PIE DIABETICO:PIE DIABETICO: Grave problema medico, social y Grave problema medico, social y económicoeconómico

PIE DIABETICOPIE DIABETICO

Definición“Alteración clínica de base Etiopategénica Neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del Pie”.

PIE DIABETICOUlcerasGangrenaArtropatía de CharcotEdema neuropático

PIE DIABETICO : IntroduccionPIE DIABETICO : Introduccion

* Pocos problemas de salud reciben tan mala atención como el del pie diabético ¿Porqué?• La tendencia a centrar la atención en el intento de

alcanzar un adecuado "control metabólico"• Considerar que el problema del pie es mucho menos

relevante que los demás problemas.• Ignorar cuales son las medidas preventivas

prácticas y simples.• Poco tiempo durante la consulta. La educación

requiere tiempo.• Una visión parcial del problema.• La carencia de centros especializados en el

problema.

• "Atenderlos desde antes que presente manifestaciones"

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

MAGNITUD DEL PROBLEMAMAGNITUD DEL PROBLEMA• La diabetes se asocia con un aumento de 2 - 3 veces en

el riesgo de claudicación intermitente.• El estudio de Framingham: En la DM se acelera a EC

y EVP, independientemente de otros factores de riesgo.

• 8% tienen evidencia clínica de EVP Al momento del diagnóstico.

• D.M. tiene 5 veces más posiblidad de desarrollar EVP que individuos no diabéticos.

• 2 a 5 veces la mortalidad incrementada para enfermedades ateroscleróticas.

• 1/4 de todos los pacientes sometidos a revascularización tuvieron D.M....

.... MAGNITUD DEL PROBLEMA

• 50% de todos los pacientes sometidos a amputación tienen DM

• La incidencia de EVP se incrementa con la edad y duración de la Diabetes.

• Intolerancia a la glucosa ha sido asociada a mayor riesgo de desarrollar claudicación intermitente.

• El riesgo relativo de amputación de la pierna es 40 veces mayor en el diabético.

• 50% de diabéticos amputados se someterán a una segunda amputación durante los 5 años siguientes a la primera.

...MAGNITUD DEL PROBLEMA

• 15% de diabéticos presentarán alguna ulcera de pie en algún momento de su vida.

• La incidencia anual : 3%• La diabetes es claramente un factor de riesgo

significativo para la pérdida de la extremidad.• En EE.UU. este problema ocasiona un costo anual

próximo al billón de dólares.• Declaración de St. Vincent (Italia): Reducir a la mitad

las amputaciones en diabetes Prevención - Educación - Equipo multidisciplinario.

PIE DIABETICO : Mecanismos PatogénicosPIE DIABETICO : Mecanismos Patogénicos

METABOLICOS

NEUROPATIA

VASCULOPATIAVASCULOPATIA

ORTOPEDICOS

INFECCIOSO

UNGUIAL

INTERDIGITAL

DERMICOS

INMUNOLOGICOS

HEMATOLOGICOSLIMITACION EN LA MOVILIDAD ARTICULAR

FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION, FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION, GANGRENA Y AMPUTACION DE PIEGANGRENA Y AMPUTACION DE PIE

FACTOR DE RIESGO RELACION CON EL TRAUMATISMO

Pérdida de sensibilidad Ausencia de percepción dolorosaNeuropatía autonómica Piel seca, inexistencia.Deformidades del pie y Ulceras a nivel de los sitios de mayoralteraciones de marcha. presión.Vasculopatía Tejido desvitalizado: susceptibilidad

al trauma, potencial de cicatrización y curación disminuido.

Visión disminuida Traumas frecuentes; percepción retardada de heridas.

Senilidad Negligencias; atención tardía.

MONOFILAMENTO : Evalua la sensibilidad protectora del pie.

Facil procedimiento para detectar Facil procedimiento para detectar personas con riesgo de hacer lesiones en el personas con riesgo de hacer lesiones en el piepie

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Monofilament Semmes-Weinstein 5.07

Instrumento ideal para despistaje cuantificable Predictivo reproducible Bajo costo Minimo riesgo

Resultados del Test de MonofilamentoCategoriaCategoria

00

II

IIII

IIIIII

CategoriaCategoria

00

II

IIII

IIIIII

SensaciónSensación

Presente enPresente enlos 10 puntoslos 10 puntos

Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntosmás puntos

Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntos más puntos deformidaddeformidad

Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntos úlceramás puntos úlcera

SensaciónSensación

Presente enPresente enlos 10 puntoslos 10 puntos

Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntosmás puntos

Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntos más puntos deformidaddeformidad

Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntos úlceramás puntos úlcera

MedidasMedidas

CuidadosCuidadosGeneralesGenerales

Calzado Calzado especialespecial

Calzado Calzado especialespecial

Calzado Calzado personalpersonal

MedidasMedidas

CuidadosCuidadosGeneralesGenerales

Calzado Calzado especialespecial

Calzado Calzado especialespecial

Calzado Calzado personalpersonal

Monofilament ScreeningR

ate/

1000

Dia

bet

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ears

Duration of Diabetes in Years

Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 15:1386–89, 1992.

EVALUACIÓN PODOLOGICA: Monofilamento

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: FACTORES DE RIESGO

No modificables : GenéticoRazaEdadDuración de la D.M.

Modificables : HiperglicemiaCigarrilloHTADislipidemiaHiperinsulinemiaObesidadMiscelaniasDrogas inotropasB - bloqueadores.

RIESGORIESGO INCREMENTADO INCREMENTADO

DE ULCERASDE ULCERAS

FACTORES DE RIESGO PARA ULCERAS Y AMPUTACIONES

Diabetes de larga data (15 años)

Pobre control de la guicemia

Historia de complicaciones

– retinal– renal

Sexo masculino.

EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA PAS POR DOPPLER EN BRAZO Y TOBILLOPAS POR DOPPLER EN BRAZO Y TOBILLO

INDICACIONESINDICACIONES

•D M tipo 1 de más de 35 años o con más de 20 años de

evolución.

•D M tipo 2 con más de 40 años de edad.

INTERPRETACIÓNINTERPRETACIÓN

-- CALCIFICACIÓN ARTERIALCALCIFICACIÓN ARTERIAL• La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg.• La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida

en el brazo.• La relación T/B es > 1'3

- - INSUFICIENCIA ARTERIALINSUFICIENCIA ARTERIAL

EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICOEVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICODOPPLER BRAZO - TOBILLODOPPLER BRAZO - TOBILLO

MÉTODOMÉTODO 1. La PAS se medirá en ambos brazos - debe utilizarse la medida

más alta de las dos.

2.2. Paciente en reposo al menos 5' antes de la determinación de la PAS.

3.3. El transductor Doppler colocarse en ángulo de 60º con respecto a la arteria. (A Pedia dorsal o tibial posterior)

4.4. El manguito se hincha de menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo.

Se infla para oblitarse el pulso tibial post y después se deshincha suavemente.

5.5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg) para asegurar el punto exacto

6.6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de los 2 PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice T/B.

PIE DIABETICO : FACTOR VASCULARPIE DIABETICO : FACTOR VASCULAR

* Afección microcirculatoria no oclusiva (capilares y arteriales) :

• Relativamente exclusiva• Desterrar el concepto erróneo de lo que se llama

"Enfermedad de Pequeñas vasos".• La reconstrucción arterial casi siempre es posible.• Engrosamiento de la membrana basal de los

capilares:• - la migración leucocitaria• - La respuesta hiperémica• Mayor susceptibilidad a la infección• Alteración en el intermecambio capilar• Disfunción microvascular con pérdida del reflejo

nocicéptico y de la respuesta inflamatoria.• Disfunción vasomotora con formación de fístulas

A- V. y flujo inadecuado de nutrientes.• Necrosis tisular y vasculitis asutrópica.

* Afección macrocirculatoria (Arterias)

• Origina lesiones morfológicas y funcionalmente

similares.

• Existe diferencia importante en el patrón y la

localización de las lesiones oclusivas: Lesiones

multisegmentarias y preferencia por las arterias

infrageniculares, respetando las arterias del pie.

CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABETICO

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

CLASIFICACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS

PIE DIABETICO: Clasificación de WagnerPIE DIABETICO: Clasificación de Wagner

GRADOS DE LESION CARACTERISTICAS CLINICAS

GRADO: 0 No hay lesión de continuidad en la piel.0-0 Pie normal0-1 Existe vasculopatía y/o neuropatía asintomática0-2 Se le suma el incremento de las presiones de

apoyo del pie: la alteración de la almohadilla plantar y la alteración de la movilidad articular,

0-3 Ya existe una amputación previa o antecedentes de una úlcera anterior.

GRADO: 1 Existe lesión de continuidad en la piel del pie con una úlcera no infectada, que no pasa del TCS.

GRADO: 2 La úlcera es más profunda, con compromiso de tendón o de vainas tendinosas, NO infección osea. .

GRADO: 3 Ya existe infección, con absceso profundo y/o osteomieiltis.

GRADO: 4 Existe gangrena de un dedo o de varios dedos sin superar el antepié.

GRADO: 5 Gangrena supera el antepié.

SISTEMA DE CLASIFICACION DE HERIDAS DIABÉTICAS DEL CENTRO SISTEMA DE CLASIFICACION DE HERIDAS DIABÉTICAS DEL CENTRO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIODE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIO

GRADO

J. Foot Ankle Sury 1996

APROXIMACION DIAGNOSTICA AL PIE DIABETICO

PIE DIABETICO

PULSOS PERIFERICOS

PALPABLES NO PALPABLES

Descarta la isquemia como causa primaria ISQUEMIA

Pruebas de sensibilidad Pruebas de sensibilidad

Sensibilidad presente Sensibilidad ausente Sensibilidad presente Sensibilidad ausente

Etiología infecciosa pura Neuropatía Isquemia pura Neuroisquémica

INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICAINSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Clínica DM No DM

Frecuencia, edad y Más común, pac. Menos común,

evolución más joven, paciente mayores

evolución más evolución menos

rápida rápida.

Varón/Mujer 2:1 30:1

Oclusión Multisegmentaria Segmento único

Vasos adyacentes a Afectados No afectados

la oclusión

Colaterales Afectados Generalmente

Unilateralidad/bilateralidad Bilateral Unilateral

Vasos afectados Tibiales, peroneos y Aorta, iliaca, femoral

vasos pequeños

Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3% menor.

ULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICOULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICADETECCIONDETECCION

SINTOMAS: Claudicación Intermitente:Dolor con distancias largas: más de 500 m

distancias medianas: 200 a 500 mdistancias cortas < de 100 m

Dolor localizado en : glúteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral ) pantorrilla ( fémoro-poplitea )

Pies fríos.Dolor nocturno en pie o piernaDolor en reposo de los mismos.Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colganteRubor del pie colgante.Coloración oscura de algún dedo.

SIGNOS: Disminución o ausencia de pulsos

Palidez del pie al elevarlo.Lleno venoso retardado al bajarlo: más de 25 s

Atrofia del tejido subcutáneo.Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.Piel lustrosaPérdida de vello en dorso de pie y dedos.

Ulceras Arteriales : Características

Forma regular con bordes bien definidos

Profunda, lecho de úlcera pálido

Falta de vitalidad del tejido de granulación

Exudado mínimo

A menudo asociado con escaras necróticas

Gangrena o necrosis seca puede estar presente

Generalmente muy dolorosas

Neuropatía

Síntomas Parestesias, hormigueo Debilidad muscular Sensación de quemadura Sequedad de la piel Ausencia de sudoración

Signos Sensitivos : Déficit

(vibratorio, propioceptivo, dolor, temperatura) Hiperestesia

Motores : Disminución o ausencia de reflejos (primero aquiliano, luego patelar)

Debilidad motora

Si la Ulcera está presente

Si no es dolorosa, es neuropática

Si es dorsal, probablemente es traumática

Si no cicatriza en 1 mes, probablemente está infectada ó es isquémica

Si llega a hueso, probablemente hay osteomielitis

Si hay gangrena, NO todo está perdido

Pie DiabéticoTratamiento

Local :

Debridamiento y/o cura quirúrgica

Curación diaria (no iodo, ácido acético, agua oxigenada, aseptil rojo)

No cremas en lesiones abiertas

General :

Antibioticoterapia

Reposo absoluto

Hemorreológicos

Cirugía arterial directa

Tx de neuropatía

Tx ortopédico

Control óptimo de glucosa

Tratamiento del pie diabético

Debido a la complejidad del manejo del pie diabético, el tratamiento por un equipo multidisciplinario es el método más efectivo para alcanzar exitos.

La ubicación del equipo en un centro dedicado de forma exclusiva al manejo de esta patología presenta grandes ventajas con respecto a la organización, comunicación entre profesionales, optimización de recursos y fluidez en el trabajo.

El primer escalón diagnóstico y terapéutico al que acude el paciente con pie diabético es al de la asistencia primaria.

Es el médico de asistencia primaria quien debe detectar la presencia de la lesión y el factor patogénico implicado en la producción de la misma.

. Resulta de suma importancia el conocimiento de las siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie diabético.:

Estamos tratando un diabético con una lesión en el pie. Olvidar esta secuencia y pensar que lo más importante es el problema local, conducirá al fracaso.

El control metabólico es importante.

Desconocer la patogenia de una úlcera sólo conduce a un cambio continuo de pomadas, apósitos y tratamientos tópicos que intentan acelerar una curación dificultada por otros factores.

Pie diabético no equivale a pie isquémico. Atribuir a la falta de riego todas las ulceraciones en el pie puede conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los resultados y amputaciones innecesarias.

El tx postural, reposo, miembros elevados y descargar de presión la zona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada.

El médico responsable del paciente debe inspeccionar las curas de forma regular.

fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados.

La infección debe ser diagnosticada precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar amputaciones.

Todos los signos de infección han de ser tenidos en cuenta y valorados de forma evolutiva.

Desde un punto de vista práctico, tratar de forma ambulatoria las úlceras tipos I y II.

La realización de una radiografía del pie es importante a la hora de enfocar el tratamiento del pie diabético.

Debemos valorar la existencia de cuerpos extraños enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia de infección por gérmenes productores de gas y la afectación ósea.

La úlcera neuropática plantar que no presenta sobreinfección, puede ser tratada perfectamente en asistencia primaria.

la úlcera se encuentra rodeada por un grueso borde de hiperqueratosis que debe ser extirpado.

Cuando la infección está presente es necesario el uso de antibióticos.

Tener presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto.

Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis superficiales no son adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma empírica.

En otras ocasiones, el tratamiento es bastante más complejo y para el control de una infección de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos quirúrgicos en quirófano.

Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario conservar el máximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de vencer a la infección.

Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca via parenteral y resulta de suma importancia el control metabólico, hidroelectrolítico y de la patología asociada .

Tratamiento del Pie Diabético nuevas posibilidades

Factores de Crecimiento derivados de plaquetas (Beclapermin)

Sustitutos de piel

Cultivos de fibroblastos (Cultivo de piel humana) (Dermagraft)

Inyección de silicona

Las 5 P´s de la Prevención

Cuidado PodiátricoVisitas regulares, examenDetección precoz y tratamiento

Zapatos ProtectoresZapatos extra profundos, ortopédicosModificaciones especiales si es necesario

Reducción de la PresiónPlantillas ortopédicas, medias con almohadillasMedidas de presión (computación, tinta china)

Cirugía ProfilácticaCorrige deformidades estructurales: Charcot, Previene úlceras recurrentes sobre deformidadesIntervención en oportuna en el tiempo

Educación PreventivaEducación del paciente, inspección diaria, Dx precozEducación del Médico: Manejo de las lesiones pie

"...La creación de unidades de atención especializada en pie diabético, que integren aquellos profesionales implicados en la solución de los problemas asociados al padecimiento de esta complicación, ha demostrado la reducción amputaciones.

Las bases de esta atención son : la identificación del pie de riesgo, la educación del paciente y la actuación precoz ante las complicaciones.

Para conseguir estos objetivos es necesaria la implicación de todos los profesionales capaces de dar su experiencia y conocimiento en la patología del pie diabético

El Equipo Multidiciplinario de Diabétes

Es la Forma Más Exitosa del Es la Forma Más Exitosa del Manejo del Pié de Alto RiesgoManejo del Pié de Alto RiesgoEs la Forma Más Exitosa del Es la Forma Más Exitosa del Manejo del Pié de Alto RiesgoManejo del Pié de Alto Riesgo

PODOLOGAPODOLOGA

ENFERMERA EDUCADORAENFERMERA EDUCADORA

MEDICOMEDICO CIRUJANOCIRUJANOENDOCRINOLOGOENDOCRINOLOGO

PSICOLOGAPSICOLOGA

ASISTENTA SOCIALASISTENTA SOCIALREHABILITADORREHABILITADOR

ES PREFERIBLE CONSTRUIRUNA BARANDA EN EL BORDE

DE UN PRECIPICIO , QUE CONSTRUIR

UN HOSPITAL AL FONDO DE UN BARRANCO

¡HAS PREVENCIÓN CON TUS PIES¡¡HAS PREVENCIÓN CON TUS PIES¡