Facultad de Medicina UAT“Dr. Alberto Romo Caballero”

Cavidad Peritoneal

Mejía Espinoza Rafael Alejandro

Peritoneo y sus funciones:

-Parietal

-Visceral

Membrana semipermeable (área 1.8 m²)

1 m² participa en el intercambio de líquidos con el espacio extracelular a un ritmo de 500 ml /hora.

Liquido peritoneal normal:

> 50 ml liquido libreDensidad > 1.016Proteínas > 3 g/dlLeucocitos > 3000/ul

Normalmente, la cavidad peritoneal es estéril.

Linfáticos Cara inferior de diafragma

Conducto Torácico

Células cebadas

Daño tisular

Histamina

Permeabilidad vascular

Exudado

Rico en fibrinogéno

Complemento

Proteínas opsonicas

Tromboplastina tisular

Convierte fibrinogeno en fibrina.

Deposito de colágena y formación de adherencias fibrosas

Lipopolisacarido TNF

Media:

Liberación de inhibidor de la activación del plasminógeno

Persistencia de fibrina

Peritonitis Bacteriana Aguda Secundaria

Peritonitis:

1.- Respuesta inflamatoria o supurativa del recubrimiento peritoneal a la irritación directa.

2.- Inflamación del peritoneo por cualquier causa, considerada como el equivalente de la Respuesta Inflamatoria Sistémica localizada vista después de cualquier desencadenante de inflamación.

Causas comunes de Peritonitis

Fisiopatología Infección localizada

Superada por defensas del huésped

Continua contaminación

Peritonitis generalizada

Septicemia y disfunción de múltiples órganos.

Factores que determinan gravedad:

− Tipo de contaminación bacteriana− Naturaleza y duración de la lesión− Estado nutrimental− Inmunidad

Microorganismos causales

Aerobios

•E. coli•Estreptococos•Proteus•Enterobacter•Kleibsella

Anaerobios

•Bacteroides fragilis•Cocos•Clostridios

Clínica

Datos físicos

Signos abdominales de la lesión inicial

Manifestaciones generales

− Hipersensibilidad− Defensa o Rigidez− Distensión− Aire peritoneal libre− Disminución de los

ruidos intestinales.

− Fiebre− Escalofrios o Rigor− Taquicardia− Diaforesis− Taquipnea− Inquietud− Deshidratación− Oliguria− Desorientacion− Choque

Datos Locales Datos Generales

Leucocitos mayor a 200 cel.

PERITONITIS

Paracentesis o Lavado Peritoneal Diagnostico

Laboratorio

BHCPruebas cruzadas

Gases en sangre arterialElectrólitos

Perfil de coagulaciónPFH

Pruebas de Función Renal

Diagnostico Diferencial

Fiebre mediterránea familiar

Peritonitis periódica, poliserositis paroxística familiar.

Antecedentes genéticos mediterráneos. Brotes recurrentes de dolor e hipersensibilidad. Dolor pleurítico o articular Fiebre y leucocitosis negativos.

Tratamiento

1. ANTIBIOTICOS SISTEMICOS.

2. RESTITUCIÓN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.

3. CONTROL QUIRURGICO DE LA SEPSIS.

Cuidados Preoperatorios

Líquidos Intravenosos:

− Reponer perdidas− Vigilar PVC− Cuantificar gasto urinario− Sangre para enfermos anémicos o

hemorragia concomitante.

Cuidados en Septicemia Avanzada

− Inotrópicos − Reposición líquidos− Ventilación mecánica en UCI.− Catéter de Swan Ganz

Antibióticos Diseases Society of America (IDSA) y la Surgical Infection Society (SIS)

Manejo quirúrgico:

Control de la Sepsis:

− Eliminar material infectado− Corregir causa− Evitar complicaciones

Lavado Peritoneal:

− Lavado con >3 L solución cristaloide isotónica− Añadir antibióticos o antisépticos es inútil− Aspirar todo el liquido

Drenaje Peritoneal

• El drenaje es ineficaz e indeseable.• Conducto para contaminación exógena.• Drenaje profiláctico no previene formación de

abscesos, incluso predispone.

Indicaciones:

Masas inflamatorias localizadas que no es posible resecar o cavidades que no pueden obliterarse.

Explorar la cavidad abdominal cada 1 a 3 días.

La herida puede cerrarse temporalmente con una malla de polipropileno con cierre de Nylon o Velcro,

Otra opción es el uso de la bolsa de Bogotá.

Distensión Abdominal• Peritonitis se acompaña de Distensión Abdominal

causada por ILEO.

• La descompresión del Intestino es ineficaz para reducir la distensión.

BOLSA BOGOTAEvita:Distensión adicionalIncremento presión intraabdominalTrastornos Respiratorios o Renales

Gastrostomía ventajosa si se espera descompresión nasogástrica prolongada.

Posoperatorio

- Estabilidad hemodinámica para perfusión de órganos.

- Antibióticos 10-14 días.- Retiro temprano de catéteres y sondas no

esenciales.

Complicaciones

- Infecciones profundas de la herida- Abscesos residuales- Infección intraperitoneal- Dehiscencia anastomótica- Formación de fístula

Infección Intrabdominal Residual

- Fiebre elevada o con picos febriles- Incapacidad para interrumpir los inotrópicos cardiacos- Edema generalizado- Necesidades continuas e inexplicables de líquidos- Incremento de la distensión abdominal- Incapacidad para mejorar el edo. General

SFOM

Pronostico

Abscesos Intradbominales

Absceso :

Colección de liquido infectado dentro de la cavidad abdominal

Sitio Causa

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, úlcera perforada, enteritis regional

Cuadrante inferior izquierdo

Perforación color rectal (diverticulitis, carcinoma, enfermedades inflamatorias del intestino)

Pelvis Apendicitis, perforación color rectal, sepsis ginecológica, complicaciones posoperatorias

Región subfrenica Complicaciones posoperatorias consecutivas a cirugía gástrica o hepatobiliar, esplenectomía, ulcera perforada, colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis (saco menor)

Entre asas Perforación intestinal posoperatoria

Sitios de AbscesosEspacio Subdiafragmatico

Espacio Subhepatico Derecho

Espacio Subhepatico Izquierdo

Compartimento Infracólico

Clínica

−Trastorno predisponerte.−Fiebre, taquicardia o dolor (leves o ausentes).−Íleo prolongado−Recuperación lenta de paciente−Con cx abdominal reciente −Sepsis−Leucocitosis reciente−Anormalidades radiológicas inespecíficas

SOSPECHA

Laboratorio Inespecífico

Imágenes:

Derrame pleural

Elevación de hemidiafragma

Infiltrados basales

Atelectasia

Abscesos Subfrénicos

Ileo

Masa en tejidos blancos

Niveles hidroaéreos

Bolsas de gas libre o moteadas

Desplazamiento de las vísceras

Rx Simple de Abdomen

Ultrasonografia

Sensibilidad 80%

Tomografía Computada

Sensible 95%

Gammagrafía

Imagen por Resonancia Magnética

TRATAMIENTO

Tratamiento

Drenaje inmediato

Control de la causa primaria

Uso de antibióticos

Drenaje percutáneo– Lesiones bien localizadas– Sin desechos sólidos

1. Se precisa con US o TC

2. Guía aguja hacia la cavidad del absceso

3. Aspira material para cultivo

4. Sonda para drenaje por gravedad

Drenaje abierto

– En casos en que el drenaje percutáneo no tiene éxito

– Foco infeccioso persistente

Pronostico

Mortalidad por abscesos graves 30%

Abscesos pélvicos y en CID 5 %

Abscesos subfrenicos profundos y múltiples 40 %

Abscesos residual mortal

Peritonitis Primaria

Diseminación Hematogena

Invasión transluminal o directa de la cavidad peritoneal por bacterias.

Cirrosis hepáticaSíndrome nefróticoLESPacientes esplenectomizados

CUADRO CLÍNICO− Fiebre− Dolor abdominal− Distensión− Hipersensibilidad de rebote

− Laboratorio−Leucocitosis−Hipoalbuminemia−TP prolongado

DIAGNÓSTICO• Examen de líquido ascítico

Lactato sérico > 33 mg/dl pH líquido ascítico < 7.31WBC > 500/µL PMN > 25% GASA > 1.1 g/dl

Tratamiento

Cefalosporina 3 generacion

B- lactamicos

PERITONITIS TUBERCULOSA• Afecta a mujeres jóvenes

• Por reactivación de un foco peritoneal latente derivado de la diseminación hematógena y linfática.

• Estudio de peritoneo

y epiplón•Tubérculos pequeños, duros elevados, blanquecinos

CUADRO CLÍNICO• Dolor• Distensión abdominal• Fiebre• Diaforesis nocturna• Pérdida de peso• Alteración en los hábitos de la defecación• Derrame pleural• Masa palpable

DIAGNÓSTICO• Líquido peritoneal:

o GASA < 1.1 g/dl

• Prueba cutánea de tuberculina

• Cultivos de esputo

TRATAMIENTO

• Resección con anastomosis primaria• Segmentos cortos de intestino dañado

• Quimioterapia antituberculosa combinada

PERITONITIS GRANULOMATOSA

• Es la respuesta intensa de hipersensibilidad retrasada que sufren los pacientes expuestos a materiales extraños y a diversas sustancias usadas en el acto quirúrgico.

CUADRO CLINICO Dolor abdominal Febrícula Náusea Vómito Íleo Hipersensibilidad abdominal (difusa)

TRATAMIENTO

• Evitar reoperar

• Corticosteroides• Metilprednisolona IV• Prednisona oral

Bibliografía

− Diagnostico y Tratamiento Quirúrgico. Gerard M. Doherty Manual moderno

− Principios de Cirugía Schwartz. 9 edicion