• Patología isquémica– Infarto agudo de miocardio (IAM)– Espasmo coronario– Síndrome X

• Miocarditis/miopericarditis• Miocardiopatias

– Miocardiopatía hipertrófica (MCH)– Miocardiopatía tako-tsubo– Endocarditis de Löeffler

• Síndrome aórtico agudo– Disección aórtica– Hematoma intramural– Úlcera penetrante

Diagnóstico Diferencial

Miocardiopatía hipertrófica (MCH)

o El dolor torácico es uno de los síntomas principales en pacientes con MCH.

o Ocasionalmente la MCH apical pasa desapercibida en la ecocardiografía, mientras que la RMC (no sujeta a limitaciones de ventana acústica) proporciona una excelente definición de la región apical.

o La MCH mesoventricular es una infrecuente forma que se acompaña a menudo de un aneurisma apical. Se ha postulado que el aneurisma pueda ser debido a patología microvascular o a la presencia de altas presiones en la zona apical secundarias a la obstrucción medioventricular. Estos pacientes pueden presentar dolor torácico de tipo isquémico.

Mujer de 48 años con dolor torácico y alteraciones de la repolarización en el ECG. Las imágenes de CINE-RM en cuatro cámaras muestran un marcado engrosamiento concéntrico del ápex del ventrículo izquierdo (vídeo). La imágen correspondiente de la secuencia de RMC-RT no muestra la presencia de realce tardío (a).

Mujer de 48 años con dolor torácico y alteraciones de la repolarización en el ECG. Las imágenes de CINE-RM en cuatro cámaras muestran un marcado engrosamiento concéntrico del ápex del ventrículo izquierdo (vídeo). La imágen correspondiente de la secuencia de RMC-RT no muestra la presencia de realce tardío (a).

MCH APICALMCH APICAL

a

Varón de 27 años con dolor torácico y falta de aliento durante el ejercicio.

La imágen de CINE-RM en cuatro cámaras (vídeo) muestra una hipertrofia y obliteración de la zona media de la cavidad y un aneurisma apical. En la imágen del realce tardío en eje corto (a) se aprecia una captación tardía de gadolinio a nivel de las paredes del aneurisma. La coronariografía por CT muestra una arteria coronaria derecha e izquierda permeables (b).

Varón de 27 años con dolor torácico y falta de aliento durante el ejercicio.

La imágen de CINE-RM en cuatro cámaras (vídeo) muestra una hipertrofia y obliteración de la zona media de la cavidad y un aneurisma apical. En la imágen del realce tardío en eje corto (a) se aprecia una captación tardía de gadolinio a nivel de las paredes del aneurisma. La coronariografía por CT muestra una arteria coronaria derecha e izquierda permeables (b).

MCH MESOVENTRICULARMCH MESOVENTRICULAR

a

b

Miocardiopatía hipertrófica (MCH)

o En un pequeño porcentaje de pacientes con MCH la enfermedad evoluciona hacia un estadío final o fase “burned-out” caracterizada por un adelgazamiento de la pared del ventrículo izquierdo, una dilatación ventricular y una disfunción sistólica.

o En este estadío de la enfermedad la pared ventricular se adelgaza y se produce una progresiva transformación fibrosa del miocardio que podría estar en relación a patología isquémica de pequeño vaso.

o En las formas localizadas de este estadío final de la MCH los hallazgos por RMC pueden simular un infarto de miocardio con arterias coronarias sanas.

Varón de 48 años con dolor torácico y historia conicida de MCH.Imágen CINE-RM en eje corto de la porción media del ventrículo que muestra una hipertrofia ventricular izquierda asimétrica (a). Imagen de RMC-RT en cuatro cámaras (b) que muestra una retención patológica de gadolinio parcheada en la pared septal y transmural apical indicando un estadío final de su miocardiopatía y simulando un infarto. La coronariografía no muestra lesiones significativas (c y d).

Varón de 48 años con dolor torácico y historia conicida de MCH.Imágen CINE-RM en eje corto de la porción media del ventrículo que muestra una hipertrofia ventricular izquierda asimétrica (a). Imagen de RMC-RT en cuatro cámaras (b) que muestra una retención patológica de gadolinio parcheada en la pared septal y transmural apical indicando un estadío final de su miocardiopatía y simulando un infarto. La coronariografía no muestra lesiones significativas (c y d).

MCH (FASE “BURNED-OUT”)MCH (FASE “BURNED-OUT”)

aa bb

cc

dd

Mujer de 62 años con dolor torácico agudo y elevación del segmento ST en el ECG. Imagen de CINE-RM en dos cámaras que muestra una acinesia de los segmentos apicales del ventrículo izquierdo (vídeo inicial) en ausencia de realce tardío. La RM de control 6 meses mas tarde muestra una completa normalización de la función ventricular ( vídeo control 6m).

Mujer de 62 años con dolor torácico agudo y elevación del segmento ST en el ECG. Imagen de CINE-RM en dos cámaras que muestra una acinesia de los segmentos apicales del ventrículo izquierdo (vídeo inicial) en ausencia de realce tardío. La RM de control 6 meses mas tarde muestra una completa normalización de la función ventricular ( vídeo control 6m).

MIOCARDIOPATÍA TAKO-TSUBOMIOCARDIOPATÍA TAKO-TSUBO

Control 6mInicial

Miocardiopatía Tako-tsubo

o El dolor torácico es uno de los síntomas principales en pacientes con MCH.

o Se caracteriza por una disfunción transitoria del ventrículo izquierdo, cambios en el EKG que pueden simular un IAM y elevación de encimas miocárdicas en ausencia de patología coronaria obstructiva.

o A pesar de que se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos, la etiología exacta se desconoce.

o Durante la fase aguda, es típico una disfunción medioventricular moderada-severa y una acinesia o hipocinesia apical con una función basal preservada o incluso aumentada. Los pacientes suelen presentar una importante mejoría de su función ventricular tras un corto período de tiempo.

o En la RMC no se identifica cicatriz o infarto miocárdicos.

Endocarditis de Löeffler

o Se trata de un tipo de miosits que forma parte de una de las formas del síndrome hipereosinofílico.

o Los pacientes pueden presentar dolor torácico y depresión del segmento ST en el ECG simulando un IAM con arterias coronarias sanas.

o Los hallazgos histológicos se caracterizan por un engrosamiento del endocardio asociado a una infiltración significativa por eosinófilos.

o Los hallazgos en la RMC comprenden un engrosamiento del ápex de uno o ambos ventrículos con una captación tardía de contraste extensa y subendocárdica por fibrosis miocárdica. Cuando se sospecha un trombo intraventricular, la RMC también puede ser de gran utilidad.

o Tras la administración de prednisolona los pacientes mejoran significativamente.

Paciente mujer de 43 años con dolor torácico simulando un infarto y coronariografía normal (a y b). Imágen de CINE-RM en cuatro cámaras al final de la diástole ( vídeo) que muestra un engrosamiento apical de ambos ventrículos. La imágen de RMC-RT en cuatro cámaras muestra un realce tardío subendocárdico extenso afectando ambos ventrículos, indicando fibrosis miocárdica y un trombo de morfología triangular apical no realzado en el ventrículo derecho (c).

Paciente mujer de 43 años con dolor torácico simulando un infarto y coronariografía normal (a y b). Imágen de CINE-RM en cuatro cámaras al final de la diástole ( vídeo) que muestra un engrosamiento apical de ambos ventrículos. La imágen de RMC-RT en cuatro cámaras muestra un realce tardío subendocárdico extenso afectando ambos ventrículos, indicando fibrosis miocárdica y un trombo de morfología triangular apical no realzado en el ventrículo derecho (c).

ENDOCARDITIS DE LÖEFFLERENDOCARDITIS DE LÖEFFLER

aa

bb

cc