Perforación:

• Lesión que rompe la pared deuna víscera hueca, derramandosu contenido al exterior.

Causas mas frecuentes de perforación de víscera hueca:

Ulcera Péptica gastroduodenal

Fiebre Tifoidea

Diverticulitis Aguda

Neoplasias gastrointestinales (Ca de colon y de estomago).

Hernia de Richter.

En la cavidad abdominal existen tres tipos de vísceras huecas:

El tubo digestivo desde el estómago al recto.

La vesícula biliar

La vejiga urinaria

La etiología de la perforación puede ser variada según lavíscera afectada.

1. A nivel esofágico encontramos:

el síndrome de Boerhaave por vómitos, la iatrogenia trasmanipulación endoscópica, y por cuerpo extraño.

2. En el área gastroduodenal lasperforaciones suelen estarrelacionadas con patologíaulcerosa sobre todo si seasocia a ingesta de fármacosgastrolesivos.

3. En el intestino delgado sepueden producir por cuerposextraños, enfermedadestumorales, enfermedadinflamatoria, obstrucciónintestinal.

4. En el colon suelen estarrelacionadas condivertículos, iatrogenia trasendoscopia u otrasmanipulaciones, colitisisquémica, tumores.

5.La vesícula biliar puedeperforarse y suele estarrelacionado con un cuadrode colecistitis aguda.

Causas de Perforación espontanea de Vísceras Huecas

Ulceras Pepticas

*Gastroduodenales

*En un Diverticulo de Meckel

Inflamaciones Agudas

*Apendicitis

*Enteritis Tifoidica

*Diverticulitis Intestinal

*Colecistitis Gangrenosa

*Colecistitis Ulcerativa

*Enteritis Regional

Granulomas Intestinales

*Amebomas

*Tuberculomas

*Eosinofilicos

*Por Enfermedad de Crohn

Neoplasias Gastrointestinales

Fisiopatología

• La fisiopatología viene determinadapor la salida del contenido de lavíscera perforada a la cavidadabdominal.

• Dependiendo de la cantidad ycomposición del mismo va a produciruna irritación peritoneal y un cuadromás o menos grave.

• Posteriormente si se deja evolucionarpueden aparecer la infección y sepsisabdominal.

Según su nivel anatómico y grado decontaminación las perforaciones puedenser:

• Altas o gastroduodenales

*Ulceras Pepticas

• Medias o yeyunales

*Perforaciones tifodicas

• Bajas o colonicas

*Diverticulitis Aguda

Especialmente estan dadas por anaerobios.

Cuadro Clínico

• El paciente suele dar una impresiónde gravedad clara, se muestraintranquilo, permanece quieto enposiciones que disminuyen el dolorperitoneal.

• Tiene dolor intenso (síntomacardinal) que habitualmente es difusoaunque en ocasiones puede serlocalizado en epigastrio, en fosa ilíacaderecha (apendicitis), hipocondrioderecho (vesícula).

Suele haber vomito seguido del inicio deldolor.

• Distensión abdominal

• Incapacidad de expulsar flatos yestreñimiento.

• Fiebre

• Taquicardia

• Disminución de la presión de pulso

• Oliguria y taquipnea (signos dehipovolemia y sepsis)

• Descenso de la presión sanguínea.

• Dolor intenso a la palpación.

• Sensibilidad de rebote en el área de inflamación.

• Rigidez en caso de peritonitis generalizada.

El dolor se agrava con cualquiermovimiento (estornudos, tos).

Hallazgos Radiológicos:

Las placas torácicasdetectan aire librepor debajo deldiafragma(Neumoperitoneo).

Perforaciones por Ulceras Pépticas

Gatroduodenales

La perforación es la segundacomplicación mas común de laulcera péptica.

El uso de AINES se relacionacon la enfermedad ulcerosapéptica perforada.

• La ulceras duodenalesposteriores por lo generalpenetran el páncreas y ocasionanpancreatitis, la ulcerasduodenales anteriores penetranhacia la cavidad peritoneal.

• La peritonitis química surge enlas primeras 6-8 horas, a causadel efecto que surten el acidogástrico y la pepsina en elperitoneo.

Hallazgos del Interrogatorio:

Antecedentes de ulcera perforada

Uso de antiácidos

Uso de AINES

Antecedentes de dolor investigando su semiología.

Hallazgos de Examen Físico:

• Buscar signos de Irritación Peritoneal

*Manejo

- Quirúrgico

- Puede manejarse conservadoramentedependiendo del estado general delpaciente

Perforaciones Tifoidicas

• Enfermedad infecciosa aguda,febril conocida también comofiebre entérica, producida porSalmonella typhi

• El bacilo causante se ingierecon agua y alimentoscontaminados, frecuente enpaíses en vía de desarrollo.

Entre el 1 y 10% de los pacientespresentan hemorragia intestinal grave ydel 0.5 al 3% sufren perforación intestinal,las perforaciones se producen típicamenteen el íleon distal.

La sospecha de perforación se hace enbase a:

Cuadro clínico o reciente de Fiebre Tifoidea.

Signos de irritación peritoneal.

Hallazgos radiológicos.

Manejo en general

La peritonitis producida por perforaciónde víscera hueca es de tipo mixta(bacteriana y química) si no es operado elpaciente muere.

Las perforaciones de estomago yduodeno pueden manejarse de maneraconservadora y no operarse porque eltipo de bacterias presentes en estoscasos no son tan virulentas.

Causas mas frecuentes de peritonitis aguda generalizada:

Apendicitis

Pancreatitis

Enfermedad Pélvica Inflamatoria aguda.

Oclusiones de trasplante y trombosis mesentérica (hombres).

Perforación de víscera hueca.

Diagnostico

Perdida de matidezhepática normal a lapercusión (Signo deJobert,neumoperitoneo).

Rayos X de abdomende pie: Gas libresubdiafragmatico.

Fistula

Es una abertura anormal que permiteel escape o filtración de loscontenidos del estómago o losintestinos.

Si se filtra a través y hacia una partede los intestinos, se denomina fístulaenteroentérica.

Si se filtra hacia y a través de la piel,se denomina fístula enterocutánea.

Clasificación de las fistulas externas: dependiendo de la cantidad de liquido que drenan.

De alto debito( 500ml/24hrs)

Moderado debido(200-500ml/24hrs

Bajo debito(menos de 200ml/24hrs.)

Etiología de las fistulas entero cutáneaso externas (75-85%)

Post-operatorio: lesión intestinal

Enterotomía inadvertida

Fuga anastomotica

Espontáneamente :

Diverticulitis

Trauma

Radioterapia

Isquemia intestinal

Neoplasia colorrectal

Intestino delgado (51.7%)

Yeyuno

Íleon

Colon

Localización mas frecuente de las fistulas abdominales:

Manejo inicial de las fistulas

Identificar las fistula

Identificación de la sepsis y su origen

Drenaje de los posibles abscesos

Restitución de líquidos

Antibioticoterapia

Soporte nutricional

Control del dedito de la fistula

Cuidado de la piel

Estabilidad metabólica

Balance de fluidos con cuantificación del debito

• Alto debito frecuente, hiponatremia,deshidratación, perdidas de cloro, potasio ybicarbonato.

• Paciente estable introducir líquidos orales, hasta1L/dia

• Inhibidores de motilidad , loperidina 40mg/ dia ocodeína 30mg/dia

• Control del debito de las fistulas

• Vida media 1-3 minutos

• Ocreotido: análogo de la somatostatina

• Vida media 90 -120 mnt

Presentación clínica

Fistulas enterocutáneas yatrogenasFiebreLeucocitosisÍleo prolongadoHipersensibilidadabdominal einfección de laherida.Material entérico através de la heridaabdominal.

Complicaciones

Ulceración de la piel o celulitis

Hemorragia masiva

Derrames pleurales con dificultad respiratoria

Sepsis abdominal no controlada: bacteriemia, abscesos hepáticos, esplénicos y endocardios)

Método diagnostico

Fistulografía

Radiografía de transito de tubo digestivo

Colon por enema

Endoscopia

Colonoscopia

Sigmoidoscopia

USG

TAC

Colon por enema Endoscopia

Gracias por su atención!!!