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Federico L. BianchiEspecialista en Ginecología Oncológica FASGO/AAGO
Jefe Sección Ginecología Oncológica Hospital Alemán – Buenos AiresJefe de Servicio Ginecología Sanatorio Güemes – Buenos Aires
“Avances en el Tratamiento de Cáncer de Ovario”
“Cirugía en estadio III-IV ¿Cuándo consideramos
que podemos llegar a la resección optima?”-
• Se diagnostican anualmente 240.000/140000
• 20-25 % estadios iniciales ( I-II) – 70-75% estadios avanzados (III-IV)
•Cirugía + QT (platino + taxanos)
•El carcinoma primario de peritoneo y trompa son
infrecuentes, pero con comportamiento y tratamiento similar
• 50-95% ( E I) – 30-80% ( E II) – 25% (EIII-IV)
•No trabajos randomizados -Gobocan 2012-Bertelsen K. Int J Gynecol Cancer 1993;3:72-79-Chan JK. Cancer 2008;112:2202-2210.-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5-Schwartz PE. Gynecol Oncol 1999;72:93– 9.-Bristow RE. J Clin Oncol 2002;20:1248– 59-Eisenkop SM. Gynecol Oncol 2001;82:489–97
Generalidades
8%-85%
Estadificación
-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5
IA Tumor limitado al ovario sin ascitis, sin implantes en la superficie del
ovario y con la cápsula del ovario intacta
IB Tumor limitado a ambos ovarios sin ascitis, sin implantes en la superficie del
ovario y con la cápsula del ovario intacta
IC Tumor limitado a uno o ambos:
IC1: Derrame en la cirugía
IC2: cápsula está rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o
trompa.
IC3: Ascitis o lavado peritoneal positivo
ESTADIO I: Tumor limitado a los ovarios
Estadificación
-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5
Estadio II: tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a órganos o
estructuras pelvianas o carcinoma primario peritoneal
• IIA: Extensión al útero o a las trompas de falopio
• IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos
Estadificación
-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5
III A: Ganglios retroperitoneales y/o implantes microscopicos extrapelvicos
IIIA1: Solo ganglios positivos
(i) Metastasis < a 10 mm
(ii) Metastasis > a 10 mm
IIIA2: Compromiso microscópico fuera de la pelvis +/- ganglios
• IIIB: Tumor con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) < de 2 centímetros de tamaño
y/o los ganglios están afectados. Incluye extension a cápsula hepatica o esplénica
• IIIC: Tumor con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) > de 2 centímetros de tamaño
y/o los ganglios están afectados. Incluye extension a cápsula hepatica o esplénica.
Estadío: III Tumor con implantes fuera de la pelvis o en los ganglios linfáticos
Estadificación
-Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5
IV A: Derrame pleural con citologia positiva
IV B: Metastasis parenquimatosa hepatica y/o esplenica,
metastasis a organos extraabdominales (incluyendo ganglios
inguinales y otros ganglios extrapelvianos)
Estadío IV
GOG-0182 ICON 54.312 pacientes en estadio III-IV
El estudio prospectivo más grande de cáncer de ovario
Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:1419–25.
CITORREDUCCIÓN
Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:1419–25.
CITORREDUCCIÓN
ICON 5. Algunos pacientes pueden alcanzar tasas medias de supervivencia de hasta 70
meses, dependiendo del grado de la enfermedad residual después de la cirugía
Microsc. 68 m
<1 cm. 40 m
>1 cm. 33 m
Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:1419–25.
CITORREDUCCIÓN
Winter, 2008: 1895 pt . Stage III GOG# 111,114,132,152,158,172
Winter III WE, J Clin Oncol 2007;25:3621–7.
CITORREDUCCIÓN
Winter III WE, J Clin Oncol 2007;25:3621–7.
Microscopic. 72 m
2008: 1895 pt . Estadio III GOG# 111,114,132,152,158,172
<1 cm. 42 m
>1cm. 35 m
CITORREDUCCIÓN
Du Bois, 2010: 1779 pt . Stage IIIC
AGO-OVAR # 1,3 and 5
du Bois A, Cancer 2009;115:1234–44.
CITORREDUCCIÓN
du Bois A, Cancer 2009;115:1234–44.
IIIC Microscopic. 81 m
Du Bois, 2010: 1779 pt . Estadio IIICAGO-OVAR # 1,3 and 5
Any residual. 34 m
CITORREDUCCIÓN
285 patientsMSKCC. NY
Chi DS, Gynecol Oncol 2006;103:559–64.
CITORREDUCCIÓN
Chi DS, Gynecol Oncol 2006;103:559–64.
Microsc. 78 m
<1 cm. 50 m
>1 cm. 36 m
MSKCC. NY 285pacientes
CITORREDUCCIÓN
Bristow RE.Gynecologic Oncology.125(2012);483-492
Agrupando análisis de grupos colaborativos e institucionales
13949
3953 citorreducción completa 77,8 meses
4780 citorreducción optima 39 meses
3518 citorreducción subóptima 31,1 meses
Los opositores de la cirugía agresiva abogan, que a
pesar de la importancia del residuo tumoral como factor
pronóstico, es la biología del tumoral la que determina la
resecabilidad y no la agresividad quirúrgica.
• Crawford SC, Vasey PA, Paul J, Hay A, Davis JA, Kaye SB. Does aggressive surgery only benefit patients with less advanced ovarian cancer? Results from an international comparison within the SCOTROC-1 Trial. J Clin Oncol 2005;23:8802-11.
• Horowitz NS, Miller A, Rungruang B, Richard SD, Rodriguez N, Bookman MA, et al. Does aggressive surgery improve outcomes? Interaction between preoperative disease burden and complexsurgery in patients with advanced-stage ovarian cancer: an analysis of GOG 182. J Clin Oncol 2015;33:937-43.
SCOTROC-1 Trial
GOG 182
CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra
Crawford SC. J Clin Oncol 2005;23:8802-11.
SCOTROC-1 Trial
889 pacientes Ic-IV
Score pronóstico prequirúrgico
CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra
Conclusión: el beneficio asociado con cirugía optima se limita a pacientes con enfermedad menos agresiva y la biología tumoral es la mayor determinante de Supervivencia
CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra
Horowitz NS. . J Clin Oncol 2015;33:937-43.
GOG 182
2655 pacientes III-IV
Score enfermedad preoperatoria – Score complejidad quirúrgica – Resido tumoral
Score de enfermedad preoperatoria
Score complejidad quirúrgica
Bajo - Moderado - Alto
Concluyendo que a pesar de lograr la citorreducción
completa la carga tumoral inicial es un factor
determinante en la supervivencia y que la cirugía por si
misma no tiene impacto
Suk-Joon Chang, Robert E. Bristow, Dennis S. Chi, William A. Cliby. J Gynecol Oncol 2015.Vol. 26, No. 4:336-342
Ambos trabajos son re-análisis retrospectivos
Crawford Ic-III A/B – Horowitz III A/B
Score de agresividad quirúrgica no es objetivo(Crowford citorreducción optima <2cm – Horowitz SC)
La calidad de atención quirúrgica parece ser insatisfactoria
Ambos estudios no consideran la disparidad entre cirujano
y la institución
CITORREDUCCIÓN – Evidencia en contra
¿Cuándo consideramos que
podemos llegar a la resección
optima?”
DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA
Es siempre alcanzable la cirugía primaria?
DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA
-Presentación en estadios avanzados
-Complejidad de la citorreducción.
-Predecir la citorreducción completa.
-Equipo Multidisciplinario Activo.
-Instalaciones hospitalarias.
-Paciente con bajo PS
-Co-morbilidad del paciente.
DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA
-Presentación en estadios avanzados
-Complejidad de la citorreducción.
-Predecir la citorreducción completa.
-Equipo Multidisciplinario Activo.
-Instalaciones hospitalarias.
-Paciente con bajo PS
-Co-morbilidad del paciente.
PARA QUE?
Evitar laparotomía innecesaria
Evitar la morbilidad quirúrgica
Discutir enfoque multidisciplinario
MÉTODOS PARA PREDECIR?
Clínica (imágenes y/o ca 125)
Cirugía (laparoscopia +/- Score)
Molecular (sobreexpresión ADH1B y FABP4)
CA 125
CA 125
Predecir la enfermedad intraabdominal extensa.
No hay correlación con el enfoque quirúrgico.
No tiene punto de corte confiable
Hasta un 10% de los casos en estadios avanzados
no puede elevar CA-125.
TOMOGRAFIA COMPUTADA
TOMOGRAFIA COMPUTADA
-Muestra enfermedad macroscópica
-Determina enfermedad irresecable. Si y No.
-Algunos resultados no son reproducibles.
-La agresividad y la experiencia del cirujano no se consideran.
-Enf pequeña no es detectada.
LAPAROSCOPÍA
LAPAROSCOPÍA
Permite al cirujano predecir la citorreducción basada en su propia
agresividad y experiencia.
Recuperación rápida, porque evita la laparotomía innecesaria.
Biopsia del tumor antes de comenzar el tratamiento neoadyuvante.
El Cirujano no puede compartir sus resultados.
SCORE LAPAROSCOPÍA
Permite comparar los resultados.
Debe hacer al cirujano más agresivo.
Diferentes Score1. Estadío FIGO
2. PCI (peritoneal cáncer index)
3. Fagotti
4. Eisenkop
5. Aletti
PCI (PERITONEAL CÁNCER INDEX)
Sugarbaker et al. Ann Surg. 1995;221:124-32.
<10
PCI (PERITONEAL CÁNCER INDEX)
Permite comparar los resultados.
Buena predicción de resección completa (puntuación <10).
Determina las complicaciones postoperatorias.
Distribución exacta de la carcinomatosis.
Correlaciona con el pronóstico.
Necesita acceso a todas las áreas del abdomen.
Chéreau et al. AJOG. 2010;202:178.e1-10.
SCORE DE FAGOTTI
< 8
Resecable
> 8
irresecable
Fagotti et al, Gynecol Oncol 131 (2013): 341-6
SCORE DE FAGOTTI
Score > 8 identifica pacientes sometidos a cirugía subóptima con
un Especificidad del 100%.
Score ≤8 alcanzan el 70% de la cirugía óptima.
Fácil acceso para puntuación.
Fácil de aprender.
No considere la afectación de ganglios linfáticos.
Reproducible pero no totalmente comparable.
Fagotti et al, Gynecol Oncol 131 (2013): 341-6
SCORE DE FAGOTTI MODIFICADO
Criterios de irresecabilidad: Retracción mesentérica Carcinomatosis miliar en serosa de intestino delgado Petrillo et al, Gynecol Oncol 139 (2015): 5-9
SCORE DE FAGOTTI MODIFICADO
Petrillo et al, Gynecol Oncol 139 (2015): 5-9
• 45929 pacientes
• Estadio IIIC-IV
• Volumen >21 casos/año fue
predictor de mejora en la
supervivencia global
• 96802
• Estadio I-IV
• 65% de los centros de
EEUU tratan menos de 8
casos /año
Ginecólogos OncólogosGinecólogos
Generales
CONCLUSIONES
La resección completa es el objetivo principal en cáncer de ovario.
La citorreducción óptima primaria basada en la evaluación clínica
es posible en 20 - 98%.
La citorreducción debe hacerse por laparotomía.
Una mejor predicción reduce la laparotomía innecesaria.
El cáncer de ovario debe ser tratado por un ginecólogo oncólogo.
La laparoscopia previa o al mismo tiempo de la citorreducción es
un método potencialmente fiable.
CONCLUSIONES
8% 85%