Post on 25-Sep-2015
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TRABAJO DE PARTO:
Nociones para asistir un proceso fisiolgico.
Dra. Cristina Irribarra vila
Ginecloga Obstetra
Hospital Dr. Luis Tisn Brousse
Depto. Obstetricia y Ginecologa
Campus Oriente Pealoln
Universidad de Chile
*
Historia Reciente de la atencin obsttrica
1981: A medida que se aproxima el momento del parto aumenta el nmero de prcticas mdicas invasivas, muchas veces innecesarias en funcin de un imperativo tecnolgico que dista mucho de ser inocuo y de aportar beneficios. R. Caldeyro-Barcia1985: 16 recomendaciones para la apropiada tecnologa del nacimiento. R.. OMS. Grupo de Expertos ciudad de Fortaleza, Brazil. 1993: Se considera que el embarazo y el parto como elementos centrales en la demanda de servicios mdicos de las mujeres, no son enfermedades. R. Comit de Etica de la ACOG1999: OMS presenta un nuevo informe sobre el parto normal, agrupando las prcticas relacionadas en cuatro categoras, de acuerdo a las nuevas tendencias de la medicina basada en evidencia.Las veremos en esta clase.Fase 0
Fase 1
Fase 2
Fase3
Inicio del parto
Inicio T de P.
Expulsin del feto
Recup. Fert.
Preludio
Preparacin
para el parto
Trabajo de
parto
Recuperacin
Concepcin
Sin respuesta contrctil
Preparacin
uterina
para el parto
Parto Activo
(3 etapas del parto)
Involucin uterina
Lactancia
Uterotrofinas
Uterotoninas
Cifras ineficaces
de ag. Uterotnicos
Razn P4 /E2
OT
CRH (libre)
Citocinas
PG
PTHrP
Disminucin de
la sensibilidad
miometrial
GJs
Receptor de OT
Receptor de PG
sensibilidad NO
Conductos
Ionicos
Cifras eficaces
de ag. uterotonicos
Aumento de
la sensibilidad
miometrial
Razn P4 /E2
OT (local, sist)
Eicosanoides
CRH (libre)
Citocinas
ET
PTHrP
GJs
Receptor de OT
Receptor de PG
Reactividad a
CRH
Sensibilidad NO
Sostenimiento
del embarazo
Cambios tempranos
previos al trabajo
de parto
Inicio T de P
Trabajo de parto
y parto inevitable
Trabajo de parto
y parto establecido
QUIETUD MIOMETRIAL
ACTIVACION MIOMETRIAL
QUIESCENCIA
TRABAJO DE PARTO
OT
OT
OT
OTR
OTR
PG
PG
PGR
OT
PROGESTERONA
ESTROGENOS
Feto
y
placenta
Corion
Decidua
Miometrio
Canales Na
CONTRACCION
Hipotlamo
Hipfisis
SSRR
Placenta
Cortisol
Parto
Progesterona
Estradiol
Prostaglandinas
ACTH
Oveja
PGE2
PGF2
Puentes celulares
Progesterona
Inhibidores de la
de sntesis de
Prostaglandinas
Prostaciclina
Estrgenos
Prostaglandinas
PGE2
PGF2
Tromboxanos
Endoperoxidos
(+) Sintesis
(-) Sntesis
Cuello uterino
Primpara
Multpara
Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin
TRABAJO DE PARTO
VARIABLES A CONSIDERAR :
Posicin materna. Caldeiro-Barcia y cols.Temperatura ambiental. Khamin y cols.Analgesia y anestesia epidural. Sala y cols.Rotura artificial de membranas RAM. Alvarez Bayn y cols., Manabe y cols.Sobre distensin uterina ( Wood).Disminucin del volumen uterino ( Wood).Curso del parto
Encajamiento ceflico
Dilatacin cervical
Curva de Friedman
INDUCCIN DEL PARTO
Procedimiento electivo, frecuente y aceptable, con resultados satisfactorios.Debe ser breve, fcil y conveniente, con mortalidad perinatal mnima y aceptable.En otros medios es condenada, innecesaria y peligrosa, con riesgo intil para la madre y su hijo. Palabras escritas por el Dr. E.H. Bishop hace ms de 30 aos, que en la actualidad no son menos vlidas.INDUCCIN DEL PARTO
Induccin electiva : inicio directo del trabajo de parto, por mtodos mecnicos o farmacolgicos, sin indicacin mdica u obsttrica.Induccin indicada : por trastornos como embarazo en prolongacin, pre eclampsia, RPM, corioamnionitis, bito fetal u otra patologa materna o fetal que as lo amerite.En rigor se induce cuando : los beneficios para la madre y el feto superan a los de continuar con el embarazo.
INDUCCIN DEL PARTO
REFERENCIAS :
La FDA y el fabricante de oxitocina sinttica, desalientan su uso para la induccin electiva del trabajo de parto.En 1978, la FDA declar que no deba usarse la oxitocina endovenosa para la induccin electiva. Physicians desk reference seala: la oxitocina est indicada para la induccin mdica del trabajo de parto ms bien que para la induccin electiva.Los textos principales de obstetricia no muestran entusiasmo por la induccin electiva.El williams obstetrics, la menciona slo de paso.Otros como creasy y resnik, la consideran adecuada siempre que se eviten complicaciones maternas, fetales y perinatales.INDUCCIN DEL PARTO
Deseo de las pacientes :Que el obstetra y la matrona estn presente en su parto.
Prefieren un parto programado, y que le aseguren el mnimo riesgo.
Organizacin de su horario de trabajo y del ciudado de sus otros hijos.
TRABAJO DE PARTO
Mtodos para induccin del parto:
Divulsin del cuello y despegamiento del polo inferior.Mtodo de Aburel.Mtodo de Krause.Laminaria japonicum.Rotura artificial de membranas (?).Mtodos farmacolgicos:
OxitocinaProstaglandinas E2 ( Misoprostol)CONCEPTO DE GOBIERNO Y CONDUCCIN DEL PARTO
Constituye el mtodo o una serie de mtodos que se aplican para lograr el parto vaginal, luego de iniciado el trabajo de parto, con una base cientfica racional hacia un nacimiento seguro que brinde una salud mxima para la madre y su hijo. Todo lo anterior cuando el profesional toma las riendas del trabajo de parto, o influye en su desarrollo.GOBIERNO DEL TRABAJO DE PARTO
Mtodos clnicos y farmacolgicos que :
INICIANACELERANCOORDINANFRENANCONDUCENINDUCCIN DEL PARTO
CARACTERSTICAS DEL CUELLO UTERINO
CALIFICACIN DE BISHOP
Puntaje
0
1
2
3
Dilatacin cervical.
cerrado
1-2 cm
3-4 cm.
5 o ms cm.
Borramiento
30%
40-50%
60-70%
80% y ms
Consistencia
firme
mediana
blanda
(--)
Posicin del cuello
posterior
intermedio
central
(--)
Grado de Descenso ceflico.
alta
apoyada
1 plano
2 plano
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*
*
*
1.- El dolor de la madre es el nico parmetro vlido para indicacin de analgesia o anestesia, segn corresponda.( Referencia Asociacin de anestesistas de EEUU. ).
2.-Hidratacin previa con 1000 cc solucin cristaloide (Suero Ringer Lactato o Suero Fisiolgico, exclusivamente).
3.-Anestesia en fase activa del trabajo de parto, con dilatacin avanzada.
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Es necesario buscar nuevos caminos en el manejo del dolor del trabajo de parto que nos permitan:
Lograr que la mujer viva su trabajo de parto como una experiencia agradable y nica en compaa de su pareja o con quien ella desee que la acompae.*
1.- La indicacin de analgesia o anestesia durante el trabajo de parto depende slo del dolor de las pacientes, DILATACIN > DE 5 cm.
2.- Evitar la rotura artificial de membranas precoz, salvo para evaluar caractersticas del lquido amnitico. De preferencia realizarla post epidural.
3.- Cumplir con protocolo de manejo de R.P.M. y profilaxis antibitica (normas).
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4.-Control ciclo vital materno cada 6 horas de rutina, vigilancia fetal a travs de la auscultacin frecuente en fase activa del trabajo de parto, especialmente cuando no se dispone de monitores suficientes.
L.C.F.: c/15 min. D.U.: c/30 min.
5.-En la embarazada durante el trabajo de parto, se preferir la posicin decbito lateral izquierdo. Se debe estimular la deambulacin. Cada mujer debe escoger libremente la posicin a adoptar incluso durante el parto y respetar su derecho a la privacidad.
*
6.- Respetar la eleccin de la mujer sobre su acompaante durante el trabajo de parto y parto.
7.- Control cuidadoso del progreso del trabajo de parto, usar partograma, curva de Friedman.
8.- Innecesario rasurado pubiano de zona de sutura.
9.- Alimentar y administrar lquidos a las embarazadas durante el trabajo de parto (sopas- jaleas).
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10.- Permeabilizar va venosa a la madre, slo con dilatacin avanzada o en caso de ser necesaria anestesia o analgesia previa al parto.
Se debe utilizar catter mecnicamente estable, estril, de un slo uso, ideal N 16 y ubicado en antebrazo izquierdo, excepto que sea zurda
.
11.- Imprescindible el parto personalizado e idealmente el parto natural ( relacin 1:1, profesional:madre ).
*
12.- Necesario disponer de pisos en pre partos entre una cama y otra, a fin de que la matrona controle L.C.F. y D.U. y que pueda conversar con la madre durante el trabajo de parto, educarla y establecer el apego.
13.- Imprescindible disponer de monitores de P. art y oxmetros de pulso para mejor vigilancia y control anestsico.
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14.- De acuerdo a los tiempos y en el inicio de un nuevo siglo, es absolutamente imprescindible un cambio en la metdica del gobierno y evaluacin del trabajo de parto que realiza la matrona tradicionalmente por aos.
Es necesario destecnificar el proceso en forma paulatina y volver a lo natural, a lo clido, a ser acogedores con las parturientas y sus familiares.
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15.- Es necesario ocupar ms tiempo en el apego y en establecer un mejor contacto.
16.- Preparar a las pacientes a nivel primario, ojal con su pareja, y recibirlas en la maternidad con calidez, para que ellas tengan confianza respecto de quienes van a estar con ellas.
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El parto normal se considera un episodio fisiolgico y natural de la vida el cual debe ser unidad para la familia.
La mujer embarazada, o en trabajo de parto, no debe considerarse como una paciente sino como una madre, esto es, una mujer sana que tiene un hijo.
Profesor Roberto Caldeyro-Barcia.
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Fase latente
2 4 6 8
10 12 14
Tiempo (horas)
Dilatacin
Cervical
(cm.)
2
4
6
8
10
Fase activa
Secundo
periodo
Fase
de
aceleracin
Mxima pendiente
Fase de desaceleracin
EXPULSIVO
Curva de Friedman
1plano
2plano
3plano
Deflexin y expulsivo
4plano