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GarciaGarciaV,Corral1,BasconesMartinezAPlasmaRicoen Plaquetasy su utilizacinen implantologiadental
PlasmaRicoenPlaquetasy suutilizacinenimplantologadental
GARCA GARCA v *CORRAL 1**BASCONES MARTNEZ A ***
RESUMEN
Garca Garca V, Corral 1,Bascones Martnez A. PlasmaRicoenPlaquetasy su utilizacinen implantologiadental.Av PerodonImplanto!.2004;16,2:81-92.
SepresentaunarevisinsobrelautilizacindelPlasmaRicoenPlaquetasenelmbitodelaimplantologa.El trabajocomienzacon la definicinde variosconceptosbsicossobreRegeneracinTisularGuiada.Acontinuacinseexplicanlosfactoresdecrecimientoysupar-ticipacinenlosconcentradosdeplaquetas.SehacehincapienlosestudiosrealizadosconPRPeimplantesy sedescribelaaparicindeunosposiblesefectosnegativosconelempleodeestatcnica.Porltimoseexponenlasconclusionesdeltrabajo.
PALABRAS CLAVE
PlasmaRicoenPlaquetas,PRP,factoresdecrecimiento,regeneracinsea.
Aceptadopara publicacin: Junio2003
INTRODUCCIN
Enladcadadelos'SOelcirujano,alahoradeinser-tarlosimplantesdentales,tenacomoprincipalpreo-cupacinque la cantidadde huesoresidualfueracuantitativay cualitativamentesuficienteparapodermantenerlosa lo largodel tiempo.Hoyda,graciasala aparicinde las tcnicasde RegeneracinseaGuiada,y dentrode estasla utilizacindel PlasmaRico en Plaquetas(PRP), se van a poder colocarimplantesenlocalizacionesdondeaosanteshubierasidoimpensable.Cadavezsonmslosclnicosquesedecantanpor la utilizacinde los concentradosdeplaquetas,siendoesteaugeensudemandadebidoala aparicindetcnicassimplificadasquepermitenunaaplicacinanivelambulatorio.
No obstante,comienzana publicarseartculosmos-trandounosposiblesefectosnegativosderivadosdelautilizacindelPRP.Demomento,sonhiptesisquedebenconfirmarseconmsestudiosclnicos.
CONCEPTOS GENERALES
Anteunaagresinquesuponeunaprdidadetejido,el organismorespondeconunprocesoderestaura-cindeltejidoafectado.Dichoprocesoseiniciaconlaaparicinde uncogulosanguneo,quevadiferen-cindoseenuntejidofibroso,elculrellenaeldefec-to.Estetejidodaadonoconservani suarquitecturanisufuncinoriginal,y suspropiedadesy caracters-ticasno se correspondencon lasquepreviamenteexistan;enestecasosehaproducidounareparacindeltejido(1).
En algunoscasosel procesode restauracintiendehacialacreacindeuntejidosimilaraloriginaly nohaydiferenciacinalgunaconel tejidocircundante:en estecasose hablade regeneracindel tejido(Robin)(1).(Figura1).
Clsicamentese admiteque en presenciade undefectoseorecienteseoriginauncrecimientopara-
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Odontlogo.Alumnodel Doctoradode la UniversidadComplutensede Madrid.Odontlogomdicoestomatlogo.Prcticaprivada.Catedrticoen MedicinaBucaly Periodoncia.UniversidaComplutensede Madrid.
AVANCES EN PERIODONCIA/81
AVANCESVolumen16- W 2 - Agosto2004
AGRESiN
tPRDIDA DE SUSTANCIA
tRESTAURACiN DEL TEJIDO AFECTADO
oblastosy osteoclastos),formandolasunidadesderecambioseo(4).
Enlaremodelacinseainfluyeunaseriedefactoreshumoralesqueactuarnanivelsistmicocomolahor-monaparatiroidea(PTH),segregadapor la glndulaparatiroides,yquecontrolalosnivelesdecalcioy fs-foroenlasangre;lavitaminaDy lacalcitonina(4).
REGENERACiN
(Tejido similar al original)
REPARACiN
(Distintaarquitecturayfuncin)
Entrelos factoresqueinfluyenen el remodeladoanivellocalestn:los FC,lasBMP,lascitoquinas,lascininasy lasprostaglandinas4.
Fig 1:Proceso derestauran del tejido afectado.
leloycompetitivoentreeltejidoseoremanentey lostejidosblandosadyacentesparaocuparlo.El resulta-doen lamayorade loscasoses la aparicindeundefectopermanentecubiertoportejidogingival(2).
LastcnicasdeRegeneracinTisularGuiada(RTG)sefundamentanenbasealprincipiodeexclusincelu-lar,enelquesedemostrabacmolasclulasdecadalnea podan proliferar de formaindependiente(Gottlow).Sumetaprincipalesobtenerlaregenera-cindelostejidos,evitandolareparacindelosmis-mos(1,3).
Existentresmecanismosrelacionadosconlaregene-racindeltejidoseo:
l. Osteognesis:es la creacinde huesonuevoacargode lasclulascompetentes,en estecasolososteoblastos,cuyafuentesonlosinjertosseosaut-logos(1).
2.Osteoconduccin:eslacapacidaddeservirdeguaparael crecimientoseoy permitirel depsitodehuesonuevo,aislandoeldefectoeimpidiendoelcre-cimientode tejidoconjuntivohaciael interiordelmismo(1,2).
3.Osteoinduccin:consisteenlaproduccindesea-lesreguladorasdelmetabolismoseo.Dentrodeestavertienteenglobamosa lasprotenasmorfogenticasseas(BMP),queactandirectamentesobrelasclulasprecursoraspromoviendolaformacindehuesonuevoencantidadesilimitadas;yalosfactoresdecrecimien-to (FC),quemodificanlaproporcindehuesopree-xistente,aumentanlasmitosisy lasecrecindeprote-nasdelasclulaspresentes,confiriendoalasclulasseasunalimitadacapacidadderegeneracin(1,4).
El huesoesuntejidovivoquepresentauncontinuorecambiocelularmediadoporlasclulasseas(oste-
821AVANCES EN PERIODONCIA
FACTORES DE CRECIMIENTO
Losfactoresdecrecimientosonunafamiliadesealespeptdicasmolecularescapacesdemodificarlasres-puestasbiolgicascelulares,estandosobretodoinvo-lucradas en el controldel crecimientoy diferen-ciacincelular.Sonmediadoresbiolgicosqueregu-lanlamigracin,proliferacin,diferenciacinymeta-bolismocelular(6,4).
Encuantoasuclasificacin,losFC sepuedenclasifi-carsegnseasuespecialidad:ampliao reducida.LosdeespecialidadampliacomoelPDGFyelEGFactansobremuchasclasesdeclulas,entreellastenemos:fibroblastos,fibrasmusculareslisas,clulasneuroglia-lesy elltimo,adems,sobreclulasepitelialesy noepiteliales.
ComoejemplodeFC deespecificidadreducidatene-mosa la eritropoyetinaquesloinducelaprolifera-cindelosprecursoresdeloshemates(6).
Losfactoresdecrecimientoactandemaneralocal.Laestimulacincelularserealizabienporunsistemaautocrino,esdecir,lasclulasproduceny respondenalmediadorbiolgico,oporunsistemaparacrinoenelquelaclulaqueproduceelfactorseencuentraenlasproximidadesdelasclulasalasqueafecta(6,4).
Engeneral,losfactoresdecrecimientosonsintetiza-dosenformadeprecursores,siendonecesarioparalaliberacindel factoren forma"activa"un procesoespecficodeproteolisis(6,4).
Sumecanismodeaccinsiemprecomienzaalunirseareceptoresespecficosdemembrana(6).ParacadaclasedeFC existeunreceptoro conjuntoderecep-toresespecficos.LasclulasrespondenaunFC slosi disponende la protenareceptoraapropiada(6).Losfactoressonelestmulonecesarioparainiciarunacadenadeeventoscelularesquetienencomoresulta-dolasfuncionesanteriormentemencionadas.El pro-
Carda Carda V,Corral1,EasconesMartnezAPlasmaRicoen Plaquetasy su utilizacinen implantologladental
cesoestmediadoporunsistemadesegundosmen-sajerosenelqueintervieneunaprotenatirosnquina-sa.Debidoaestemecanismo,laaccindelosfacto-resenel lugarde la lesincontinaaunquehayandesaparecidolosmismosdelmedio,yaquehanacti-vadoel sistemadesegundosmensajeros(5,4).
Entrelos tiposcelularesproductoresde los factoresde crecimientoestnlos fibroblastos,osteoblastos,clulasendotelialesy leucocitos,especialmente,monocitosy macrfagos.Ademsexistenlugaresdealmacenamiento,comosonlasplaquetas(enlosgr-nulosa)yelhueso(adheridosalamatrizsea)(5,4).
Losmecanismosreparativosy laliberacindelosfac-toresdecrecimientoseosonactivadosantecualquiernoxaquealterelamorfologaestructuralo celulardeltejidoseo.Se incluyencomodesencadenantesdeactivacindelosfactores:eltraumatismo,accidentaloquirrgico,deltejidoseocomolaprdidadentalo lacolocacindeimplantes,la interrupcintemporaldelaportevascularasociadoaladesvitalizacinynecrosisdel tejidoseo,e inclusolasalteracioneshumoralesconrepercusionesenelmetabolismodelcalcio(8).
PLASMA RICO EN PLAQUETAS
El estudiodelosfactoresdecrecimientojuntoconeldescubrimientodesuliberacinporpartedelaspla-quetashaconducidoaldesarrollodeunconcentradodeplaquetasautlogo,idealparamejorarelprocesodecicatrizacindelostejidosblandosy laregenera-cinsea(9,10).
El PRP(PlasmaRicoenPlaquetas)sedefinecomoelcontenidoen plaquetasen formade sobrenadantetraslacentrifugacindesangreanticoagulada(10).
LasplaquetasdesempeanunpapelmuyimportantedentrodelPRP,yaqueconstituyenlaprincipalfuentedeactividadmitgenaenelplasmasanguneo(11)yvana funcionarcomovehculoportadorde factoresdecrecimientoy deotrasprotenasquedesempeanunpapelimportanteenlabiologasea,comosonlafibronectinay otrasprotenasadhesivas(7).
LosprincipalesFC contenidosenel PlasmaRicoenPlaquetassonlossiguientes:
>Factorde Crecimiento Derivadode las Plaquetas(PDGF)
Fig 2:a:GF actadeformaautocrina,esdecir,interaccionaconlosautorreceptoresdelamismaclulaquelosintetiza.b:GFactacomofactordecrecimientoparacrino,estoes,ejercesuaccinenotraclu-la adyacenteo distante(7)
de losgrnulosalfa,perotambinesproducidoporotrostiposcelularescomosonlosmacrfagos,clulasendoteliales,monocitos,fibroblastos,hallndosetam-binenlamatrizsea(5,12).
Segnlascadenasqueformenlaestructuradelfactordecrecimiento,nosencontramoscontresformas(5,1):PDGF-AA,PDGF-BBYPDGF-AB.
Entresusaccionesbiolgicaspodemosdestacar:
Participacinenlaglucognesis(5).
Regulacindelcrecimientoy diferenciacincelularenelsistemanerviosocentraldurantesudesarroll05.
Favorecelacicatrizacin.Sufuncinenlareparacintisularsebasaeninducirlamitognesis(aumentarelnmerodeclulasparalacicatrizacin),estimularlaangiognesisdelamitosisdeclulasendoteliales(locualsetraduceenla formacindeyemascapilares),produccindeprotenasdelamatrizextracelularyenla quimiotaxisde fibroblastos,monocitos,clulasmuscularesymacrfagos.Tambinestimulalafagoci-tosisenlosneutrfilosy monocitos(5,14,13,9,15).
Estimulalaproduccindefibronectina,unamolcu-la deadhesincelularutilizadadurantela prolifera-ciny migracincelularen la cicatrizacin;y cidohialurnico(9).
Sehainvolucradoeneldesarrollodeagrandamien-tosgingivalestrasla tomade fenitona.La fenitonaaumentabalaproduccindePDGFpor losmacrfa-gosylaexcesivaproduccindeestefactorenlaencaprovocabasuhipertrofia(5).
Puedeestimularlassomatomedinas(5).Sele denomindeestaformapor encontrarseporvezprimeraenlasplaquetas,dondesealmacenadentro Aumentalaregeneracinperiodontal(5).
AVANCES EN PERIODONCIAl83
AVANCESVolumen16- N 2 - Agosto2004
FactordeCrecimientoTransformador(TGF)Laprimeravezqueseidentificsetratabadeunfac-torquepromovalatransformacindelosfibroblastosencultivocelular,laaccindelTGFsobreestasclu-lasalterabasufenotipoy lastransformabaenclulastumorales.Resultserunamezclade dosprotenasTGFayTGF~(7).
TGF-a y EGF poseenmuchasaccionesbiolgicascomunes.Entreellas:
Aumentanla proliferaciny la migracinde lasclulasepiteliales.Liberanionescalciodelhueso.El TGF-aesde3a10vecesmspotentequeelEGE
Inhibelaactividaddelososteoblastos.De10a 100vecesmspotentequeelTGF-a.
Tieneefectoangiognico. Intervieneenel desarrollotumoralpordosmeca-
nismos:oEstimulandolaproliferacincelularporunmeca-
nismoautocrino.o Induciendola angiognesistumoralusandoun
mecanismoparacrino(5).
LasaccionesbiolgicasdelTGF-bquedanresumidasenlafigura3.
FactordeCrecimientoEpidrmico(EGF)EGFessintetizadocomounprecursorde1217amino-cidos(cuyopesomoleculares 133.000)queincluye8secuenciasdeaminocidoshomlogasalfactordecrecimiento.Losfibroblastosdelligamentoperiodon-tal,lospreosteoblastosy precondrocitosexpresanunaltonmerodereceptoresparaelEGF(5).
Entresusaccionesbiolgicaspodemosdestacar:
Efectosmitognicosyquimiotcticosenfibroblastosy clulasepiteliales(5).Tambininducelamigracincelular(15),y sehademostradoquetieneunefectodosis-dependiente(1).
Inducela formacinrpidadel diente.Thesleffen1987demostrlapresenciadereceptoresdeEGFenlostejidosapicalesdedientesenerupcin.
Estimulalaformacindeltejidodegranulacin.
Inhibelaliberacindecidoporlamucosagstrica(5).
AunqueelEGFnoaumentala sntesisdeRNAmen-sajeroparaprotenasdela matrizextracelularcomoel colgeno,los trabajosrecientesapuntana quelohacepor un mecanismoindirecto,atrayendofibro-blastosporquimiotaxis,estosasuvezsintetizancol-genoproducindoseun aumentodel colgenototal(7).
Inhibicin de lasntesis de esteroides
Control de la accin yadrenales.
biosntesis de lahormona folculoestimulante.Transformacin fenotpica detibroblastos
I I "I nmunosuoreslon.Regulacin de
TGF-BControl de lasla
interacciones de la matriz
embriognesis y
extracelular.
la diferenciacin
Inhibicin de la proliferacin
Estimulacin de la
de clulas mesenquimales,proliferacinde clulas
epiteliales , endoteliales ymesenquimales, endoteliales
transformadas.V transformadas.
Fig. 3:PrincipalesaccionesbiolgicasdelTGF-f3(5).
84/AVANCES EN PERIODONCIA
Factor de Crecimiento Fibroblstico (FGF)Sonunafamiliadepolipptidoscuyamisinesladecontrolarlaproliferacin,diferenciaciny otrasfun-cionescelularesen aquellasclulasderivadasdelmesodermoyneuroectodermo.Existendostipos:FGFcidoyFGFbsico(5).
Entresusaccionesbiolgicasestnlassiguientes:
Estimulacindelaangiognesisporunmecanismodirecto,alestimularlamitosisymigracindelasclu-lasendoteliales(4).
Estimulaciny coordinacinde la mitognesisdemltiplestipos celularescomoclulasde origenmesenquimatoso,comolosfibroblastos,lososteoblas-tos,condorcitos,clulasmusculareslisasymioblastosesquelticosduranteel crecimientoanimal,manteni-mientoy reparacintisular(4).
Factor de Crecimiento semejante a la insulina(IGF)
Esunafamiliadeprotenassricasconunaestructuraencadenasimplequeposeenunasemejanzadel50%conlainsulina.Existendostipos:IGF-I e IGF-I1(5).Sehademostradoqueel activoa nivelde crecimientoseoes el IGF-I (1).En el huesose sintetizanaltosnivelesde IGF-Iy essecretadopor lososteoblastos,IGF-Iregulaportantolaformacindehuesodeformaautocrinay tambinaumentael nmerode clulasmultinucleadasosteoclsticas(7).
Entresusaccionesbiolgicaspodemosdestacarlassiguientes:
Sucapacidaddeestimularlasntesisdematrizseapor(5):
- Unefectodirectoenlafuncindiferenciadoradelososteoblastos.
- Unaumentoenlareplicacindelasclulasoste-oprogenitoras.
Es capazde estimularla actividadmitognicayactacomofactorquimiotcticode las clulasdelligamentoperiodontal(5).
Esunagentequimiotcticopotenteparalasclulasvascularesendoteliales,originandoun aumentodeneovascularizacindelaherida(15).
IGF-Iestimulalasntesisdeglucgenoenelhgado(5).
EscapazdeactuardeformasinrgicaconelPDGFaumentandolaregeneracinperiodontal(16).
GarcaGarcaV,Corral1,BasconesMartnezAPlasmaRicoen Plaquetasysuutilizacinenimplantologiadental
FactordeCrecimientoVascularEndotelial (VGF)Seaisloriginalmenteapartirdecultivoscelularesdehipfisis.Setratadeunaprotenahomodimricacuyasecuenciadeaminocidostieneunasimilituddel24%conPDGF-~,peroseuneadiferentesreceptoresqueelPDGFeinducedistintosefectosbiolgicos(7).
Es unmitgenopotentey selectivoparalasclulasendoteliales.Aunqueno se conocecon detallesupapelenlaregeneracin,suimportanciaquedamani-fiestaporsuaccinangiognicainvivo(15,1,7).
EnunestudiorealizadoporRobertoCorneliniycols.,sedemuetraqueelVEGFesunfactorimplicadotantoenelmantenimientodelafisiologaperiodontalcomoenlaprogresindeperiimplantitis,aunquetodavaserequierenmsestudiosparaaclararsupapelenestosprocesos(17).
Factor de crecimiento Derivado del Cemento(CGF)
En1993,NarayananyYonemuraaislaronunanuevaespe-ciedefactordecrecimientoenelcementoquenosease-mejaensuscaractersticasaningunodelosconocidos.
Esmitgenoparalosfibroblastosgingivalesdelliga-mentoperiodontalydrmico.Suaccincomomitge-noestpotenciadaporelEGF.Noseconocetodaviacomoseliberani elprobablepotencialdelcementopararegularelmetabolismoyrecambiodelostejidosdealrededor(5).
Merawy cols.realizaronunexperimentoparaexami-narlosefectosdelCGFenlareparacindedefectosseosperiimplantariosresultandoel usodeestefac-toren un aumentode huesoen la interfasehueso-implantey enlacantidaddehuesoperifrico(8).
FactorPlaquetario 4 (FP-4)Se tratade un factorde crecimientoquimiotcticoparalos neutrfilosqueestambinliberadode losgrnulos-aplaquetarios.As pues,pareceserel res-ponsabledelaafluenciadeneutrfilosenelprocesodecicatrizacin(18).
Se hanrealizadoexperimentosparadescubrirlosefectosbeneficiososdecombinarvariosfactoresdecrecimiento:
oEl usocombinadode factoresde crecimientohamostradounosefectossinrgicosparalamejoraenlacicatrizacin.Estosehavistoal combinarPDGFconIGF,PDGFconTGF-a(8,19).
AVANCES EN PERIODONCIA/85
AVANCESVolumen16- N" 2 - Agosto2004
oAl utilizarconjuntamentein vitroBMP-2,TGF-B,FGFbY PDGFsehaobtenidounamejoraenlares-puestamitgenadelosfibroblastosdrmicosy delososteoclastos(8).
oMustoeetal.Comprobaronqueal combinarPDGFconTGF-Bseproducaunaumentosignificativodeltejidodegranulacin(9).
oLosfactoresquetienenunefectobeneficiosoenlaregeneracinperiodontaltantoaisladoscornoencombinacinson:PDGF,IGF,FGF Y TGF-B(13).Lynchy cols.comprobaronunaumentoenla rege-neracinperiodontalal utilizaren combinacinPDGFy IGF-I(20,5,21).
OsteocytesOsteobldstsStem
pH=4-65~IO
(PPGF)
(TGF-b)
Forin
oAl utilizarconjuntamenteIGF-IyPDGF-Bencultivosderatasepuedeapreciarunaumentoenladeposi-cindematrizseamsquesiseutilizaracadafac-torporseparado(22).
ConelPRPsepretendeactuarenlaprimeraetapadela reparaciny sustituirel cogulodesangrequeseformara,rellenandoensulugarelalvoloconunco-gulodePRP.As,almismotiempoquesellamoselalv-olo evitandosu contaminacinproporcionamosunagranconcentracindefactoresdecrecimientoyotrasprotenasadhesivasqueacelerany optimizanlaspri-merasetapasdelprocesoregenerativodelhueso(3).
MECANISMO DE ACCIN DEL PRP
ParaverlaaccindelPRPvamosaexponerunmode-lo de regeneracinseasimplificadoutilizandouninjertoparticuladode huesoesponjosoy medularjuntoconPRP:
l. Lostejidosdelazonacondficitseoseencuentranenunambientehipxicoycidoconteniendoplaque-tas,leucocitos,hematesy fibrinaenuncomplejoco-guloadyacentealososteocitos,osteoblastosyclulasmadrequehansidotransferidas19.Uncogulohem-ticonaturalcontiene95%dehemates,5%deplaque-tasy menosde 1% de leucocitosen unamalladenumerososfilamentosde fibrina.Uncoguloricoenplaquetascontiene4%declulasrojas,95%depla-quetasy 1%deleucocitos (4).
A nivelexteriordelperiostiodondeel cirujanoreali-zlasutura,lostejidossonfisiolgicamentenormales,esdecirconunosnivelesdeoxgenoy unPhfisiol-gicos.Contienenunapoblacindeclulasestructura-les,clulasmadrerelacionadasconlacicatrizacinycapilaresseccionadosconcogulosy clulasendote-lialesexpuestas(13)(Fig.4).
S6/AVANCES EN PERIODONCIA
Fig. 4: Clulasbsicas,bioqumicay factoresde crecimientoasocia-dosdentroy fueradel espacioocupadopor el injerto (13). ImagentomadadelartculodeMarxy colaboradores.
2. Lasplaquetasson fragmentosanuclearesde losmegacariocitos,conunaformadiscoidey cuyacanti-dadnormalen sangrese ha consideradohabitual-mentede l50.000-400.000/Al.Igualque cuandoseproduceunaherida,a la membranaplaquetariaseuneel factorplasmticodeVonWillebrand(atravsdelaglicoprotenalb) quehacequeseunanalcol-genoexpuestodelaparedvascular(adhesin),y deestamaneraseunanentres (agregacin).Laactiva-cindelasplaquetas(degranulacin)serealizaporlaadhesinde lasmismasal colgenoy otroscompo-nentesdelsubendotelio,o porlapresenciadetrom-bina(23).
El iniciode la regeneracinseacomienzacon laliberacinenel injertodePDGFyTGF-Bapartirdeladegranulacinplaquetaria.El PDGFestimulalamito-gnesisdelasclulasmadremedularesy delososte-oblastostransferidosen el injertoaumentandosunmero.Tambincomienzalaangiognesisaniveldeloscapilaresmediantela induccindemitosisenlasclulasendoteliales(13).
ElTGF-Binicialmenteactivaalosfibroblastosypreos-teoblastosinduciendosu mitosisparaaumentarelnmerode los mismos,ascornoparapromoversudiferenciacinhaciaosteoblastosfuncionalesmadu-ros.La secrecincontinuadadeTGF-Binducea lososteoblastosparaquedepositenmatrizseay a losfibroblastospara depositarmatrizcolgenaquesustenteel crecimientocapilarl3.(Fig.5)
Lavidamediadelasplaquetasenlazonadecicatri-zaciny elperiododeinfluenciadirectadesusfacto-resdecrecimientoesmenora5das.Lacontinuacinde la cicatrizaciny regeneracinseatienelugarpordosmecanismos:
/ Macl"ophages~/' (M!>AF)
(foIPGF)
(OAF)( bF6F)(PPGF)
Fig. 5:Al tercerdacomienzael crecimientodeloscapilaressangu-neosenrespuestaa la accindelPDGFy TGF-{3.Losmacrfagosseconviertenenlasprincipalesclulasproductorasde macrfagos,yaque las plaquetasen esteperodo de tiempohan completadoladegranulacin(13).ImagentomadadelartculodeMarxy colabora-dores.
./ LaformacindeTGF-~porpartedelososteoblas-tosrecinformados.
./ Laquimiotaxisy activacindelosmacrfagosquesustituyenalasplaquetascomoprincipalfuentedefactoresdecrecimientohaciaeltercerda(13).
TCNICAS PARA LA OBTENCIN DEL PRP
En respuestaa la necesidadde mejorarlosagenteshemostticosy losadhesivosquirrgicossedesarro-llenlosaos80lacoladefibrinaoadhesivodefibri-nasiendocomercializadaconelnombredeTisucol.EnEEUUseprohibisuutilizacinporriesgospoten-cialesdeinfeccinportransmisinvrica,hepatitisCy SIDAentreotros(7).
GarcaGarcaV,Corral 1,BasconesMartnezAPlasmaRicoen Plaquetasysu utilizacinenimplantologadental
Tayapongsakycols.obtuvieronunadhesivodefibrinaautlogaconpropiedadeshemostticasquereducaeltiempoderemodelacinalamitadcuandoseutilizabaeninjertosdehuesomedulary esponjoso(24).
Despussedesarrollalatcnicadeobtencindelgeldeplaquetasquesediferenciadeladhesivodefibri-naenqueenel geldeplaquetasestabanpresentestodaslasprotenasplaquetariasy laconcentracindefibringenoesmsreducida(7).
El xitodel gel de fibrinaen cirugaha llevadoaldesarrollodeunatcnicaconlamismafilosofa,peroenotraescaladevolmenesdesangrequepuedeserempleadarutinariamenteenlasconsultasdentalesyes denominadapor Anitua como AgregadodePlaquetas(P.R.G.F)(7).
Esencialmente,la sangrecompletaesanticoaguladaconcitratoy entoncessecentrifugaensustrescom-ponentesbsicosporgradientededensidades(4).
Existentcnicasdeunoo doscentrifugados.LoskitsPCCSy CurasanPRPsonsistemasdedoscentrifuga-ciones(23),loscualestrabajancomopuedeapreciar-seenlafigura6(25,26).
El PRPsepuedeobtenerenel quirfanoo demodoambulatorioenelgabinetedental:
a)Sistemadequirfano:
Cuandose realizala intervencinen quirfano,conanestesiageneral,y cirugamayor,elseparadorcelu-larsaca400a500mIdesangreautlogacompleta,aunavelocidadde50mIpormin.Paraobtener40mIdePRPsernnecesarios400mIdesangrecompleta(18,4).El componentePPPesacelular,suponeunos200mIy retornaalpaciente.El componenteRBCfun-damentalmenteconcentradode hematessuponealrededorde180mIdevolumenytambinseretornaalpaciente(4).
PRPEritrocitos
SangreCompleta
[ pppConcentradode eritrocitos
PRP+30ccplasma
Fig. 6:Diferenciasentrelossistemasde unay doscentrifugaciones.
AVANCES EN PERIODONCIA/87
AVANCESVolumen16- N 2 - Agosto2004
b) Sistema de gabinete dental:
Los avancestecnolgicoshanpermitidoreducirlaextraccinsanguneanecesariaparaobtenerel pro-ductofinalde450mIa40-110mI,unacantidadmuchomsmanejable(4,25).Asseconsiguede6a 12mIdePRPdesechandola sangreno utilizada,ya que esinnecesariala re-infusiny estcontraindicadasureutilizacinenelgabinetedental(4).
ActualmentehayvariosaparatosparalaobtencindePRPen la clnicadental,sonla SmartPRP(HarvestTechnologies,Norwell,MA),e13iPlateletConcentrateCollectionSystem,ThePlasmaSeal(PlasmaSeal,SanFrancisco,CA), y el PlateletConcentrator(ImplInnovations,WestPalmBeach,FL) ,entreotros.Todospuedenprocesarcantidadespequeasde sangretotal,de45a 60mI,paraobtenerde5a 6mIdePRP,porciclo(4,18).
El SmartPRPy el 3i PlateletConcentrateCollectionSystemsonlosnicos,aceptadospor laFDAparalaproduccindePRP(8,18).
De manerasistemticael mtodode obtencindePRGFpropuestoporelDr.Anituaeselsiguiente(7):
l. Se realizala extraccinde sangreunosminutosantesdecomenzarlaciruga.Seutilizantubosest-rilesconcitratosdicoa13,8%comoanticoagulan-te7.elhechoderealizarlaextraccindesangredeformapreviay no utilizarsangreresultantede lacirugaesporquelaciruga,porsmisma,implicalaactivacindelacascadadelacoagulacin(28).
2.Se centrfugael plasmacon un equipodigitaldurante7 minutos,a unavelocidaddecentrifuga-cinde280G atemperaturaambiente.
3.El plasmaseseparaenfraccionesmediantepipe-teadomuymeticulosoparanocrearturbulenciasenlasfraccionesobtenidas.Siseremuevelaserierojasedebedesecharel tubocontaminadodebi-do a que se ha producidola hemolizacindelplasma.
Losprimeros0,5cc(fraccin1),esunplasmapobreenplaquetasyportantopobreenfactoresdecreci-miento.Lossiguientes0,5cc(fraccin2)correspon-derna un plasmacon un nmerode plaquetassimilaralquetienelasangreperifrica.Lafraccindeplasmaricoenplaquetassonlos0,5ccinmedia-tamenteencimadelaserieroja(fraccin3)(7).
4.Unavezquetenemosla fraccindePRP,parapro-vocarlaformacindelcoguloaadimos0,05ccdecloruroclcicoal10%porcadaccdePRPyentre5y 8minutossenosformarelcogulo(7).
88/AVANCES EN PERIODONCIA
Se ha demostradoquelas plaquetasmsreciente-mentesintetizadasy ,porlotanto,conunagranactivi-dad,songrandesy estnmezcladasconel primermilmetrode la fraccindeclulasrojas,por lo quealgunosautoresproponenel utilizartambinestapequeaparte(13).
Si cogemoslasdosprimerasfraccionesy lasaadi-mostambincloruroclcicoobtenemosfibrinaaut-logaquesepuedeutilizarcomomembranao tapnhemosttico,dadosualtopodercicatrizante(2).
UTILIZACIN DEL PRP ENIMPLANTOLOGA
Enlaliteraturapodemosencontrarexperimentosrea-lizadosconPRPen losquelos resultadosobtenidossonbeneficiosos:
Kimy cols.realizaronunexperimentoparaobservarlasdiferenciasencuantoalareparacindedefectosseosalrededordelosimplantesdetitanioconelusode huesoliofilizado(DBP)enun grupode perros,huesoliofilizado+PRPenunsegundogrupoyunter-cergrupocontrol.Losresultadosobtenidosfueronlaaparicindehuesonuevoalrededordelosimplantestantoenel primercomoenel segundogrupoy unmayorporcentajede contactohueso-implanteen elgrupotratadoconhuesoliofilizadoy PRPrespectoalosotrosdosgrupos(29).En otroexperimentocom-probaron el efecto del Cemento ParticuladoDentinarioParisencombinacinconosinPRPparaeltratamientode los defectosseosalrededorde losimplantes.En la histometrase apreciabaunmayorporcentajedecontactoseoenloscasosenlosqueseutilizCementoParticuladoDentinarioParisy PRP,encomparacinconel grupocontroly conlos queslofuerontratadosconel cemento(30).
Lynchycols,en1991,utilizaronPDGF-BB+IGF-Ienungel demetilcelulosaenperrosBeagley observaronquealos7das,elporcentajedehuesoquerellenabaelespacioperi-implantarioy elporcentajedesuper-ficiedelimplanteencontactoconnuevohuesoeransignificativosfrentea los controles.A los 21das,elporcentajede huesoquerellenabael espacioperi-implantarioseguasiendosignificativoperonoelpor-centajedesuperficiedelimplanteencontactoconelhueso(5).
Beckerycols,realizaronen1992unexperimentoconPDGF-BB+IGF-Ien ungel de metilcelulosaconunamembranadepolitetrafluoretilenoenperrosBeagle.Lasuperficiedelimplanteencontactoconhuesoeradeun41,09%enlosimplantestratadosconfactores
decrecimientoy membranay deun23,16%utilizan-dolamembranasola(5).
AnituauselPRPenlapreparacindeemplazamien-tosparafuturosimplantes.En 20pacientestratlosalvolosde extraccinconPRPo los dejsintratarparautilizarloscomocontroles.En los alvolos a losque aadiPRP observunamayoranchuraseabucolingual/palatina,unamayordensidadseayunacoberturatisularmsrpidaqueenloscontroles(27).
Kassolisy cols.Han publicadorecientementelosresultadosde 14injertossinusalesy 3 aumentosdelrebordemaxilarpreviosalacolocacindeimplantes,utilizandoPRP con aloinjertosde huesoliofilizado(LifeNet).Enloscorteshistolgicosobservaronnume-rosaszonasdeformacinosteoidey huesoalrededordelaspartculasdealoinjertodehuesoliofilizado,sinindiciosdeinfiltradocelularinflamatorio(27,9).
Whitmany cols.Tambinhanobtenidounaadecuadaconsolidacindelinjertoparticuladodehuesoespon-josoy medularal utilizarPRP ,yaquefacilitabalamanipulacinde lostejidosblandosdurantelaciru-ga,evitandoqueestoscausaranundesplazamientoinoportunodelinjerto.TambinhanutilizadoPRPparasubsanarperforacionesoralesquehansidoproduci-dasdurantela ciruga,as comoen elevacionesdesenoy paraaumentarlaanchuraalveolarantesdelacolocacindelosimplantes(25).
Martelliy cols.proponenla utilizacindel lserdeNd:YAGa bajapotenciaofreceunefectodedescon-taminaciny debioestimulacindelostejidosblan-dosy duros,siendosu accinsuperiora la de losagentesqumicosmsutilizados.Se aplicatrasellegradometiculosodelazonacontaminadaobtenin-doseunosresultadosmuybuenos(31).
Rodrguezetal llevarona caboelevacionessinusalescon la utilizacinde Bio-Ossy PlasmaRico enPlaquetasjuntoconlainsercindeimplantesdentales.Losresultadosobtenidosfueronmuypositivos(32).
ltimamentese han realizadoestudiosutilizandomini-cerdosdebidoa quealparecersonsimilaresaloshumanosencuantoalrecuentoplaquetario,a losparmetrosdecoagulaciny alaestructuracinsea:
'>Gaborycols.TratarondedeterminarlosefectosdelosFCliberadosdelPRPenrelacinalaumentodecontactoimplante-hueso.Ademstratandeinvesti-garIoen un huesode ClaseI, es decir formadoprincipalmentepor huesocortical,pueshastaelmomentonosehabanhechoestudiosenestetipodehuesoconunreconocidomsbajopotencialdecicatrizacin.Losresultadosobtenidosfueronposi-tivosconcluyendoqueel PRPpuedeaumentarla
GarcaGarcaV,Corral 1,EasconesMartinezAPlasmaRicoen Plaquetasysuutilizacinen implantologiadental
anchuradelhuesocorticalalrededordelimplante(33).
'>EnunestudiorealizadoporWernerycols.Seinves-tigala influenciadel PRPenla cicatrizacintem-prana,al seraplicadodurantela insercinde losimplantesdentales.SeobtienecomoresultadoqueelPRPpresentauefectodependientedeltiempoydellugardecolocacinenlacicatrizacinalrede-dordelimplante,pueselmayorcontactoimplante-huesoseobtuvodurantelasprimerassemanasyen la zonade directaaplicacindel concentradoplaquetario(34).
'>En unexperimentoencerdosllevadoa caboporAndreasy cols.Sepretendaevaluarmicroradio-grficamentela osteointegracinobtenidatraseltratamientodeloslechosimplanterioscondistintosmtodostpicos:PRP,Collosso condensacin.Elefectobeneficiosodel PRP tuvolugarsobretododurantelaprimerasemanadecicatrizacin(35).
Otrosestudiosmuestranunosresultadosmenosalen-tadores:
Stuarty cols.quisieroncomprobarlautilidaddelPRPjuntoconlosinjertoscompuestos,esdecir,aquellosformadosporunavariedaddealoinjertos,xenoinjer-tos,aloplastosy protenasmorfogenticasseas.Losresultadosdemejoraobtenidosnofueronniclnicaniestadsticamentesignificativos.Aunque,apartedecualquierefectoquepuedatenerelPRPsobrelacica-trizacinde lasheridas,la adicinde PRPactivadocon trombinapermitimejorarconsiderablementelas propiedadesde manipulacindel materialdeinjertoenpartculas(27).
Shanamany colsquisieronvalorarel potencialdelPRPjuntoconun aloinjertoseoparaaumentarlaregeneracinseaenlosdefectosdelacrestaalveo-larconprdidasverticalesy horizontalespreviasalacolocacindeimplantesdentales.LaadicindePRPnopareciaumentarlacalidady lacantidaddeneo-formacinsea,encomparacinconlaregistradaenlosestudiosdeROGsinPRP(14).
Wironeny cols.HancomprobadoqueelPRPnotieneefectososteoinductivoscuandoseaadeaunamatrizdehuesodesmineralizadointroducidaenbolsascre-adasenlosmsculosrectosabdominalesderatasat-micas(27).
Gaborycols.Realizanelevacionessinusalesrellenan-doconHidroxiapatitasolao encombinacinconPRPsimultneamentealainsercindelosimplantesden-tales. Se vio que el PRP en combinacinconHidroxiapatitano mostrabaresultadossuperioresfrentealautilizacinexclusivadeHidroxiapatita(36).
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AVANCESVolumen16- N" 2 - Agosto2004
Otrotipodematerialalognicoutilizadoparaelevacio-nessinusalesporWiltfangycols.eselTCP-bjuntoconPRP.Observanquelaregeneracinesmenosextensa,peroquelareabsorcinnoestaumentada(37).
DentrodelasventajasdelusodelPRPdestacan:
./ ElPRPeselcomplementoidealparalosinjertos,yaquesirveparacompactary retenerel materialdeinjerto,tantoautlogocomocualquierbiomaterial,aportandoestabilidady adhesin.Ademses unexcelenteosteoconductory osteoinductor.Setratadeunmaterialautlogoyporlotantoconnuloefec-toantignico.Nohayriesgodecontagiodeningntipodeenfermedady,porltimo,la fibrinaautlo-gaobtenidaconelPRPsepuedeutilizaramododemembranabiolgicapararetenerel injerto(38).
./ El PRPayudaa obtenerunefectohemostticoascomounaumentoenlavelocidaddecicatrizacin(9).Sehautilizadoparaprevenirel sangradotraslaextraccindentalenpacientestratadosconantico-agulantesoralessinempleardemodocoadyuvanteheparina(39).
./ ConelPRPalmismotiempoquesesellael alvoloevitandosucontaminacinseproporcionaunagranconcentracindefactoresdecrecimiento(3).
./ SepuedeutilizarPRPenpacientesnocandidatosarecibirdonacionesdesangrecomoniosmenoresde 6 aos,los ancianosu otroscondeterminadascondicionessistmicas(25).
./ LaincorporacindePRPenelprotocoloparaeltra-tamientodefracasosimplantariosaceleralacicatri-zaciny maduracindelostejidosinjertados(28).
./ El PRPresultavlidoabsolutamenteparatodoslospacientes,resultandoimprescindibleparapacien-tesderiesgocomofumadores,puessondosmun-dosdiferenteslaepitelizacindeunfumadorconosinfactoresdecrecimiento(40).
RIESGOS CON EL USO DE PRP
EnunartculorealizadoporelDr.Martnez-Gonzlezetal enla revistaMedicinaOralde2002,sepostulaunaposiblerelacinentreelusodePRPylaaparicinde tumoresmalignos.Sebasanenqueesconocidoqueen la carcinognesislas sustanciaspromotorasvanaactuarnicamentesobreelaumentodelaproli-feracincelularenloscIonesdeclulasinicialmentemutadasmediantelamodificacindealgunosproce-dimientosbioqumicoscelulares.
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Sinosepromovieralamitognesisdeesasclulasini-cialmentemutadas,losmecanismosdecontrolpodr-an desencadenarla muertede esaclulaalteradaantesdequepudierallegarasudiferenciacinfinal.Aspues,losconcentradosteraputicosdefactoresdecrecimientopodranactuar,msquecomoiniciado-res,comopromotoresen la carcinognesis,favore-ciendoladivisinypromocindeclulaspreviamen-temutadaso "iniciadas"enlacarcinognesis.
Sinembargo,estefenmenopodranecesitardedosismscontinuadasenel tiempoquelasqueseaplicanenlateraputicadelPRP,teniendoencuentaquelosfactoresdecrecimientoextracelularessedegradanalos7-10das.
Otrofactoraconsiderareslacapacidadantiapoptti-ca quese ha asignadoa ciertosfactoresde creci-mientocomoel IGFy elVEGF.
En cualquiercaso,la revisinde la literaturano hapermitidoaportarevidenciascientficasquerelacio-nenlaaplicacinteraputicadePRPconla transfor-macincarcinomatosadetejidosnormalesodisplsi-cos,peroestosautoresproponenunaseriedemedi-dasdeprevencindelosposiblesriesgos:
>RealizartcnicasdeobtencindePRPdeunasolacentrifugacin,paraobtenerlamnimadosisefec-tiva.
>EvitarlautilizacindePRPenpacientesconcondi-cionesprecancerosasoralesniensuproximidad.
>EvitarlaaplicacindePRPenel "campodecance-rificacin"de pacientescon exposicinpreviaacarcingenos o antecedentes de COCE(CarcinomaOralde ClulasEscamosas)primario(22).
EnlatcnicaparalautilizacindelPRPy laobtencindel mismoenformadegel sehautilizadotrombinatpicabovina,lo cualhasidorelacionadoporvariosautoresconeldesarrollodeanticuerposcontraelfac-torV yXIdandolugaralaaparicindecoagulopatasmortales.
Ademsestefenmenonopareceserunfenmenodosis-dependiente(2,38).
Landesbery colsproponenla adicinde ungel deITAenlugardeutilizartrombinabovinaparaevitarelriesgodecoagulopatas,peronoreflejanlacomposi-cinqumicadel producto,por lo quesuusonoesrecomendado(4,41,42).
Por otroladootrosautorescomoMarxcontraponenafirmandoqueelusodePRPencirugaoralymaxilo-
facialutilizatrombinabovinapara gelificarla prepa-racinfueradel cuerpo,por lo que no entraen con-tacto directo con la circulacinsistmica,y por lotantosuutilizacinnopresentaningnriesgo(43).
Comoconclusionespodemosdecir lo siguiente:
l. Debido al aumentoobjetivo en la demanda deimplantesdentales,es fundamentalel esfuerzoporla bsquedadenuevastcnicasquepermitanresol-ver los casosclnicosmscomplicados.
2.El uso de los concentradosde plaquetas(PRP)haresultadoserunainnovacinenel campoodontol-gico y,a medidaque pasael tiempo,cadavezsonmslos estudiosexperimentalesy las mejorasrea-lizadassobresuutilizacinencirugaoral.
3.Sera muy necesario la realizacinde conveniosnacionalespara regularel empleode estatcnica.Asimismo,deberanestablecerselas dosis mnimasnecesariasparaobtenerelefectoteraputicodeseado.
4.Losestudioscientficosmuestranbuenosresultadosde la utilizacin de PRP en tejidos blandos, sinembargo,su utilizacina nivel seo no est tanclara.
5.Msestudioscientficossonrequeridosparadescu-brir la composicinexactadel PRP obtenido,puesse sabede la existenciade otrosfactoresde creci-mientoqueannohansido reconocidos.
6.Por otro lado,y hastaque se haganmsestudios,convieneseguirlasmedidasparala prevencindecomplicacionestumoralespropuestaspor el equipodel Dr.Martnez-Gonzlez.
7.El cirujano,al igual que estal da de los ltimosimplantesqueaparecenenel mercado,debefami-liarizarse con el uso de los concentradosde pla-quetaspara incluirlosdentrode su propio arsenalteraputicoy,as,poder ofrecera suspacienteslamejoralternativaencadasituacin.
SUMMARY
A review about using Platelet Rich Plasma inImplantologyis presented.It begins with the basicconceptsof BoneGuided Regeneration.Then,growthfactorsand its implicationin PlateletRichPlasmaaredescribed.WewanttohighlighttheexperimentswithdentalimplantsandPRP.It is alsodescribedthepro-bably negativeefects of PRP.Finally,we show therewievconclusions.
GarcaGarcaV,Corral 1,BasconesMartnezAPlasmaRicoenPlaquetasysuutilizacinenimplantologiadental
I{EY WORDS
Platelet-rich-plasma,PRP,GrowthFactors,Bonerege-neration.
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