológico de la mortalidad materna en Chile dificultará el cumplimiento del 5° objetivo del Milenio, Enrique Donoso S., Jorge A. Carvajal

C.

REVISIÓN DE PATOLOGÍAS

Hipertensión postpartoPE se resuelve espontáneamente en 16

± 9,5 días. *12 semanas.En el puerperio inmediato puede haber

PA mayores a las pre/intraparto.◦ Administración de volumen.◦ Pérdida de la vasodilatación.◦ Movilización de LEC.◦ Administración de AINEs.

HTA = PE o Sd.HELLP

¡SOSPECHAR!Management of hypertension in pregnant and

postpartum women, Phyllis August; Uptodate 2015

Hipertensión postpartoManejo: Iniciar antihipertensivo si PA sistólica es

persisitentemente >140mmHg al momento del alta

Se recomienda EVITAR el uso de METILDOPA por el riesgo de depresión postparto.

Detener uso de fármacos posterior a 3 semanas y monitorizar PA.

Management of hypertension in pregnant and postpartum women, Phyllis August; Uptodate 2015

Patologías febriles en el puerperioSe excluyen las primeras 24

horasDiagnóstico diferencial:

Infección de herida

operatoria

ITU

Mastitis/absceso mamario

Endometritis

Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodate 2015

Endometritis postpartoInfección de la

cavidad uterina, por invasión ascendente de microorganismos.

Ocurre durante trabajo de parto y parto.

85% se presenta la primera semana postparto.

• POLIMICROBIANO: 2 o 3 aerobios o anaerobios del tracto genital.

• Cocáceas G+ anaeróbicas: Peptococcus, Peptostreptococcus

• Cocáceas G+ aeróbicas: Streptococcus A y B

• Bacteroides fragilis y melaninogenicus

• Enterobacterias y bacilos G-: E.coli, Proteus

MICROBIOLOGÍA

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

Endometritis postparto

Enfermedad

Virulencia del patógeno

Inoculación (cantidad)

Mecanismos de defensa del

hospedero

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

FR endometritisPARTO CESÁREA

Con profilaxis antibiótica, frecuencia:

11% Posterior a inicio de trabajo de parto

1.7% Electiva

Vaginosis bacterianaFR incluso para

cesarizadasFlora 100-1000x

Corioamnionitis

RPM Múltiples tactos vaginales

Revisión manual de placenta

Diabetes mellitus Parto prematuroParto postérmino VIH

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

Cuadro clínico endometritisFiebre postpartoTaquicardiaDolor en hemiabdomen inferiorUtero sensibleSubinvolución uterina, sangrado excesivo*Loquio purulento o de mal olor

Fiebre postparto sin evidencia de otra etiología posterior a anamnesis y examen físico.

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

Tratamiento endometritisNo depende del tipo de partoATB IV hasta mejora clínica o

24 horas afebril Si hubo bacteremia puede completarse 7 días con ATB VO.

ATB VO es opción oral en puérperas de parto vaginal con manifestaciones leves.

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta ediciónAntibiotic regimens for postpartum endometritis,

Mackeen A.

Tratamiento endometritis

Alternativas

Ampicilina-Sulbactam 3gr IV cada 6 horas

De elección

CLINDAMICINA 900mg EV cada 8 horas + GENTAMICINA 5mg/kg/día o 1,5mg/kg EV cada 8

horas90-97% de éxito

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta ediciónAntibiotic regimens for postpartum endometritis,

Mackeen A.

Prevención endometritisProfilaxis antibiótica en parto cesárea 15-25 minutos previo a incisión.

Profilaxis antibiótica en parto vaginal * VIH, revisión manual de placenta.

Tratar a mujeres con vaginosis bacteriana sintomática en embarazo avanzado.

Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

Mastitis puerperalInflamación localizada de la mama

Clínica: Mama indurada, enrojecida, con área sensible, FIEBRE >38,5ºC,malestar general, linfadenopatía.

• Grietas del pezón• Lactancia infrecuente, deficiente.• Sobreproducción de leche• Compresión del pecho• Destete precoz• Ducto bloqueado

Resultado de congestión prolongada o drenaje deficiente.

Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer, MD; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

Tratamiento mastitisAntiinflamatorios, frío local. Reforzar lactanciaTratamiento antibiótico empírico

cubriendo S.aureus (etiología 40-75%) por 10-14 díasCloxacilina 500mg VO cada 6 horas.Clindamicina 300mg VO cada 6 horas.

Si no mejora en 48-72 horas sospechar ABSCESO

Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer, MD; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

Absceso mamario Colección localizada de material purulento en el tejido

mamario, generalmente posterior a mastitis. Incidencia 0,1%

Cuadro clínico similar a mastitis pero con masa palpable, fluctuante, sensible.

US para diagnóstico diferencial y eventualmente guiar drenaje.

Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer, MD; Uptodate 2015

Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición

Hemorragia postpartoEMERGENCIA OBSTÉTRICA Incidencia estimada 1-5%.

Clínicamente sangrado que genera síntomas o signos de hipovolemia.

Clásicamente pérdida >500ml en PV o >1000ml en PC o disminución 10% de la Hb anteparto.

Primaria: Ocurre dentro de las 24 horas posteriores al parto.

Secundaria:Sangrado anormal o excesivo que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (6 semanas).

Mujer con antecedente de hemorragia postparto tiene hasta 10-15% riesgo de recurrencia.

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015

Etiología hemorragia postparto

HEMOSTASIA

COAGULACIÓNTROMBOCITOPENIA

CONTRACCIÓN ATONÍA

SEPARACIÓN DE LA PLACENTA

ACRETISMO

TRAUMA

80%

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015

Etiología hemorragia postpartoTardíaCausas más frecuentes:

◦ Restos ovulares

◦ Endometritis

◦ Enfermedad trofoblástica gestacional *Sangrado prolongado, nuevo o aumento del sangrado.

◦ Descartar un nuevo embarazo

USTV puede tener un rol diagnóstico

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015

FR hemorragia postpartoAsociación significativa con hemorragia en

estudio de 666 casos: : ●Restos de placenta(OR 3.5, 95% CI 2.1-5.8) ●Falla del descenso durante el parto(OR 3.4, 95% CI

2.4-4.7) ●Placenta acreta(OR 3.3, 95% CI 1.7-6.4) ●Laceraciones (OR 2.4, 95% CI 2.0-2.8) ●Parto instrumental(OR 2.3, 95% CI 1.6-3.4) ●Macrosomía fetal(eg, >4000 g) (OR 1.9, 95% CI

1.6-2.4) ●SHE(OR 1.7, 95% CI 1.2-2.1) ●Inducción de trabajo de parto(OR 1.4, 95% CI 1.1-

1.7) ●Aceleración ocitócica (OR 1.4, 95% CI 1.2-1.7)

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015

Prevención hemorragia postpartoMANEJO ACTIVO DEL

ALUMBRAMIENTO.Administración de OXITOCINA (10UI

im o 10-20 en 500 cc de SF)clampeo y sección precoz del cordón umbilicaltracción suave y controlada.

Masaje uterino tras alumbramiento.

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015Manual de Obstetricia y Ginecología. PUC, Quinta edición 2014.

Manejo hemorragia postpartoNotificar la situación (Obstetra, anestesista, banco de sangre, entre otros)

Iniciar masaje uterino o compresión manual

Administración de oxígeno por mascarilla, evaluación de vía aérea.Instalación de vías venosas + Resucitación con fluídos (cristaloides)Transfusión si no mejora hemodinámicamente con 2-3l de cristaloides y continua el sangrado.

Drogas uterotónicas para revertir atonía

Inspeccionar buscando laceraciones para reparar, revisión manual/instrumental.

Tamponamiento de cavidad uterina: Balón o compresas

Ligadura/embolización de arterias uterinas

Histerectomía como último recursoOverview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015

Manejo hemorragia postparto

Fármaco Dosis

Oxitocina 10 U im ó 10-40 U/l en dilución

*PG E1 (Misoprostol) *400-600 μg vo o vía rectal.

Metilergonovina (Methergin) 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 52-4 horas (máx.3 dosis)

PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate)

250μg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis)

Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015Manual de Obstetricia y Ginecología. PUC, Quinta edición 2014.

Esquema de manejo diagnóstico

Programa nacional salud de la mujer, guía perinatal 2014, Enero 2014 .

A PROPÓSITO DEL TEMA

Revisión de 20 trabajos (10806 mujeres)   Profilaxis con oxitocina disminuye el RR de hemorragia postparto

(RR 0.53) y la necesidad de terapia con uterotónicos (RR 0,56).

Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage (Review)

Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage (Review)Oxitocina profiláctica a cualquier dosis

disminuye el riesgo de hemorragia postparto.

Para máximo beneficio: oxitocina 10 UI en bolo IV o , si no es posible, IM.

Se requieren más estudios para evaluar la dosis efectiva, tiempo y método de administración.

Referencias El cambio del perfil epidemiológico de la mortalidad materna en

Chile dificultará el cumplimiento del 5° objetivo del Milenio, Enrique Donoso S., Jorge A. Carvajal C. Rev Med Chile 2012; 140: 1253-1262.

Management of hypertension in pregnant and postpartum women, Phyllis August, MD, MPH; Uptodade 2015

Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto 2007, La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd.

Programa nacional salud de la mujer, Guía perinatal 2014. Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodade 2015 Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate

2015 Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate

2015 Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer,

MD; Uptodate 2015 Manual de Obstetricia y Ginecología. PUC, Quinta edición 2014.

PREGUNTASPreguntas

El manejo típico de mastitis puerperal incluye cuál de los siguientes aspectos:a) Cese de la lactancia del RNb) Solicitar ecografíac) Cese de la extracción manual de leched) Calor locale) Antibioterapia por 10 a 14 días

El manejo típico de mastitis puerperal incluye cuál de los siguientes aspectos:a) Cese de la lactancia del RNb) Solicitar ecografíac) Cese de la extracción manual de leched) Calor locale) Antibioterapia por 10 a 14 días

Cuál de los siguientes es el criterio màs importante para diagnosticar endometritis postparto:a) Sensibilidad uterinab) Fiebrec) Loquios de mal olord) Leucocitosise) Compromiso de estado general

Cuál de los siguientes es el criterio màs importante para diagnosticar endometritis postparto:a) Sensibilidad uterinab) Fiebrec) Loquios de mal olord) Leucocitosise) Compromiso de estado general

Cuál de las siguientes condiciones NO aumenta el riesgo de endometritis:a) Revisión manualb) Parto vaginalc) Diabetes Mellitusd) Múltiples tactos vaginalese) Vaginosis bacteriana

Cuál de las siguientes condiciones NO aumenta el riesgo de endometritis:a) Revisión manualb) Parto vaginalc) Diabetes Mellitusd) Múltiples tactos vaginalese) Vaginosis bacteriana

Primípara de 19 años, de 36 horas postparto cesárea por falla del descenso. Se queja de dolor abdominal y en los signos vitales destaca temperatura de 38ºC. Cuál de los siguientes corresponde al pilar del manejo de la probable condición de esta paciente :a) Frío localb) Antibioterapia de amplio espectroc) Antipiréticosd) Antibioterapia de amplio espectro, poniendo

énfasis en cubrir S.aureus, etiología en el 40-75% de los casos.

e) Analgésicos

Primípara de 19 años, de 36 horas postparto cesárea por falla del descenso. Se queja de dolor abdominal y en los signos vitales destaca temperatura de 38ºC. Cuál de los siguientes corresponde al pilar del manejo de la probable condición de esta paciente :a) Frío localb) Antibioterapia de amplio espectroc) Antipiréticosd) Antibioterapia de amplio espectro, poniendo

énfasis en cubrir S.aureus, etiología en el 40-75% de los casos.

e) Analgésicos

Primípara de 32 años, con DMG mal controlada, refiere palpitaciones posterior al parto vaginal ocurrido hace 1 hora. En el monitor se evidencia FC 115 por minuto, pero normotensa. Usted sospecha hemorragia postparto. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable?a) Laceración del canal del partob) Endometritis c) Inercia uterinad) Coagulopatía adquiridae) Restos placentarios

Primípara de 32 años, con DMG mal controlada, refiere palpitaciones posterior al parto vaginal ocurrido hace 1 hora. En el monitor se evidencia FC 115 por minuto, pero normotensa. Usted sospecha hemorragia postparto. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable?a) Laceración del canal del partob) Endometritis c) Inercia uterinad) Coagulopatía adquiridae) Restos placentarios