Federico L. BianchiEspecialista en Ginecología Oncológica FASGO/AAGO

Jefe Sección Ginecología Oncológica Hospital Alemán – Buenos AiresJefe de Servicio Ginecología Sanatorio Güemes – Buenos Aires

“Avances en el Tratamiento de Cáncer de Ovario”

“Cirugía en estadio III-IV ¿Cuándo consideramos

que podemos llegar a la resección optima?”-

• Se diagnostican anualmente 240.000/140000

• 20-25 % estadios iniciales ( I-II) – 70-75% estadios avanzados (III-IV)

•Cirugía + QT (platino + taxanos)

•El carcinoma primario de peritoneo y trompa son

infrecuentes, pero con comportamiento y tratamiento similar

• 50-95% ( E I) – 30-80% ( E II) – 25% (EIII-IV)

•No trabajos randomizados -Gobocan 2012-Bertelsen K. Int J Gynecol Cancer 1993;3:72-79-Chan JK. Cancer 2008;112:2202-2210.-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5-Schwartz PE. Gynecol Oncol 1999;72:93– 9.-Bristow RE. J Clin Oncol 2002;20:1248– 59-Eisenkop SM. Gynecol Oncol 2001;82:489–97

Generalidades

8%-85%

Estadificación

-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

IA Tumor limitado al ovario sin ascitis, sin implantes en la superficie del

ovario y con la cápsula del ovario intacta

IB Tumor limitado a ambos ovarios sin ascitis, sin implantes en la superficie del

ovario y con la cápsula del ovario intacta

IC Tumor limitado a uno o ambos:

IC1: Derrame en la cirugía

IC2: cápsula está rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o

trompa.

IC3: Ascitis o lavado peritoneal positivo

ESTADIO I: Tumor limitado a los ovarios

Estadificación

-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

Estadio II: tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a órganos o

estructuras pelvianas o carcinoma primario peritoneal

• IIA: Extensión al útero o a las trompas de falopio

• IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos

Estadificación

-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

III A: Ganglios retroperitoneales y/o implantes microscopicos extrapelvicos

IIIA1: Solo ganglios positivos

(i) Metastasis < a 10 mm

(ii) Metastasis > a 10 mm

IIIA2: Compromiso microscópico fuera de la pelvis +/- ganglios

• IIIB: Tumor con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) < de 2 centímetros de tamaño

y/o los ganglios están afectados. Incluye extension a cápsula hepatica o esplénica

• IIIC: Tumor con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) > de 2 centímetros de tamaño

y/o los ganglios están afectados. Incluye extension a cápsula hepatica o esplénica.

Estadío: III Tumor con implantes fuera de la pelvis o en los ganglios linfáticos

Estadificación

-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

IV A: Derrame pleural con citologia positiva

IV B: Metastasis parenquimatosa hepatica y/o esplenica,

metastasis a organos extraabdominales (incluyendo ganglios

inguinales y otros ganglios extrapelvianos)

Estadío IV

GOG-0182 ICON 54.312 pacientes en estadio III-IV

El estudio prospectivo más grande de cáncer de ovario

Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:1419–25.

CITORREDUCCIÓN

Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:1419–25.

CITORREDUCCIÓN

ICON 5. Algunos pacientes pueden alcanzar tasas medias de supervivencia de hasta 70

meses, dependiendo del grado de la enfermedad residual después de la cirugía

Microsc. 68 m

<1 cm. 40 m

>1 cm. 33 m

Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:1419–25.

CITORREDUCCIÓN

Winter, 2008: 1895 pt . Stage III GOG# 111,114,132,152,158,172

Winter III WE, J Clin Oncol 2007;25:3621–7.

CITORREDUCCIÓN

Winter III WE, J Clin Oncol 2007;25:3621–7.

Microscopic. 72 m

2008: 1895 pt . Estadio III GOG# 111,114,132,152,158,172

<1 cm. 42 m

>1cm. 35 m

CITORREDUCCIÓN

Du Bois, 2010: 1779 pt . Stage IIIC

AGO-OVAR # 1,3 and 5

du Bois A, Cancer 2009;115:1234–44.

CITORREDUCCIÓN

du Bois A, Cancer 2009;115:1234–44.

IIIC Microscopic. 81 m

Du Bois, 2010: 1779 pt . Estadio IIICAGO-OVAR # 1,3 and 5

Any residual. 34 m

CITORREDUCCIÓN

285 patientsMSKCC. NY

Chi DS, Gynecol Oncol 2006;103:559–64.

CITORREDUCCIÓN

Chi DS, Gynecol Oncol 2006;103:559–64.

Microsc. 78 m

<1 cm. 50 m

>1 cm. 36 m

MSKCC. NY 285pacientes

CITORREDUCCIÓN

Bristow RE.Gynecologic Oncology.125(2012);483-492

Agrupando análisis de grupos colaborativos e institucionales

13949

3953 citorreducción completa 77,8 meses

4780 citorreducción optima 39 meses

3518 citorreducción subóptima 31,1 meses

Los opositores de la cirugía agresiva abogan, que a

pesar de la importancia del residuo tumoral como factor

pronóstico, es la biología del tumoral la que determina la

resecabilidad y no la agresividad quirúrgica.

• Crawford SC, Vasey PA, Paul J, Hay A, Davis JA, Kaye SB. Does aggressive surgery only benefit patients with less advanced ovarian cancer? Results from an international comparison within the SCOTROC-1 Trial. J Clin Oncol 2005;23:8802-11.

• Horowitz NS, Miller A, Rungruang B, Richard SD, Rodriguez N, Bookman MA, et al. Does aggressive surgery improve outcomes? Interaction between preoperative disease burden and complexsurgery in patients with advanced-stage ovarian cancer: an analysis of GOG 182. J Clin Oncol 2015;33:937-43.

SCOTROC-1 Trial

GOG 182

CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra

Crawford SC. J Clin Oncol 2005;23:8802-11.

SCOTROC-1 Trial

889 pacientes Ic-IV

Score pronóstico prequirúrgico

CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra

Conclusión: el beneficio asociado con cirugía optima se limita a pacientes con enfermedad menos agresiva y la biología tumoral es la mayor determinante de Supervivencia

CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra

Horowitz NS. . J Clin Oncol 2015;33:937-43.

GOG 182

2655 pacientes III-IV

Score enfermedad preoperatoria – Score complejidad quirúrgica – Resido tumoral

Score de enfermedad preoperatoria

Score complejidad quirúrgica

Bajo - Moderado - Alto

Concluyendo que a pesar de lograr la citorreducción

completa la carga tumoral inicial es un factor

determinante en la supervivencia y que la cirugía por si

misma no tiene impacto

Suk-Joon Chang, Robert E. Bristow, Dennis S. Chi, William A. Cliby. J Gynecol Oncol 2015.Vol. 26, No. 4:336-342

Ambos trabajos son re-análisis retrospectivos

Crawford Ic-III A/B – Horowitz III A/B

Score de agresividad quirúrgica no es objetivo(Crowford citorreducción optima <2cm – Horowitz SC)

La calidad de atención quirúrgica parece ser insatisfactoria

Ambos estudios no consideran la disparidad entre cirujano

y la institución

CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra

¿Cuándo consideramos que

podemos llegar a la resección

optima?”

DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA

Es siempre alcanzable la cirugía primaria?

DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA

-Presentación en estadios avanzados

-Complejidad de la citorreducción.

-Predecir la citorreducción completa.

-Equipo Multidisciplinario Activo.

-Instalaciones hospitalarias.

-Paciente con bajo PS

-Co-morbilidad del paciente.

DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA

-Presentación en estadios avanzados

-Complejidad de la citorreducción.

-Predecir la citorreducción completa.

-Equipo Multidisciplinario Activo.

-Instalaciones hospitalarias.

-Paciente con bajo PS

-Co-morbilidad del paciente.

PARA QUE?

Evitar laparotomía innecesaria

Evitar la morbilidad quirúrgica

Discutir enfoque multidisciplinario

MÉTODOS PARA PREDECIR?

Clínica (imágenes y/o ca 125)

Cirugía (laparoscopia +/- Score)

Molecular (sobreexpresión ADH1B y FABP4)

CA 125

CA 125

Predecir la enfermedad intraabdominal extensa.

No hay correlación con el enfoque quirúrgico.

No tiene punto de corte confiable

Hasta un 10% de los casos en estadios avanzados

no puede elevar CA-125.

TOMOGRAFIA COMPUTADA

TOMOGRAFIA COMPUTADA

-Muestra enfermedad macroscópica

-Determina enfermedad irresecable. Si y No.

-Algunos resultados no son reproducibles.

-La agresividad y la experiencia del cirujano no se consideran.

-Enf pequeña no es detectada.

LAPAROSCOPÍA

LAPAROSCOPÍA

Permite al cirujano predecir la citorreducción basada en su propia

agresividad y experiencia.

Recuperación rápida, porque evita la laparotomía innecesaria.

Biopsia del tumor antes de comenzar el tratamiento neoadyuvante.

El Cirujano no puede compartir sus resultados.

SCORE LAPAROSCOPÍA

Permite comparar los resultados.

Debe hacer al cirujano más agresivo.

Diferentes Score1. Estadío FIGO

2. PCI (peritoneal cáncer index)

3. Fagotti

4. Eisenkop

5. Aletti

PCI (PERITONEAL CÁNCER INDEX)

Sugarbaker et al. Ann Surg. 1995;221:124-32.

<10

PCI (PERITONEAL CÁNCER INDEX)

Permite comparar los resultados.

Buena predicción de resección completa (puntuación <10).

Determina las complicaciones postoperatorias.

Distribución exacta de la carcinomatosis.

Correlaciona con el pronóstico.

Necesita acceso a todas las áreas del abdomen.

Chéreau et al. AJOG. 2010;202:178.e1-10.

SCORE DE FAGOTTI

< 8

Resecable

> 8

irresecable

Fagotti et al, Gynecol Oncol 131 (2013): 341-6

SCORE DE FAGOTTI

Score > 8 identifica pacientes sometidos a cirugía subóptima con

un Especificidad del 100%.

Score ≤8 alcanzan el 70% de la cirugía óptima.

Fácil acceso para puntuación.

Fácil de aprender.

No considere la afectación de ganglios linfáticos.

Reproducible pero no totalmente comparable.

Fagotti et al, Gynecol Oncol 131 (2013): 341-6

SCORE DE FAGOTTI MODIFICADO

Criterios de irresecabilidad: Retracción mesentérica Carcinomatosis miliar en serosa de intestino delgado Petrillo et al, Gynecol Oncol 139 (2015): 5-9

SCORE DE FAGOTTI MODIFICADO

Petrillo et al, Gynecol Oncol 139 (2015): 5-9

• 45929 pacientes

• Estadio IIIC-IV

• Volumen >21 casos/año fue

predictor de mejora en la

supervivencia global

• 96802

• Estadio I-IV

• 65% de los centros de

EEUU tratan menos de 8

casos /año

Ginecólogos OncólogosGinecólogos

Generales

CONCLUSIONES

La resección completa es el objetivo principal en cáncer de ovario.

La citorreducción óptima primaria basada en la evaluación clínica

es posible en 20 - 98%.

La citorreducción debe hacerse por laparotomía.

Una mejor predicción reduce la laparotomía innecesaria.

El cáncer de ovario debe ser tratado por un ginecólogo oncólogo.

La laparoscopia previa o al mismo tiempo de la citorreducción es

un método potencialmente fiable.

CONCLUSIONES

8% 85%

fbianchi@hospitalaleman.com