Guias terapeuticas miocardiopatias

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INTRODUCCIÓN

Las miocardiopatías se definen como el conjunto deenfermedades del miocardio que causan una mala fun-ción del mismo1. De entre las múltiples clasificacionesque se han realizado de las miocardiopatías, hoy día seacepta comúnmente la de la WHO/ISFC1. Esta clasifi-cación se realiza según el modelo fisiopatológico o, deser posible, por los factores etiológicos/patogénicos,dividiéndose en dilatada, hipertrófica, restrictiva, dis-plasia arritmogénica de ventrículo derecho y las deno-minadas miocardiopatías específicas, incluyendo estasúltimas la miocardiopatía isquémica, valvular, hiper-tensiva y todo un conjunto de formas secundarias a

una variedad de agentes y causas, entre las que se en-cuentra la miocarditis.

Este capítulo se centra en las 3 formas consideradasclásicas, a saber, la miocardiopatía dilatada, hipertrófi-ca y restrictiva, e incluye también la miocarditis, quese considera una miocardiopatía inflamatoria.

Los 4 temas se han centrado en aspectos de manejo ytratamiento, con una introducción previa de aspectosmás generales de cada miocardiopatía. En todo momen-to se ha intentado hacer énfasis en recomendaciones es-pecíficas basadas en los niveles de evidencia, aunque enalgunos temas, especialmente en los referentes a la mio-cardiopatía restrictiva y la miocarditis, existe poca in-formación y consenso sobre aspectos concretos.

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

La miocardiopatía dilatada (MD) es una causa fre-cuente de insuficiencia cardíaca2-5 y es el diagnóstico

ART Í C U L O S ES P E C I A L E S

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiologíaen miocardiopatías y miocarditis Enrique Galve Basilio, Fernando Alfonso Manterola, Manuel Ballester Rodés, Alfonso Castro Beiras,Rafael Fernández de Soria Pantoja, Manuel Penas Lado y José Sánchez Domínguez

Sociedad Española de Cardiología.

Correspondencia: Dr. E. Galve Basilio.Servicio de Cardiología. Hospital Vall d’Hebron.P.o Valle Hebrón, 119-129. 08035 Barcelona.

Las miocardiopatías constituyen un conjunto extraordi-nariamente heterogéneo de procesos que sólo tienen encomún que afectan el músculo cardíaco y que causan unamplio espectro de formas de disfunción del mismo. Elenfoque del manejo y tratamiento de las miocardiopatíases objeto permanente de discusión porque la mayor partede alternativas en este campo no se han basado en lamejor evidencia científica posible, puesto que con la ex-cepción del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en elcontexto de la miocardiopatía dilatada, la mayoría de lasdiferentes opciones no han sido estudiadas mediante am-plios (ni reducidos) ensayos clínicos. Pese a ello, este ca-pítulo ha intentado proporcionar al lector las diversas for-mas de enfocar los problemas clínicos de mayorimportancia en la miocardiopatía dilatada, hipertrófica yrestrictiva, así como en la miocarditis. Se ha empleadopara ello la información más relevante que ha podido lo-calizarse, en consonancia con nuestro propio juicio clíni-co, aun admitiendo que muchas de las recomendacionespuedan resultar controvertidas.

Palabras clave: Miocardiopatías. Miocarditis. Guías clí-nicas.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 360-393)

Guidelines of the Spanish Society of Cardiologyon Cardiomyopathy and Myocarditis

Myocardial diseases are a extraordinarily heterogeneousgroup of processes that only have in common the fact thatthey involve heart muscle and that they cause a wide spec-trum of myocardial dysfunction. The approach of the mana-gement and treatment of the cardiomyopathies is a conti-nuous matter of discussion because the vast majority ofalternatives in this field have not been based on the bestscientific possible evidence and, since except for the caseof heart failure associated with dilated cardiomyopathy.The majority of different options have not been studied bymeans of large (or even small) randomized trials. Nevert-heless, this chapter has tried to provide the reader with dif-ferent approaches on how to deal with important clinicalproblems in dilated, hypertrophic and restrictive cardiomyo-pathies, and in myocarditis as well. For this, we have utili-zed the most relevant information found coupled with ourbest clinical judgment, although we admit that many of theclinical recommendations can be controversial.

Key words: Cardiomyopathy. Myocarditis. Clinical gui-delines.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 360-393)

más frecuente en pacientes sometidos a trasplante car-díaco6. Desde el punto de vista clínico, la MD se ca-racteriza por dilatación y disfunción contráctil del ven-trículo izquierdo o de ambos ventrículos. La dilataciónventricular es generalmente severa y se acompañasiempre de hipertrofia1.

La MD puede ser idiopática, genética/familiar, viraly/o inmune, alcohólica/tóxica, o asociada a otras car-diopatías en las cuales el grado de disfunción miocár-dica no se explicaría por una determinada sobrecargahemodinámica o severidad de daño isquémico1,4. Pro-bablemente, el síndrome clínico de la MD representaun final común al que se llega a través de múltiplesmecanismos citotóxicos, metabólicos, inmunológicos,infecciosos y familiares4. El alcohol, por ejemplo, pue-de producir disfunción miocárdica severa, con mani-festaciones clínicas, hemodinámicas y anatomopatoló-gicas idénticas a las de la MD idiopática7.

Causas de miocardiopatía dilatada

El síndrome de la MD puede estar causado por unagran diversidad de enfermedades específicas (tabla 1),

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 360-393 Enrique Galve Basilio et al.– Guías de práctica clínica sobremiocardiopatías y miocarditis

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aunque la mayoría de los casos son de origen idiopáti-co. En una serie reciente de 673 pacientes con insufi-ciencia cardíaca estudiados en un centro terciario yevaluados con historia clínica, exploración física, ana-lítica general, coronariografía y biopsia endomiocárdi-ca, el 47% de los casos eran idiopáticos, el 12% mio-carditis, el 11% enfermedad coronaria oculta y el 31%restante debidos a causas diversas8. La diferenciaciónentre las formas idiopáticas y las secundarias es im-portante, dado que algunas de estas últimas pueden serpotencialmente reversibles.

Anatomía patológica

Los estudios post mortem demuestran habitualmentedilatación de las cuatro cámaras cardíacas, en especiallos ventrículos, que se acompaña a veces de aumentode grosor de la pared. Las válvulas cardíacas son intrín-secamente normales y es frecuente la presencia detrombos intracavitarios3,5,9. Desde el punto de vista his-tológico, es típica la presencia de miocitos hipertrófi-cos y muertos, sustituidos por fibrosis con variableafectación del sistema de conducción. Los componen-

TABLA 1. Causas conocidas de miocardiopatía dilatada

Isquemia* Deficiencias nutricionales Enfermedades infecciosasTóxicos Tiamida* Víricas

Etanol* Selenio* CoxakieCocaína* Carnitina* Citomegalovirus*Anfetaminas* VIHCobalto* Alteraciones electrolíticas VaricelaPlomo* Hipocalcemia* HepatitisMercurio* Hipofosfatemia* Epstein-BarrMonóxido de carbono* Uremia* ECHOvirusBerilio Otros

Alteraciones endocrinas BacterianasMedicamentos Hormonas tiroideas* Fiebre reumática

Quimioterapia Hormona del crecimiento* Fiebre tifoideaDoxorubicina Feocromocitoma* Difteria*Bleomicina Diabetes mellitus Brucelosis5-Fluorouracilo Enfermedad de Cushing Psitacosis

Fármacos antirretrovirales Enfermedades por RickettsiaZidovudina* Enfermedades neuromusculares Enfermedad de Lyme*Didanosina* Distrofia muscular de Duchenne Micobacterias-hongosZalzitabina* Distrofia miotónica Histoplasmosis

Fenotiacinas* Ataxia de Friedreich CriptococosisCloroquina Otras ParásitosRadiación Toxoplasmosis*

Enfermedades reumatológicas TripanosomiasisMiscelánea Lupus* Esquistosomiasis

Miocardiopatía periparto* Esclerodermia* TriquinosisTaquicardia* Arteritis de células gigantes*Sarcoidosis* Enfermedades de depósitoMiocardiopatía familiares Hemocromatosis*Apnea del sueño* AmiloidosisMiocarditis autoinmune Sobrecarga de calcioRadicales libres

*Causas potencialmente reversibles.

tes de la matriz extracelular están aumentados de formano selectiva10. Aunque la ausencia de células inflamato-rias se utiliza como criterio para diferenciar la MD dela miocarditis, en algunos casos de MD se detectan cé-lulas T inflamatorias y células endoteliales activadas,sugiriendo la posible contribución de un proceso infla-matorio crónico en la patogenia de esta enfermedad11.

Etiología y patogenia

La etiología y los mecanismos patogénicos son des-conocidos en alrededor de la mitad de los casos deMD8. Para explicar el daño miocárdico crónico y pro-gresivo se han propuesto tres principales etiopatoge-nias: a) infección viral crónica del miocardio que pro-duce daño celular; b) alteración de los mecanismosinmunes que conduce probablemente a una enferme-dad autoinmune, y c) factores genéticos que serían di-recta o indirectamente responsables de la enferme-dad5,12-14. La importancia de los factores genéticos hasido poco valorada durante muchos años. Así, en unestudio retrospectivo realizado en la Clínica Mayo en1981, sólo un 2% de los casos se identificaron comofamiliares4. En los últimos años, sin embargo, diversosestudios prospectivos han demostrado claramente laexistencia de transmisión genética de la enfermedaden al menos un 25% de los casos15-19. No obstante, laverdadera frecuencia de las formas familiares de MDdebe estar todavía infraestimada, debido a que, salvola historia familiar, no existe ninguna característicaclínica o histopatológica que permita distinguir las for-mas familiares de las no familiares. Además, es posi-ble que muchos casos considerados como esporádicossean realmente formas familiares con mutaciones denovo, penetrancia incompleta o tardía, o evaluación fa-miliar insuficiente14.

La MD familiar (MDF) es una enfermedad clínica ygenéticamente heterogénea20, como sugieren los dife-rentes patrones de herencia identificados, entre los quepredomina la autosómica dominante, y las diferentesmanifestaciones clínicas, pudiendo distinguirse variasformas de la enfermedad21: a) la MDF pura autosómi-ca dominante, para la que se han identificado 3 locuscromosómicos diferentes, en los cromosomas 9q13-22, 1q32 y 10q21-23, con múltiples genes candidatosidentificados en cada locus (recientemente se ha podi-do comprobar que mutaciones en el gen de la actinacardíaca pueden ser causa de MDF con este tipo de he-rencia)22; b) la forma autosómica dominante que seprecede de alteraciones de conducción, con tres locusen cromosomas 3p22-25, 1p1-1q1 y 19q13.2-13.3; c) la forma autosómica dominante asociada a miopa-tía; d) la forma autosómica recesiva; e) la ligada alcromosoma X, por mutaciones en el gen de la distrofi-na; f) la MD mitocondrial, y g) la miocardiopatía deventrículo derecho, que puede simular una MD u otrasformas de miocardiopatía.

Es posible que exista, además, una predisposiciónfamiliar a la MD de origen inmune, aunque hasta aho-ra no se ha identificado ningún defecto genético en laregión del HLA23.

DIAGNÓSTICO

El estudio del paciente con MD debe enfocarse nosólo al establecimiento del diagnóstico sindrómico,sino hacia la identificación, por los métodos de diag-nóstico habituales, de posibles causas tratables o re-versibles de la enfermedad5,24.

Diagnóstico no invasivo

La historia clínica debe incluir preguntas relativas alposible consumo de alcohol y cocaína, medicamentos,hábitos nutricionales, estancias en zonas endémicaspara infecciones, relación con animales, embarazos re-cientes, transfusiones sanguíneas, historia familiar deMD, somnolencia diurna y exposición profesional atóxicos5. Asimismo, la idea de que la MD idiopática escon frecuencia un problema genético hereditario debeser tenida en cuenta en la práctica clínica, estudiandosistemáticamente a los familiares de primer grado delpaciente12.

En la mayoría de los pacientes la MD se manifiestaclínicamente entre los 20 y 60 años de edad, aunque laenfermedad puede afectar también a niños y ancianos5.Los síntomas más frecuentes son los de insuficienciacardíaca (disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, dis-nea paroxística nocturna y edemas periféricos). Otrasformas de presentación son la detección accidental decardiomegalia asintomática y los síntomas relaciona-dos con arritmias, alteraciones de conducción, compli-caciones tromboembólicas o muerte súbita5.

La exploración física suele revelar diferentes gradosde cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca.La presencia de un galope presistólico (cuarto ruido)puede preceder a la aparición de insuficiencia cardía-ca. El ritmo de galope ventricular (tercer ruido) es laregla en los casos con descompensación de la IC. Esfrecuente la presencia de soplos sistólicos de insufi-ciencia mitral o, menos frecuentemente, tricuspídea5.

En todo paciente con MD se debe realizar una analí-tica rutinaria que incluya determinación de hormonastiroideas y hierro sérico. Dependiendo de las posibili-dades diagnósticas derivadas de la historia y explora-ción física, deberán realizarse otras pruebas de labora-torio más específicas, como las siguientes: anticuerposantinucleares y otras pruebas serológicas para lupus,determinación de tiamina, carnitina y selenio, anti-cuerpos antimiosina, evaluación para descartar feocro-mocitoma, serología viral y pruebas genéticas5.

En el electrocardiograma, los pacientes con MDpresentan frecuentemente bloqueo AV de primer gra-do, bloqueo completo de rama izquierda, hemibloqueo

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anterior o alteraciones inespecíficas de conducción in-traventricular. Además, un tercio de los pacientes conMD pueden presentar fibrilación auricular. La presen-cia de taquicardia persistente, como en el caso de fibri-lación auricular con rápida respuesta ventricular, pue-de dar lugar a cierta confusión, dado que la propiaarritmia puede ser causa de MD (taquimiocardio-patía)25.

La radiografía de tórax suele poner de manifiestocardiomegalia y redistribución venosa por insuficien-cia cardíaca5.

La ecocardiografía bidimensional y Doppler es fun-damental para confirmar el diagnóstico, así como muyútil para evaluar el grado de dilatación y disfunciónventricular y para excluir una patología valvular o pe-ricárdica asociada5. El estudio Doppler permite cono-cer la severidad de la regurgitación mitral y tricúspide.Además, la presencia de un patrón restrictivo de llena-do ventricular parece que identifica un grado másavanzado de enfermedad26.

La ventriculografía isotópica de primer paso o enequilibrio permite, al igual que la ecocardiografía, es-tudiar los diámetros y función ventricular, sistólica ydiastólica, y la presencia de alteraciones en la motili-dad regional, siendo particularmente útil en casos conmala ventana ecocardiográfica5 y para la valoración dela función ventricular derecha, que tiene importanciapronóstica. Por el contrario, los estudios isotópicos deperfusión con talio 201 y tecnecio 99 no permiten dis-tinguir la MD idiopática de la isquémica5,27.

La realización de pruebas de estrés físico o farmaco-lógico (en particular la ecocardiografía de ejercicio otras infusión de dobutamina) es útil para valorar la po-sible presencia de enfermedad coronaria28. Por otrolado, las pruebas de esfuerzo cardiopulmonares, conmedida del consumo máximo de oxígeno (VO2 máxi-mo) durante el ejercicio máximo, permiten una valora-ción objetiva de la capacidad funcional en pacientescon insuficiencia cardíaca29. Además, la realización deestas pruebas de manera seriada proporciona una in-formación longitudinal muy útil como guía para el tra-tamiento médico y para alertar al clínico sobre un po-sible deterioro del estado funcional del paciente29-31.Un VO2 máximo inferior a 10-12 ml/kg/min prediceuna alta mortalidad el primer año (superior al 50%) yse utiliza para la identificación de pacientes que preci-san trasplante cardíaco. Otros protocolos de ejerciciopueden ser también utilizados como método alternati-vo de estimación de la capacidad máxima de ejerciciocuando no es posible obtener el VO2 máximo29.

Pruebas diagnósticas invasivas

El beneficio de realizar una coronariografía a todoslos pacientes con MD no está claro, porque la mayoríao no tienen enfermedad coronaria, o de tenerla, noexiste viabilidad para acometer una revascularización.

Por consiguiente, la realización sistemática de corona-riografía en pacientes con MD constituye una reco-mendación clase IIb32. No obstante, debe efectuarse aaquellos pacientes con alta sospecha de enfermedadcoronaria y posibilidades de miocardio isquémico-hi-bernado. Aquí se incluirían pacientes con angina evi-dente o a quienes una prueba de viabilidad miocárdicaha resultado positiva.

La cateterización de arteria pulmonar puede ser útilcomo guía para el tratamiento con diuréticos y vasodi-latadores parenterales en pacientes con insuficienciacardíaca severa o en pacientes sometidos a tratamientoconvencional que presentan síntomas refractarios32. Elestudio de posibles candidatos a trasplante cardíacodebe incluir cateterismo cardíaco, con determinaciónde las resistencias pulmonares, fundamental para po-der realizar dicho procedimiento33.

El papel de la biopsia endomiocárdica en la valora-ción de la etiología de la MD es un tema controverti-do. En manos expertas, el riesgo es bajo (menos de un1% de complicaciones mayores y entre 3 y 4% decomplicaciones menores), pero la información clínicaque se obtiene de la misma es también baja34,35. Existeconsenso en que la biopsia endomiocárdica no debeemplearse sistemáticamente en la MD (recomendaciónclase III). Esta recomendación podría cambiar en elcaso de que terapias antivirales específicas, como elinterferón alfa, demuestren su eficacia en pacientes se-leccionados36. En la actualidad, la biopsia endomiocár-dica podría tener sentido en pacientes en los que existasospecha de alguna enfermedad sistémica que puedaafectar al miocardio, como la hemocromatosis, amiloi-dosis o sarcoidosis24, pero en general estas enfermeda-des suelen poder ser diagnosticadas la mayoría de ve-ces a partir de la afectación de otros órganos (hígado,recto, pulmón).

Evaluación de arritmias

En pacientes con insuficiencia cardíaca y MD, inde-pendientemente de la etiología de ésta, es frecuente lapresencia de arritmias supra y ventriculares, que puedenser causa de síntomas, de morbilidad (como embolia ce-rebral por fibrilación auricular) y muerte súbita cardía-ca. Por ello, la identificación de estas arritmias y de lospacientes con alto riesgo de sufrirlas es un elementofundamental en el manejo clínico de estos casos5,37.

La monitorización electrocardiográfica ambulatoria(Holter) es útil para la detección de arritmias asinto-máticas (alrededor de la mitad de los pacientes conMD presentan salvas de taquicardia ventricular no sos-tenida) y para el control de la respuesta al tratamientoen pacientes con arritmias espontáneas frecuentes. Noestá claro que la presencia de arritmias ventricularesfrecuentes y complejas se correlacione con una mayorprobabilidad de muerte súbita, aunque sí parece quepredice una mayor mortalidad total37,38.


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En el momento actual es controvertido el valor delas pruebas de estimulación eléctrica programada en laidentificación de pacientes con MD con riesgo demuerte súbita; la no inducibilidad de arritmias ventri-culares no identifica con seguridad a pacientes de me-nor riesgo y la supresión farmacológica de las arrit-mias inducibles no predice necesariamente la ausenciade recurrencias. Por tanto, estas pruebas sólo estaríanjustificadas en estos pacientes en casos con taquiarrit-mias sintomáticas o que hayan sobrevivido a una fibri-lación ventricular37.

La detección de potenciales tardíos mediante laelectrocardiografía con promediado de señales es unpredictor independiente de muerte súbita aceptado enpacientes con infarto de miocardio. Aunque esta técni-ca ha sido aplicada también en pacientes con MD, sueficacia en estos casos es incierta37,39. La presencia depotenciales tardíos no predice mortalidad en pacientesen espera de trasplante cardíaco.

La dispersión del intervalo QT (> 140 ms) puede serun predictor de mortalidad en pacientes con MD en es-pera para trasplante40.

La escasa variabilidad de la frecuencia cardíacapuede ser predictor de mortalidad en pacientes con in-suficiencia cardíaca41.

Historia natural y predictores de supervivencia

El curso clínico de los pacientes con MD es bastanteimpredecible en cada caso concreto y depende en partede la causa de la disfunción ventricular5. La morbili-dad y mortalidad en pacientes con IC son extremada-mente altas. En un estudio reciente sobre la influenciadel tratamiento inmunosupresor en la miocarditis, porejemplo, la mortalidad para todo el grupo fue del 20%a un año y del 56% a los 4,3 años42. Aunque la intro-

ducción de nuevas estrategias de tratamiento (en par-ticular los inhibidores de la ECA) ha permitido unamejoría de la supervivencia, diversos estudios longitu-dinales sugieren que esta mejoría es escasa43. Una po-sible explicación a este hecho es que, durante el perío-do en que se realizaron estos estudios, sólo unaminoría de pacientes recibían un tratamiento adecua-do.

Las dos causas más frecuentes de muerte en pacien-tes con MD e insuficiencia cardíaca son la muerte sú-bita y el fallo de bomba progresivo5. Los datos de labibliografía indican que entre el 30 y el 50% de los pa-cientes mueren súbitamente37. La identificación y tra-tamiento de los pacientes de alto riesgo es uno de losprincipales retos que se le plantean al clínico.

Mediante análisis univariados, se han identificadomúltiples factores predictores de mortalidad en pacien-tes con insuficiencia cardíaca (tabla 2). Muchos de es-tos factores suponen medidas directas o indirectas dela severidad de la disfunción ventricular. Entre ellos,los más importantes son la clase funcional de la NewYork Heart Association (NYHA), la fracción de eyec-ción ventricular izquierda y el VO2 máximo obtenidodurante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar5,29,31. Es-tos determinantes pronósticos asumen que la causa dela disfunción miocárdica no tiene tratamiento específi-co.

La mayoría de pacientes con MD e insuficienciacardíaca presentan frecuentemente uno o más de lospredictores de mal pronóstico anteriormente mencio-nados a pesar del tratamiento médico. Aunque con algunas limitaciones, la medida del VO2 máximo si-gue siendo el mejor predictor objetivo de superviven-cia29-31. Por tanto, si se dispone de la técnica, se debe-ría realizar una determinación basal del VO2 máximoen todos los pacientes con MD sintomática. La indica-ción de un trasplante cardíaco debería ser consideradaen candidatos adecuados si, a pesar de un tratamientocorrecto, el VO2 máximo continúa bajando y descien-de por debajo de 10-12 ml/kg/min29-31.

Algunos pacientes con MD muestran disfunciónventricular severa, insuficiencia cardíaca severa y malpronóstico a pesar de presentar muy poca dilataciónventricular (MD con poca dilatación)44.

Tratamiento de la miocardiopatía dilatada(véase la tabla 3 para niveles de recomendación)

Dado que la causa de la MD idiopática es descono-cida, hasta ahora no es posible una terapéutica especí-fica de esta enfermedad. Los intentos de tratamientoinmunosupresor, basados en la hipótesis de que la au-toinmunidad desempeña un papel etiológico en unaalta proporción de pacientes con MD, no han aportadolos resultados esperados, por lo que, desde un punto devista práctico y salvo con fines experimentales concre-tos, los inmunosupresores no están indicados en el tra-


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TABLA 2. Algunos factores que emperoran la supervivencia en pacientes con insuficienciacardíaca

Mala clase funcional de la NYHAFracción de eyección bajaBajo consumo de oxígeno (VO2) pico durante el máximo ejercicioGalope por S3Presión capilar pulmonar elevadaÍndice cardíaco disminuidoDiabetes mellitusHiponatremia, aumento de catecolaminas plasmáticas y de péptido

natriurético auricularPatrón de flujo mitral por Doppler indicativo de restricción

irreversible al llenado de VIVariabilidad de la frecuencia cardíaca disminuidaBaja concentración de linfocitosEtiología isquémica de la miocardiopatía y extensión

de la enfermedad coronaria

tamiento de la MD (recomendación clase III)42. Porotro lado, la posibilidad de que la causa de la disfun-ción ventricular sea reversible, aplicando medidas terapéuticas específicas debe ser siempre tenida enconsideración. Ejemplos frecuentes serían la revascu-larización coronaria en la MD de origen isquémicocuando existe viabilidad, la supresión de la ingesta etí-lica en la miocardiopatía alcohólica y la conversión aritmo sinusal o el control de la respuesta ventricular encasos de fibrilación auricular5,24,25,45-47.

El tratamiento de los pacientes con MD tiene porobjeto: a) controlar los síntomas de insuficiencia car-díaca; b) evitar la progresión de la disfunción ventricu-lar; c) evitar o retrasar la aparición de insuficienciacardíaca clínica en pacientes con MD asintomática, yd) aumentar la supervivencia. Para ello disponemos enla actualidad de numerosas medidas terapéuticas, tantofarmacológicas como no farmacológicas. Aunque lamayoría de estas medidas son muy eficaces para elcontrol de los síntomas de insuficiencia cardíaca, sóloalgunas consiguen un efecto favorable sobre el pro-nóstico de estos pacientes5,24,32,48-53.

Medidas generales

Algunas medidas generales son recomendables parala mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíacaen general. Entre ellas, el abandono del tabaco, la re-ducción de peso en obesos, el control de la hiperten-sión, hiperlipemia y diabetes y la reducción de la in-gesta alcohólica son beneficiosas para evitar un mayor

daño miocárdico. La restricción de la ingesta de salayuda a mantener el balance hídrico. La práctica deejercicio físico moderado, a un nivel adaptado a la si-tuación clínica del paciente, ayuda a mejorar su capa-cidad de esfuerzo y su situación física general. La apli-cación de vacunas antigripal y neumocócica puededisminuir el riesgo de infecciones respiratorias gravesy de descompensación cardíaca48-53.

Tratamiento farmacológico

Diuréticos. Los diuréticos de asa deben ser utiliza-dos en todos los pacientes con síntomas de insuficien-cia cardíaca y evidencia de retención hídrica o predis-posición a ella (recomendación clase I), ya que son elarma más eficaz para conseguir este objetivo. No obs-tante, aunque necesarios, los diuréticos no son sufi-cientes, y no deberían ser utilizados como único trata-miento, sino asociados generalmente a inhibidores dela ECA o betabloqueantes48.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angio-tensina. Los inhibidores de la enzima de conversión deangiotensina (IECA) han sido ensayados en más de 30estudios controlados, que incluyeron más de 7.000 pa-cientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistó-lica de diversas etiologías y grados de severidad48,51,53-57.El análisis de esta amplia experiencia indica que losIECA pueden aliviar los síntomas y mejorar el estadoclínico de los pacientes con insuficiencia cardíaca cró-nica48,57. Asimismo, estos fármacos pueden disminuir el


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TABLA 3. Recomendaciones en el manejo terapéutico de la miocardiopatía dilatada que cursa con insuficiencia cardíaca

Tratamiento Nivel de recomendación Comentario

Reposo I En la fase de descompensaciónEjercicio progresivo I En las fases de compensaciónSupresión de tóxicos I Alcohol, cocaínaReducción de peso I Si existe sobrepesoRestricción de sal IIaDiuréticos I Sólo si retención hidrosalinaInhibidores de la ECA I En todos los casosBloqueadores beta I En insuficiencia cardíaca compensadaDigital I Sólo mejora morbilidadHidralazina-nitratos IIaAntangonistas de la A-II IIa Cuando no se toleran los IECAAntagonistas del calcio IIIAntagonistas de la aldosterona I Sólo en las clases III y IV Inotropos por vía oral III Aumentan mortalidadInotropos i.v. en NYHA IV IInotropos i.v. intermitentes IIb Aumentan mortalidadAmiodarona IIbAntiarrítmicos clase I IIIAnticoagulantes IIb En AC × FA, insuficiencia cardíaca descompensada

o antecedente de emboliasInmunosupresores III

riesgo de muerte, así como el riesgo combinado demuerte u hospitalización57. El beneficio de los IECA seha observado en pacientes con síntomas ligeros, mode-rados y severos y en pacientes con y sin enfermedadcoronaria51,52. Por tanto, todos los pacientes con MD einsuficiencia cardíaca deberían ser tratados con unIECA, salvo que hayan presentado intolerancia o ten-gan alguna contraindicación para el uso de este tipo defármacos (recomendación clase I)48. En pacientes conevidencia o antecedentes de retención hídrica, los IECAse deben asociar a diuréticos. Los IECA se recomien-dan también en pacientes con disfunción sistólica sinclínica de insuficiencia cardíaca48,58. Aunque los estu-dios clínicos sugieren que todos los IECA podrían tenerefectos igualmente favorables, se debería dar preferen-cia a aquellos fármacos y dosis utilizados en los gran-des ensayos clínicos59.

Bloqueantes betaadrenérgicos. Los betabloqueantes(en particular bisoprolol, metoprolol y carvedilol) hansido hasta la fecha ensayados en alrededor de 10.000pacientes con insuficiencia cardíaca en más de 20 en-sayos clínicos controlados48,51.60-67. Todos estos estu-dios incluyeron pacientes con disfunción sistólica queya tomaban diuréticos y un IECA, con o sin digital. Laexperiencia con betabloqueantes incluye muy diversostipos de pacientes, con diferentes causas y severidadde la disfunción ventricular51. Esta amplia experienciaindica que el tratamiento a largo plazo con betabloque-antes puede disminuir los síntomas y mejorar la situa-ción clínica de los pacientes con insuficiencia cardíacacrónica. Además, al igual que los IECA, los betablo-queantes pueden disminuir el riesgo de muerte y elcombinado de muerte y hospitalización. Estos benefi-cios se han observado en pacientes que ya recibían tra-tamiento con IECA, lo que sugiere que la inhibicióncombinada de dos mecanismos neurohormonales pue-de producir efectos aditivos48,67.

Por tanto, los pacientes con MD e insuficiencia car-díaca estable en clase funcional II-III de la NYHA de-berían ser tratados con un betabloqueante salvo quetengan alguna contraindicación o no toleren el trata-miento (recomendación clase I)48,51,53; generalmentelos betabloqueantes se usan asociados a diuréticos eIECA48,53. El tratamiento con betabloqueantes debeiniciarse con dosis muy bajas, con incrementos progre-sivos cada 2-4 semanas si la tolerancia es buena, sien-do necesario un estricto control clínico del pacientedurante la fase de ajuste de la dosis. Existen pocos da-tos sobre el efecto de los betabloqueantes en pacientesinestables o que estén o hayan estado recientemente enclase funcional IV, por lo que no se recomienda dichotratamiento en este tipo de pacientes48,53.

Se desconoce si existen diferencias en el efecto tera-péutico entre diferentes betabloqueantes, aunque losensayos clínicos han demostrado efectos favorables,tanto con betabloqueantes selectivos como con no se-

lectivos. La posibilidad de que el bloqueo multirrecep-tor sea superior al bloqueo monorreceptor está siendoactualmente estudiada de manera prospectiva en el es-tudio COMET (Carvedilol or Metoprolol EuropeanTrial) que compara los efectos sobre la supervivenciadel carvedilol y metoprolol en más de 3.000 pacientescon insuficiencia cardíaca crónica tratados a lo largode 4 años48,51.

Digital. Los resultados de diferentes estudios con-trolados con placebo en pacientes con miocardiopatíaisquémica y no isquémica, de los que sólo uno incluyeseguimiento a largo plazo (DIG, Digitalis Investiga-tion Group), indican que el principal beneficio de ladigoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca es elalivio de los síntomas y la mejoría clínica del paciente,con disminución del riesgo de hospitalización (reco-mendación clase I). Sin embargo, la digoxina no pare-ce tener un efecto significativo sobre la supervivenciade estos pacientes48,51,68.

La digoxina, junto con los diuréticos, IECA y beta-bloqueantes, se recomienda para mejorar la situaciónclínica de los pacientes con insuficiencia cardíaca pordisfunción sistólica. Asimismo, está indicada en pa-cientes con fibrilación auricular con rápida respuestaventricular, aunque los betabloqueantes pueden sermás eficaces para controlar la respuesta ventriculardurante el ejercicio en estos casos48,53.

Hidralazina y dinitrato de isosorbide. La combina-ción de hidralazina y dinitrato de isosorbide no debeutilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca enlos que no se hayan probado antes los IECA48,53,55. Noobstante, y aun en ausencia de datos sobre la utilidadde esta combinación en pacientes con intolerancia alos IECA, la utilización de hidralazina y dinitrato deisosorbide debería ser considerada como una alternati-va terapéutica en esos pacientes, en particular en losque tienen hipotensión o insuficiencia renal. No exis-ten evidencias que apoyen la utilización de nitratos ohidralazina por separado en pacientes con insuficien-cia cardíaca48.

Antagonistas de receptores de angiotensina II. Has-ta la fecha, no existe evidencia clara de que los anta-gonistas de los receptores de la angiotensina II(ARAII) sean superiores o equivalentes a los IECA enel tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíacapor MD48,69. Por tanto, estos fármacos no deberían serutilizados en pacientes en los que no se hayan ensaya-do previamente los IECA. La utilización de ARAII enlugar de IECA es razonable sólo en pacientes que no toleran los IECA debido a angioedema o tos no con-trolable, dado que los otros efectos secundarios (hipo-tensión, insuficiencia renal, hipercalemia) pueden apa-recer con igual probabilidad que con los IECA48≤.Varios estudios multicéntricos están estudiando actual-


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mente los efectos de los ARAII sobre la supervivencia,tanto asociados a IECA como en lugar de éstos.

Calcioantagonistas. Debido a la falta de evidenciasque apoyen su eficacia, los antagonistas del calcio nodeben ser utilizados para el tratamiento de la insufi-ciencia cardíaca48. Los grandes ensayos clínicos(PRAISE, V-HeFT III, MACH-1, DiDi) con nuevoscalcioantagonistas no han aportado evidencias de queel tratamiento crónico con estos fármacos pueda mejo-rar los síntomas de insuficiencia cardíaca o prolongarla vida de los pacientes48,53,70-72. Debido a las dudasexistentes sobre su seguridad, la mayoría de los calcio-antagonistas deben ser evitados en pacientes con insu-ficiencia cardíaca (recomendación clase III). Existe,sin embargo, evidencia suficiente de que el amlodipi-no no afecta negativamente la supervivencia70. La po-sibilidad de que el amlodipino tenga un efecto favora-ble sobre la supervivencia en pacientes con MD noisquémica requiere todavía confirmación, y está sien-do actualmente estudiada (estudio PRAISE II).

Antagonistas de la aldosterona. Sobre la base de losresultados del estudio RALES (Randomized Aldacto-ne Evaluation Study)73,74, que demuestran una signifi-cativa reducción en mortalidad, necesidad de hospita-lización por insuficiencia cardíaca y riesgo combinadoen pacientes con insuficiencia cardíaca severa tratadoscon espironolactona (hasta 25 mg/día), el uso de bajasdosis de espironolactona está indicado en pacientescon insuficiencia cardíaca en clase funcional III o IV(recomendación clase I)48,53. La eficacia y seguridad delos antagonistas de la aldosterona en pacientes con ICleve o moderada siguen siendo desconocidas48.

Inotrópicos. La administración oral de diversosagentes inotrópicos positivos, entre los que se incluyenlos inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona), ago-nistas betaadrenérgicos (xamoterol), vesnarinona yagentes dopaminérgicos (como la ibopamina) se haasociado con una mayor mortalidad, por lo que se de-saconseja su uso en pacientes con MD e insuficienciacardíaca (recomendación clase III)48,53. Sin embargo, laadministración intravenosa intermitente de alguno deestos fármacos (dobutamina, milrinona) puede produ-cir un beneficio sintomático en algunos pacientes coninsuficiencia cardíaca refractaria75. En algunos casoseste beneficio puede durar algunas semanas76. No obs-tante, su uso a largo plazo puede aumentar la mortali-dad77. Por tanto, la ausencia de datos sobre su eficaciay sus posibles riesgos hacen que no se pueda recomen-dar el uso de infusiones intermitentes de estos fárma-cos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, in-cluso en estadios avanzados48,53.

Antiarrítmicos. Dado que los pacientes con disfun-ción ventricular e insuficiencia cardíaca tienen alta in-

cidencia de arritmias ventriculares frecuentes y com-plejas y un alto riesgo de muerte súbita, ha existido ungran interés en el tratamiento antiarrítmico de estospacientes37,78. Aunque todos los fármacos antiarrítmi-cos pueden ser capaces de suprimir la actividad ectópi-ca ventricular, este efecto no se acompaña de una re-ducción en el riesgo de muerte súbita en ensayosclínicos controlados79. Por el contrario, la mayoría delos fármacos antiarrítmicos tienen efecto inotrópiconegativo y pueden aumentar el riesgo de arritmias gra-ves, en especial en pacientes con disfunción sistólicasevera80,81. Por tanto, no se recomienda de forma gene-ral el tratamiento antiarrítmico de los pacientes conarritmias ventriculares asintomáticas o no sostenidas.La utilización de fármacos o dispositivos antiarrítmi-cos debería reservarse para pacientes con a) taquicar-dia ventricular sostenida o sintomática, fibrilaciónventricular o historia de muerte súbita resucitada, o b)arritmias auriculares recurrentes o sostenidas. En estospacientes, el tratamiento debe ser individualizado y supervisado por un electrofisiólogo en caso necesa-rio37,48.

Los agentes antiarrítmicos de clase I no deben serutilizados en pacientes con disfunción ventricular, ex-cepto para el tratamiento inmediato de arritmias ven-triculares graves refractarias a otros tratamientos48. Al-gunos antiarrítmicos de clase III, como la amiodarona,no parecen aumentar el riesgo de muerte en pacientescon insuficiencia cardíaca82,83, por lo que son los pre-feribles para el tratamiento de las arritmias auricu-lares en estos pacientes. No obstante, debido a su to-xicidad y a las equívocas evidencias en cuanto a su eficacia82,83, no se recomienda el uso general de laamiodarona para prevenir la muerte súbita en pacien-tes ya tratados con fármacos que reducen la mortali-dad, como los IECA y betabloqueantes48,51.

Anticoagulantes. En ausencia de ensayos clínicosdefinitivos, no está aclarado qué pacientes con MD einsuficiencia cardíaca deben recibir tratamiento anti-coagulante (recomendación clase IIb). La utilizaciónde anticoagulantes orales estaría justificada en aque-llos pacientes con insuficiencia cardíaca descompensa-da, antecedentes de episodios embólicos o que esténen fibrilación auricular (recomendación clase I)32,48,84.

Otros fármacos. Diversos fármacos, como los anta-gonistas de los receptores de endotelina85, están sien-do ensayados a nivel experimental. La administraciónde flosequinan se ha asociado con una mayor mortali-dad86. Asimismo, la administración de prostaciclinaen infusión continua no mejora la situación clínica delos pacientes y aumenta la mortalidad87. Por tanto, poruna u otra razón, ninguno de estos fármacos son reco-mendables actualmente para el tratamiento de pacien-tes con MD e insuficiencia cardíaca (recomendaciónclase III).


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Tratamiento de la miocardiopatía dilatadaasintomática

No existen grandes estudios prospectivos a largoplazo que analicen el efecto del tratamiento farmaco-lógico en pacientes asintomáticos con MD. No obstan-te, la extrapolación de los favorables resultados obte-nidos en algunos ensayos con IECA que incluíanpacientes de estas características (como el SOLVD yel Munich Mild Heart Failure Trial)58,88 justifican eluso de este tipo de fármacos en estos pacientes (reco-mendación clase I).

Importancia de la etiología de la disfunciónventricular en la respuesta al tratamiento

En los grandes ensayos clínicos de tratamiento de lainsuficiencia cardíaca, la inclusión de los pacientes sebasa habitualmente en características demográficas yde severidad de la disfunción ventricular, sin tener encuenta la etiología de ésta. Sin embargo, algunos estu-dios recientes sugieren que la causa de la disfunciónventricular (en particular si es isquémica o no isquémi-ca) puede influir en su pronóstico a largo plazo y en larespuesta a ciertas intervenciones terapéuticas51. Algu-nos estudios, aunque no todos, sugieren que el pronós-tico puede ser mejor en la disfunción ventricular no isquémica que en la isquémica51. Los resultados con-tradictorios sobre los beneficios de los IECA en pa-cientes isquémicos y no isquémicos hacen imposibleestablecer recomendaciones firmes sobre el uso de es-tos agentes en relación con la etiología de la disfun-ción ventricular55,57. El carvedilol64-66 y, recientemente,el bisoprolol62 han demostrado una reducción de lamortalidad, tanto en pacientes isquémicos como no is-quémicos. Asimismo, la digoxina, el amlodipino y laamiodarona han demostrado mejores resultados en pa-cientes no isquémicos68,70,83. No existe actualmente unaexplicación clara para estas diferencias. La realizaciónde futuros estudios para aclarar los efectos de la etio-logía de la disfunción ventricular sobre la respuesta altratamiento es de particular importancia para prevenirla progresión de la enfermedad hacia estadios másavanzados. Una estrategia terapéutica individualizada,basada en la etiología de la enfermedad y en posiblesfactores patogénicos, puede suponer un gran avance enel tratamiento de estos pacientes51.

Tratamiento no farmacológico

Estimulación eléctrica. La estimulación DDD no esaplicable a la gran mayoría de pacientes con MD y suuso inapropiado puede ser causa de deterioro hemodi-námico89. Sin embargo, en una pequeña proporción depacientes seleccionados (identificables por criterioselectro y ecocardiográficos) la estimulación DDD po-dría tener efectos beneficiosos90. El efecto de la esti-

mulación eléctrica biventricular está siendo actual-mente objeto de investigación.

Ablación con radiofrecuencia. La ablación con ra-diofrecuencia de las taquicardias ventriculares tienehoy día un papel muy limitado en pacientes con MD,debido probablemente a lo difuso de la afectaciónmiocárdica, con presencia de múltiples circuitos de re-entrada difíciles de mapear37.

Dispositivos antiarrítmicos. La utilización de desfi-briladores implantables (DAI) ha dado buenos resulta-dos en pacientes de alto riesgo postinfarto y en los quehan sobrevivido a una muerte súbita. Sin embargo, noexiste actualmente evidencia suficiente de que el im-plante de un DAI pueda prevenir la muerte súbita oprolongar la vida en pacientes con insuficiencia cardí-aca y arritmias ventriculares asintomáticas37. No exis-ten estudios controlados sobre el efecto del DAI en pa-cientes con MD y taquicardia o fibrilación ventricular.No obstante, la baja incidencia de recurrencias de pa-rada cardíaca observada con estos dispositivos encomparación con las descritas antes de su utilización,hace que deba considerarse el implante de un DAI enpacientes con MD y taquiarritmias malignas que seconsideren candidatos adecuados37. En la actualidad,tampoco existen datos comparativos entre el trata-miento con fármacos antiarrítmicos y el DAI en pa-cientes con MD y taquicardia o fibrilación ventriculardocumentadas, aunque es posible que el DAI puedaser superior en estos casos37.

Tratamiento quirúrgico. El trasplante cardíaco es eltratamiento final de elección en pacientes con MD einsuficiencia cardíaca intratable o muy baja probabili-dad de supervivencia a corto plazo, pero siempre ycuando sean considerados candidatos adecuados por elequipo médico responsable (recomendación clase I)33.No obstante, debido a la obligada limitación en el nú-mero de donantes, la posibilidad de otras estrategiasde tratamiento alternativas debe ser cuidadosamenteexaminada31,53.

La MD de origen isquémico es probablemente laprincipal fuente de trasplante cardíaco. Las experien-cias más recientes con la cirugía de revascularizaciónen pacientes con angina y mala función ventricularhan dado resultados comparables a los del trasplantecardíaco. Asimismo, la revascularización puede mejo-rar el estado funcional en pacientes sin angina perocon miocardio viable. Por tanto, en estos pacientes,antes de su inclusión en la lista de trasplante se debe-rían considerar las posibilidades de revascularizaciónmiocárdica31.

Los resultados preliminares obtenidos con la ventri-culotomía izquierda parcial (operación de Batista), enpacientes con MD no isquémica, demuestran que estatécnica puede conseguir los objetivos de reducción del


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volumen ventricular, mejorando la fracción de eyec-ción y reduciendo las presiones de llenado91. No obs-tante, la mortalidad con esta técnica sigue siendo alta ysu efecto sobre la supervivencia es desconocido. Portanto, esta operación debería ser utilizada sólo en pa-cientes seleccionados en instituciones especializadas91.

En pacientes seleccionados, la cardiomioplastia di-námica puede mejorar la función sistólica y la capaci-dad funcional, pero su papel en el tratamiento de laMD no está todavía establecido31.

La utilización de dispositivos de asistencia ventricu-lar izquierda puede permitir la estabilización de pa-cientes en espera para trasplante que de otra manerano hubieran sobrevivido92.

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

La miocardiopatía hipertrófica (MH) es una enfer-medad con una importante heterogeneidad en cuanto asu base genética, manifestaciones clínicas y pronós-tico93-96. Se caracteriza, fundamentalmente, por la pre-sencia de una hipertrofia ventricular de causa descono-cida (generalmente de predominio septal) y por unaexcelente función sistólica93-96. Los gradientes intra-ventriculares dinámicos constituyen un rasgo primor-dial de esta entidad, pero sabemos que sólo se detectanen una parte de los pacientes y buena parte de las ma-nifestaciones son consecuencia de las alteracionesdiastólicas. En la última década se han producido im-portantes avances en el conocimiento de las bases ge-néticas y moleculares de la enfermedad, sus mecanis-mos fisiopatológicos y se han generado expectativasante la posibilidad de implementar nuevas alternativasterapéuticas al tratamiento clásico (tabla 4 y fig. 1).Por ello, es nuestro propósito intentar resumir la infor-mación que actualmente existe sobre el manejo de lospacientes con MH, tanto desde el punto de vista diag-nóstico como terapéutico. Dividiremos las recomenda-ciones en aquellas encaminadas a mejorar los síntomasde la enfermedad y en las que deben realizarse paraidentificar a los pacientes con riesgo de muerte súbitay para su prevención.

Bases diagnósticas generales

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico clínico de los pacientes con MH si-gue basándose en la demostración de una hipertrofiaventricular en ausencia de factores cardíacos o sisté-micos que la justifiquen93-96. Los síntomas más fre-cuentes –disnea, angina, palpitaciones–, se manifiestanen más de la mitad de los pacientes, pero son comunesen otras patologías cardiovasculares. Sin embargo, al-gunos datos clínicos como, por ejemplo, disnea en pre-sencia de una buena función sistólica o angina con co-ronarias angiográficamente normales pueden orientar

hacia el diagnóstico. Mucho más específica, sin em-bargo, sería la aparición de síncope o presíncope en in-dividuos jóvenes previamente asintomáticos. Un epi-sodio de muerte súbita recuperada en un niño, joven, oadulto, sin duda obliga a descartar esta patología93-96.Tras la anamnesis, la exploración física dirigida puedeser diagnóstica cuando se detecta una semiología ca-racterística de gradiente intraventricular dinámico,pero en caso contrario, es poco reveladora.

Electrocardiograma

Con frecuencia, un electrocardiograma manifiesta-mente patológico (ondas Q, hipertrofia ventricular, pa-trones de preexcitación o severas alteraciones de la repolarización), muchas veces en un individuo asinto-mático, es la primera clave diagnóstica93-96. Actual-mente se sabe que en muchos niños con enfermedadgenéticamente demostrada, y también en algunos adul-tos, pueden observarse electrocardiogramas anormales(en general alteraciones más sutiles que las previas) enausencia de hipertrofia ventricular macroscópica97,98.De hecho, se ha sugerido que en ciertas circunstanciasun simple electrocardiograma podría ser más sensiblepara el diagnóstico de la enfermedad que las modernastécnicas de imagen97-98.


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TABLA 4. Evolución histórica. Criterios diagnósticosde miocardiopatía hipertrófica

1. Obstrucción intraventricular dinámica2. Hipertrofia septal asimétrica3. Movimiento anterior sistólico mitral 4. Disarray5. Diagnóstico genético

Síncope y MS en MHMecanismos fisiopatológicos

Alteracioneshemodinámicas

Isquemia Arritmias

Factores genéticosHipertrofia-dissarray

Fig. 1. Mecanismos fundamentales implicados en el síncope y lamuerte súbita (MS) en pacientes con miocardiopatía hipertrófica(MH).

Ecocardiograma

El ecocardiograma Doppler es la herramienta clínicaque mejor permite reconocer las a veces complejas al-teraciones estructurales y funcionales característicasde estos pacientes93-96. Generalmente se acepta quepara confirmar el diagnóstico de MH se requiere unahipertrofia ≥ 15 mm en algún segmento ventricular.No obstante, en algunos casos es importante corregiren función de la superficie corporal y considerar anor-mal grosores > 2 desviaciones estándar de la media96-99.En los casos en que el Doppler demuestra un gradienteintraventricular significativo (> 30 mmHg) suele vi-sualizarse un movimiento anterior sistólico de la vál-vula mitral que alcanza el septo interventricular93-96.Esta técnica también es útil para estudiar las anomalíassecundarias a los problemas de distensibilidad y rela-jación ventricular típicos de estos pacientes. Se debeseñalar aquí que la historia natural de la MH se carac-teriza, en muchos casos, por cambios en el grado dehipertrofia y/o función ventricular. En este sentido,está bien establecido que en el screening de niños confamiliares afectados es preciso realizar estudios eco-cardiográficos seriados para descartar la aparición dehipertrofia ventricular con el desarrollo corporal97. Porotra parte, también se conoce bastante bien la evolu-ción de la hipertrofia con el paso del tiempo y existeinformación consistente que sugiere un adelgazamien-to progresivo de las paredes ventriculares con laedad9396.99. Finalmente, aunque mucho más raro, tam-bién se sabe que en algunos pacientes este fenómenose asocia a dilatación ventricular y deterioro progresi-vo de la función sistólica incluso evolucionando haciauna fase congestiva. Todo lo expuesto explica que elecocardiograma deba considerarse como la técnica deelección (recomendación clase I) tanto para el diag-nóstico de la enfermedad como para su seguimiento.Aunque otras nuevas técnicas de imagen (fundamen-

talmente la resonancia magnética nuclear) se estánempleando cada vez más en situaciones especiales(mala ventana ultrasónica, MH apical), todavía existepoca información sobre la utilidad de su empleo másrutinario (tabla 5).

Aspectos genéticos

Como ya se ha mencionado, los avances en el campode la genética han cuestionado paradigmas diagnósti-cos que parecían bien asentados (tabla 4). Así, la de-mostración de que la enfermedad puede estar presenteen pacientes sin hipertrofia ventricular ha supuesto unhallazgo revolucionario98. No deja de ser inquietanteaceptar las limitaciones de las técnicas diagnósticas ha-bituales en una enfermedad cuya primera manifesta-ción puede ser la muerte súbita98. El cardiólogo clínicointeresado en la MH siempre ha intentado buscar sig-nos patognomónicos para alcanzar un diagnóstico decerteza. Sin embargo, esto le ha obligado a realizar unaauténtica peregrinación intelectual y conceptual, con-centrando su interés en diferentes aspectos de la enfer-medad, que ha constituido una diana en constante mo-vimiento (tabla 4). Se debe aceptar que la hipertrofiaventricular probablemente no sea el único factor diag-nóstico/pronóstico primordial en esta enfermedad delsarcómero, de base genética identificable y cuyos me-canismos patofisiológicos (fig. 1) tienen, en realidad,un trasfondo molecular y no están necesariamente limi-tados a la víscera cardíaca99-102. En la tabla 6 se presen-tan los nuevos criterios diagnósticos sugeridos para losfamiliares de primer grado de pacientes con enferme-dad probada103. Es trascendental (recomendación claseI) realizar una evaluación clínica completa (con ECG yecocardiograma) en todos los familiares de primer gra-do de un caso índice, ya que tienen una probabilidaddel 50% de tener la enfermedad.

Hasta el momento se conocen 8 genes (con una ovarias mutaciones en cada gen) que pueden causar laenfermedad100-103. Se sabe que la heterogeneidad ge-nética tiene importantes implicaciones clínicas y pro-nósticas. Así, algunas mutaciones tienen peor pronós-tico, otras se asocian a una sintomatología mássevera y otras predicen una aparición más tardía de laenfermedad (unión proteína C a miosina cardíaca)100-

102. Además, mientras que en algunas mutaciones pa-rece existir una cierta relación entre la severidad delas alteraciones morfológicas/funcionales y el pro-nóstico (cadena pesada beta miosina cardíaca), otrasse caracterizan por una evolución desfavorable a pe-sar de una expresión clínica aparentemente «benig-na» (troponina T cardíaca)100-102. Por último, la mismamutación puede producir manifestaciones fenotípicasvariadas, mientras que mutaciones diferentes puedenser clínicamente indistinguibles. La caracterizacióngenética de la MH puede efectuarse perfectamenteestudiando linfocitos de sangre periférica. Sin embar-


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TABLA 5. Pruebas diagnósticas/pronósticascomplementarias

a) Electrocardiograma (radiografía de tórax en adultos)b) Ecocardiograma bidimensional con Dopplerc) Otras técnicas de imagen (resonancia nuclear magnética)d) Holtere) Test de esfuerzo convencionalf) Estudio reflejos neurovegetativosg) Test mesa basculanteh) Electrocardiograma promediación señalesi) Documentación no invasiva isquemia (isótopos, eco-estrés,

tomografía positrones)j) Cateterismo completo y coronariografíak) Estudio electrofisiológicol) Estudio genético

Estudios diagnósticos: a, b (l: si disponible; c, i, j: en casos seleccionados).Estudio pronóstico rutinario: d, e (f?). Estudios pronósticos situaciones espe-ciales: f, g, h, i, j, k.

go, desde el punto de vista práctico, la tecnología to-davía es relativamente sofisticada y, en el momentode realizar estas recomendaciones, únicamente seestá empleando con fines de investigación. Por ello,y aunque es seguro que muy pronto serán necesariaspautas sobre cuándo y cómo emplear los tests dediagnóstico genético (tanto con fines diagnósticoscomo pronósticos), todavía no tenemos informaciónal respecto, ni posibilidad de su uso sistemático en lapráctica clínica (tabla 5).

Enfoque del paciente asintomático

En el paciente asintomático, una vez realizado eldiagnóstico, el planteamiento inicial debe centrarse enprevenir la aparición de complicaciones y estratificarel pronóstico, fundamentalmente estudiando el riesgode muerte súbita. Como medidas preventivas genera-les hay que recomendar la supresión del ejercicio físi-co a nivel de competición (recomendación clase I) de-b i d oa que, en más de la mitad de los casos, la muerte súbi-ta se presenta en pacientes jóvenes y asintomáticos du-rante o inmediatamente después de realizar un ejerci-cio físico de cierta intensidad104-108. Recientemente,también se ha llegado a un cierto grado de consensocon respecto al subgrupo de pacientes en quienes debedesaconsejarse cualquier actividad deportiva (gradien-tes o hipertrofia severa, síntomas). En cualquier caso,aunque parecería prudente aconsejar la supresión detodo tipo de ejercicio físico, hay que tener en cuentalas implicaciones psicológicas de estas medidas en losjóvenes. Además, recientemente se han descrito seriesde pacientes con MH que han practicado ejercicio in-tenso de forma regular, sin que esto conllevara impli-

caciones clínicas o pronósticas desfavorables109. Elotro aspecto a recordar es la profilaxis de endocarditisinfecciosa93,94 en pacientes con gradientes intraventri-culares o insuficiencia mitral significativa (recomen-dación clase I)110.

Sin embargo, no existe evidencia (recomendación


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TABLA 6. Nuevos criterios diagnósticos para familiares de primer grado de pacientes con miocardiopatía hipertrófica probada

Criterios mayoresEcocardiográficos

1. Hipertrofia ventricular ≥ 13 mm septo anterior o pared posterioro ≥ 15 mm en el septo posterior o la pared lateral

2. SAM con contacto septalElectrocardiográficos

1. Criterios de hipertrofia ventricular con alteraciones de la repolarización (Romhilt & Estes)

2. Ondas T negativas (≥ 3mm en cara anterolateral o ≥ 5mm en cara inferior)

3. Ondas Q patológicas (> 40 ms o > 25% onda R)Criterios menoresEcocardiográficos

1. Hipertrofia ventricular ≥ 12 mm septo anterior o pared posterioro ≥ 14 mm en el septo posterior o la pared lateral

2. SAM incompleto3. Válvula mitral «redundante»

Electrocardiográficos1. Bloqueo completo de rama o alteraciones de la conducción

intraventricular en precordiales2. Alteraciones leves repolarización en precordiales3. Onda S en V2 > 25 mm4. Síntomas (síncope, dolor precordial o disnea) no explicadas

El diagnóstico de la enfermedad debe realizarse en un familar de primer gradosi existe un criterio mayor o 2 criterios ecocardiográficos menores o 1 criterioecocardiográfico menor junto a 2 criterios electrocardiográficos menores.

Fármacosantiarrítmicos(amiodarona)

Desfibrilador

AmiodaronaDesfibrilador

No riesgo Riesgo MS

Asintomático

EEF

Historia familiar de MSSíncopes de repeticiónMutación malignaTVNS HolterTV clínicaHipertensión ejercicioParada cardíaca

Algoritmo manejo del paciente asintomático(riesgo MS)

Fig. 2. Manejo del paciente asintomáti-co con o sin factores de riesgo demuerte súbita (MS). EEF: estudio elec-trofisiológico; TV: taquicardia ventricu-lar; TVNS: taquicardia ventricular nosostenida.

clase III) de que ninguna medida terapéutica (farma-cológica, dispositivo o cirugía) mejore la historia na-tural de la enfermedad (excepto en subgrupos de ries-go que posteriormente se definirán) por lo que su usono está justificado en pacientes asintomáticos (tabla 5y fig. 2). Finalmente, tampoco está establecido el tipode seguimiento más aconsejable para los pacientesasintomáticos, una vez estudiados, pero parece razo-nable recomendar revisiones clínicas con repeticiónde las exploraciones diagnósticas básicas cada 1-2años.

Valoración del riesgo de muerte súbita

La muerte súbita, al representar cerca de la mitad dela mortalidad de esta patología y presentarse frecuen-temente en individuos jóvenes y asintomáticos, siguesiendo un aspecto preocupante tras establecer el diag-nóstico de la enfermedad104-108 (figs. 1 y 2; tabla 7).Aunque desde centros de referencia clásicamente semencionaba una incidencia anual del 2-3% en adultos,y del doble en niños y jóvenes, datos más recientes deseries de pacientes no seleccionados y menos sintomá-ticos sugieren, uniformemente, un pronóstico muchomás benigno111. Esto es importante al condicionar losalgoritmos de decisión, ya que los esfuerzos terapéuti-cos deben ser dirigidos y sólo pueden ser exhaustivoscuando sean capaces de identificar marcadores de ries-go con un alto valor predictivo. En caso contrario, se

están aconsejando medidas, no exentas de complica-ciones o de efectos secundarios a largo plazo, a mu-chos pacientes que en realidad no están en riesgo. Laetiopatogenia de la muerte súbita en la MH todavía noes del todo conocida y parece ser multifactorial, aun-que las arritmias ventriculares son el mecanismo pato-genético más frecuentemente invocado (tabla 7)104-108.Sin embargo, es importante recordar qué subgrupos depacientes tienen un mayor riesgo (fig. 2 y tabla 7) ycuál es la mejor forma de estratificar su pronóstico(fig. 3). Además, sigue siendo válido, como principiogeneral, insistir en que la correlación entre el estadosintomático, la severidad de la hipertrofia ventricular,el grado de obstrucción o la importancia del compro-miso diastólico con el riesgo de muerte súbita es pobre93,94,104-108. Recientemente, sin embargo, se ha su-gerido112 que los pacientes con mayor grado de hiper-trofia y aquellos con gradientes más importantes ten-drían peor pronóstico.

Se sabe que la muerte súbita es más frecuente enniños y jóvenes, y que en ellos los antecedentes fami-liares de muerte súbita y los episodios sincopales sonclaros marcadores de riesgo. En jóvenes con estosantecedentes es importante depurar la importancia re-lativa de los mecanismos potencialmente implicados(predisponentes o desencadenantes). En estos pacien-tes, debe realizarse una evaluación hemodinámicacompleta (obstrucción-diástole), estudiar si existe is-quemia, valorar los reflejos neurovasculares y, sobretodo, conocer el sustrato arritmogénico113-117. En ni-ños y adultos jóvenes se ha sugerido que la isquemiapodría desempeñar un papel desencadenante espe-cialmente relevante. En este sentido, la realización depruebas incruentas para documentar isquemia pareceindicada en los supuestos mencionados114. Reciente-mente se ha señalado que la detección de milking enla coronariografía sería un importante marcador deriesgo en niños118. Sin embargo, debido a que esta ex-ploración es cruen-ta no parece adecuado recomendarsu empleo sistemático118,119, excepto en situacionesmuy especiales como, por ejemplo, en pacientes conotros factores de riesgo para muerte súbita y ante lapresencia de angina o documentación objetiva de is-quemia severa. Sin embargo, sí existe más consensoen la necesidad de descartar anomalías en las res-puestas vasculares y en los reflejos neurovegetati-vos115-117. Así, existe bastante evidencia de que la apa-rición de una respuesta hipotensiva al ejercicioimplicaría un pronóstico desfavorable y que este datosería especialmente importante en los pacientes jóve-nes (fig. 2 y tabla 7). En ellos, el valor predictivo ne-gativo de este signo sería del 97%115-116 (una respues-ta tensional normal implica buen pronóstico). A suvez, el test de la mesa basculante parece útil para di-ferenciar los mecanismos neurovegetativos de lossíncopes producidos por arritmias malignas, aunqueel valor pronóstico de esta exploración es más con-


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TABLA 7. Mecanismos patogenéticos y factoresimplicados en la muerte súbita de la miocardiopatíahipertrófica

Predisposición genética a. Mutación gen cadena pesada betamiosina (carga aminoácido

sustituido)b. Mutación gen troponina T c. Mutación gen alfa-tropomiosina

Fenómenos hemodinámicosa. «Obstrucción» al tracto de salida del ventrículo izquierdob. Alteraciones del llenado diastólicoc. Deterioro función sistólicad. Anomalías vasomotoras (centrales y periféricas)

Isquemia miocárdicaa. Aterosclerosis de las arterias epicárdicasb. Milking descendente anteriorc. Compresion sistólica arterias intramuralesd. Alteraciones estructurales de los pequeños vasose. Afectación de la reserva de vasodilatación coronaria

Embolismo sistémicoTrastornos en la conducciónArritmias cardíacas

a. Supraventricularesb. Ventriculares

trovertido117.En adultos, la taquicardia ventricular no sostenida

(para su detección idealmente debería practicarse Hol-ter de 48 h) sigue siendo uno de los mejores marcado-res clínicos actualmente disponibles para identificar alos pacientes con riesgo de muerte súbita (figs 2 y 3;tabla 7)93,94,120. Se detecta en el 25% de los pacientesadultos con la enfermedad. Así, aunque el valor pre-dictivo positivo de este dato es pobre, la ausencia deesta arritmia (que generalmente cursa de forma sinto-mática) tiene un alto valor predictivo negativo(97%)93,95,120. La prevalencia de taquicardia ventricularno sostenida parece ser mucho menor en niños113, aun-que en ellos también parece tener un mal significadopronóstico121. Recientemente, sin embargo, se ha suge-rido que su significado pronóstico sería peor en los pa-cientes sintomáticos con otras manifestaciones clínicasde la enfermedad, mientras que su pronóstico seríamás benigno si se detecta en pacientes completamenteasintomáticos122. También se ha sugerido que los epi-sodios muy aislados de taquicardia no sostenida seríande mejor pronóstico que los episodios repetitivos,complejos o aquellos más prolongados123. Finalmente,otra forma de establecer el riesgo de muerte súbita se-ría «agrupando» los factores de riesgo clásicos (ante-cedentes familiares de muerte súbita, síncope de re-petición, taquicardia ventricular en el Holter e hipoten-sión de ejercicio) de cada paciente. Así, la presenciade 2 o más de estos factores implicaría medidas tera-péuticas específicas (amiodarona frente a desfibrila-dor), mientras que la presencia de un solo factor re-queriría únicamente un estudio profundo y unaestrecha vigilancia clínica124.

El valor de los estudios electrofisiológicos en el

subgrupo de pacientes con arritmias ventriculares de-tectadas por Holter es controvertido93,95,125. Sin embar-go, estos estudios están indicados en pacientes cuyasarritmias tienen repercusiones clínicas, como los resu-citados de una parada cardíaca, aquellos con arritmiasventriculares sostenidas y aquellos con síncopes de re-petición. En algunos casos en que la indicación de im-plantación de desfibrilador puede sentarse clínicamen-te, los estudios electrofisiológicos pueden limitarse acomprobar el correcto funcionamiento del dispositivo.

Finalmente, ya se ha mencionado las implicacionespronósticas de la mutación específica causante de laenfermedad100-102 y en este sentido puede ser importan-te el consejo genético.

Resumen tests diagnósticos recomendados

Independientemente de posibles consideracionesterapéuticas, parece aconsejable (recomendación cla-se I) realizar un Holter en la evaluación pronóstica delos pacientes con MH. De la misma forma, parece re-comendable (recomendación clase IIa) realizar untest de esfuerzo en estos pacientes, fundamentalmen-te en los jóvenes con otros factores de riesgo, paravalorar los reflejos neurovasculares. Por último, losestudios electrofisiológicos están indicados en pa-cientes resucitados de una parada cardíaca previa,aquellos con documentación de arritmias ventricula-res sostenidas (recomendación clase IIa) y probable-mente también en aquellos que presentan síncopes derepetición. La utilidad de estos estudios en todos lospacientes con historia familiar de MS, ante un únicoepisodio sincopal o por arritmias no sostenidas en elHolter, es más dudosa (recomendación clase IIb) (fig.


373

100

80

60

40

20

0

(%)Valor marcadores clínicos de MS

75

66

97

69

97

80

1522

83

29 25

8679

42

28

88

69

38

83

94

TVNS S HF MHVI

S E VP+ VP–

H-TA

Fig. 3. Sensibilidad (S), especificidad(E), valor predictivo positivo (VP+) y va-lor predictivo negativo (VP–) de los di-ferentes marcadores clínicos de riesgode muerte súbita (MS) en la miocardio-patía hipertrófica (MH). H-TA: respuestatensional anormal (pacientes menoresde 40 años); TVNS: taquicardia ventri-cular no sostenida; S: síncope; HF: his-toria familiar de muerte súbita. MHVI:máxima hipertrofia ventricular (≥ 20 o ≥25 mm en dos segmentos ventricu-lares.

2; tablas 5 y 7).

Enfoque del paciente conmanifestaciones/síntomas específicos

Disnea

En estos pacientes es importante conocer si la alte-ración fisiopatológica responsable fundamental esdiastólica o bien es la «obstrucción» sistólica. Gene-ralmente, la disnea se correlaciona con la elevación dela presión capilar pulmonar secundaria a las altera-ciones diastólicas93-96. En este caso, tras estudiar laexistencia de isquemia asociada, se puede iniciar untratamiento con antagonistas del calcio. Los betablo-queantes estarían recomendados en casos con malarespuesta al verapamilo y son de primera elección enlos pacientes con gradientes intraventriculares signifi-cativos. En presencia de datos clínicos de insuficienciacardíaca franca se debe ser cauto con la medicación ycon el aumento de las dosis. Los diuréticos puedenemplearse con precaución.

Angina

Se deben emplear las mismas consideraciones tera-péuticas que para la disnea. Es importante documentarla isquemia de forma objetiva. Las alteraciones elec-trocardiográficas basales de estos pacientes restan va-lor diagnóstico al test de esfuerzo. Si se documenta is-quemia, debe realizarse una coronariografía paradescartar la presencia de lesiones en los vasos epicár-dicos y estudiar fenómenos dinámicos (milking, com-presión de septales)93-96,118,119. En pacientes con lesio-nes coronarias fijas habrá que valorar las posibilidadesde revascularización (angioplastia frente a cirugía) conlas que se han descrito buenos resultados. En las reco-mendaciones sobre coronariografía recientemente pu-blicadas por el ACC/AHA126 se ha considerado reco-mendación clase I realizar una coronariografía a lospacientes con MH y angina cuando se considera que elconocimiento de la anatomía coronaria puede afectaral tratamiento. De igual modo, se ha considerado unarecomendación clase I realizar una coronariografía alos pacientes con MH y angina cuando se planea unaintervención quirúgica126.

Palpitaciones

Aunque su relación con las arritmias supra o ventri-culares no es buena, es preciso descartar estas arrit-mias (estudio Holter). Como más adelante se refleja, laamiodarona es útil para la supresión de ambos tipos dearritmias. En los pacientes con extrasístoles ventricu-lares frecuentes, los betabloqueantes son especialmen-te efectivos desde el punto de vista sintomático93,96. Laaparición de fibrilación auricular puede ocasionar un

deterioro hemodinámico grave por la pérdida de lacontribución auricular a un llenado ventricular que yaestá comprometido127. Siempre debe intentarse la car-dioversión (farmacológica o eléctrica si existe com-promiso hemodinámico)94,127. La taquicardia ventricu-lar sostenida clínica es rara en estos pacientes y obligaa descartar alteraciones estructurales asociadas (aneu-rismas apicales, etc)128. Cuando se documenta estaarritmia, su manejo terapéutico (farmacológico o des-fibrilador) debe ser guiado por un estudio electrofisio-lógico125,128.

Síncope

Los pacientes con síncope requieren una evaluacióncompleta del riesgo de muerte súbita. El riesgo es ma-yor en pacientes jóvenes, fundamentalmente si existehistoria familiar de muerte súbita93-96. El riesgo tam-bién es mayor si existen síncopes de repetición. Enambas situaciones debe realizarse un estudio hemodi-námico completo que incluya valoración de la res-puesta vascular periférica y también un estudio elec-trofisiológico114-116,125. En el síncope relacionado con elejercicio puede estar implicado el gradiente intraven-tricular. En adultos es importante descartar síncope va-sovagal e hipersensibilidad del seno carotídeo.

Parada cardíaca

En todos los pacientes recuperados de una paradacardíaca debe realizarse un estudio exhaustivo de losfactores predisponentes/desencadenantes, ya detalladoen el apartado de muerte súbita. Es trascendental reca-bar toda la información posible del episodio (especial-mente electrocardiográfica). En estos pacientes debeconsiderarse la colocación de un desfibrilador implan-table con o sin un estudio electrofisiológico pre-vio125,129,130. En cualquier caso, existe información, tan-to de estudios clásicos107 como de datos más recientescon implantación de desfibriladores, que sugieren queel pronóstico de los pacientes con MH recuperados deuna parada cardíaca podría ser algo más benigno delencontrado en pacientes con cardiopatía isquémica einfarto de miocardio subyacente129. Actualmente, si logra identificarse una taquiarritmia ventricular soste-nida como causa de la parada cardíaca, tiende a favo-recerse el implante de un desfibrilador sobre otras al-ternativas130.

Tratamiento médico

El tratamiento farmacológico de los pacientes conMH es difícil de estandarizar. Esto se debe, en primerlugar, a que las diversas manifestaciones fisiopatológi-cas de la enfermedad condicionan aproximaciones te-rapéuticas diferentes. En segundo lugar, faltan estu-dios controlados que hayan contrastado de forma


374


sistematizada diferentes alternativas de tratamientomédico en subgrupos homogéneos de pacientes. Ade-más, la respuesta de cada paciente a un determinadotratamiento es variable y las dosis óptimas deben ele-girse también de forma individualizada93-96,99,106. Todoello hace que las principales escuelas que se han dedi-cado a estudiar de forma específica esta patología pue-dan optar por tratamientos diferentes, incluso ante en-fermos con características fisiopatológicas similares.Por último, hay que recordar que los pacientes sinto-máticos precisan un seguimiento clínico estrecho, fun-damentalmente tras modificaciones en el tratamientofarmacológico. En la tabla 8 se resumen las recomen-daciones terapéuticas en la MH.

Betabloqueantes

Desde la década de los 60, los betabloqueantes se hanconvertido en la piedra angular del tratamiento de los pa-cientes sintomáticos con MH, tanto en su forma obstruc-tiva y también, aunque probablemente de forma menosconsistente, en la no obstructiva93-96,99,106. Estos fármacosmejoran todos los síntomas fundamentales de esta patolo-gía incluyendo la disnea, la angina y el síncope (reco-mendación clase I). La mayor experiencia se ha centradoen el propranolol a dosis de 160-320 mg/día, aunque al-gunos autores aconsejan aumentar significativamente lasdosis en pacientes refractarios o ante la recurrencia de lasintomatología. También se ha sugerido que el sotalol (unbetabloqueante con acciones tipo III) podría ser especial-

mente útil en los pacientes con MH y arritmias ventricu-lares. Sin embargo, la experiencia clínica con este fárma-co todavía es limitada. Los betabloqueantes inhiben la es-timulación simpática y reducen los requerimientos deoxígeno (reduciendo la frecuencia cardíaca, la contractili-dad miocárdica y el estrés sistólico parietal). Por virtudde su inotropismo negativo, tienden a normalizar la fun-ción sistólica hiperdinámica y a disminuir el gradiente in-traventricular. Su eficacia es moderada en los gradientesintraventriculares fijos, pero son muy efectivos en la pre-vención del aumento de los gradientes dinámicos trasmaniobras de provocación93-96,106,131. Sus posibles efectosbeneficiosos sobre las alteraciones diastólicas o sobre lasarritmias ventriculares de la MH son controvertidos.

Antagonistas del calcio

Desde la década de los 70, el uso de estos fármacos(fundamentalmente el verapamilo) se ha ido consoli-dando en el tratamiento de los pacientes sintomáticoscon MH93-97,98,106. Disminuyen el consumo de oxígenomiocárdico al reducir la frecuencia cardíaca, disminuirla presión arterial, tener un efecto inotrópico negativoy reducir el gradiente intraventricular. Además, la me-joría clínica también se debe a la mejoría del llenado yrelajación ventriculares. Por ello, parecen especial-mente indicados (recomendación clase I) en pacientesque no mejoran con los betabloqueantes y en los pa-cientes sin gradientes intraventriculares, fundamental-mente cuando existe un compromiso significativo de


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TABLA 8. Recomendaciones en el manejo de la miocardiopatía hipertrófica.

Tratamiento Nivel de recomendación Comentarios

Retirada competición I Cualquier paciente con MHSupresión ejercicio I MH sintomáticos, MHO grad > 50, MH y FRMSProfilaxis endocarditis I MH grad > 50mmHg, IM > ++, AI > 50mmAnticoagulación I MH con FA crónica Beta-bloqueantes I MHO sintomáticaVerapamilo I MH sintomáticaDisopiramida IIa MHO refractaria a βbloqueantes o verapamiloDigoxina III Excepto en fase dilatada con IC o FAIECA III Excepto en fase dilatadaDiuréticos IIa Si existe congestiónAmiodarona IIa TVNS en sintomáticos, rachas frecuentes, otro FRMSAmiodarona IIa MH con > 2 FRMSAmiodarona IIb Control arritmias supraventricularesAmiodarona IIb Pacientes asintomáticos y TVNS, pacientes con sólo un FRMSMarcapasos DDD IIa MH sintomática con alteraciones severas de la conducción AVMarcapasos DDD IIb MHO refractaria a tratamientoAblación septal IIb* MHO refractaria a tratamiento (*fase investigación)Desfibrilador IIb MH con > 2 FRMSDesfibrilador I MS recuperada con arritmias ventriculares documentadas (en episodio o en EES)Cirugía miotomía-miectomía I MHO refractaria al tratamiento médicoTrasplante cardíaco I MH en fase dilatada con IC refractaria

EES: estudio electrofisiológico; FA: fibrilación auricular; FRMS: factores riesgo de muerte súbita (historia familar de muerte súbita, síncopes de repetición, TVNS enHolter, hipotensión ejercicio); IC: insuficiencia cardíaca; IM: insuficiencia mitral; MHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva; MS: muerte súbita; TVNS: taquicar-dia ventricular no sostenida.

la función diastólica. Se ha sugerido que más de la mi-tad de los pacientes refractarios a betabloqueantes ob-tienen mejoría clínica mantenida con el verapamilo. Elempleo de estos fármacos en pacientes inestables ocuando se requieren dosis importantes debe realizarsede forma controlada en un ambiente hospitalario, paraevitar la aparición de efectos adversos. Así, ocasional-mente pueden precipitar alteraciones de la conducción,empeorar los gradientes por vasodilatación periférica ymás raramente, en especial en pacientes muy sintomá-ticos y con datos de congestión venosa pulmonar, pue-den agravar la insuficiencia cardíaca.

Disopiramida

El importante efecto inotrópico negativo (por blo-queo de los canales del calcio) de este fármaco antia-rrítmico (Clase IA), unido a su capacidad de aumentarlas resistencias periféricas, lo han hecho especialmenteatractivo para el tratamiento de esta enfermedad. Dehecho, se ha demostrado muy útil para abolir el gra-diente intraventricular, tanto en estudios invasivosagudos como durante el seguimiento, lo que se ha aso-ciado con la mejoría clínica obtenida93-97,99,106. En unestudio aleatorizado y doble ciego, la disopiramida(600 mg/día) era más eficaz que el propranolol (160mg/día) para disminuir el gradiente intraventricular ymejorar el tiempo de ejercicio132,133. No obstante, noexiste suficiente evidencia del efecto beneficioso deeste fármaco a largo plazo y, además, no infrecuente-mente los pacientes deben suspender esta medicacióndebido a los efectos secundarios derivados de sus pro-piedades parasimpaticolíticas (retención urinaria, es-treñimiento, etc.), lo que también limita su aplicaciónclínica. La cibenzolina se ha apuntado como una alter-nativa interesante al tener menos efectos secundarios.La actitud sería, probablemente, una recomendaciónclase IIa para el uso de disopiramida en pacientes congradientes y síntomas refractarios a betabloqueantes yverapamilo.

Amiodarona

La amiodarona, inicialmente utilizada como fárma-co antianginoso por sus efectos vasodilatadores, es unantiarrítmico de la clase III y en menor medida tieneefectos antiadrenérgicos (clase II) y es bloqueante delos canales del calcio (clase IV). Aunque se ha sugeri-do que la amiodarona podría mejorar los síntomas dealgunos pacientes refractarios al tratamiento conven-cional (bradicardia, mejoría diastólica, efecto inotrópi-co negativo), la evidencia en este sentido es circuns-tancial y no aceptada por muchos autores93-96.

Sin embargo, y al contrario que los antiarrítmicosclase I, la amiodarona es un fármaco de extrema utili-dad en el tratamiento de las arritmias, tanto supraven-triculares como ventriculares de la MH93-96. Aunque

actualmente existe una gran sensibilidad para no inter-pretar la mera supresión de una arritmia ventricularcomo un efecto clínico beneficioso, algunos estudioshan sugerido que la amiodarona no sólo es útil parasuprimir la taquicardia ventricular en el Holter, sinoque también parece ser eficaz en la prevención de lamuerte súbita. En un estudio ya clásico, un grupo lon-dinense134 demostró la utilidad de la amiodarona (dosismedia de 300 mg/día) en la prevención de la muertesúbita en pacientes con taquicardia ventricular no sos-tenida al compararlos con una serie de controles histó-ricos con la misma arritmia. Tras 5 años de seguimien-to no se detectaron episodios de muerte súbita en lospacientes que recibieron amiodarona. Estos datos, sinembargo, han sido cuestionados: en primer lugar, al notratarse de un estudio aleatorizado, las diferencias en-tre ambas series podrían deberse no ya a un efecto be-neficioso de la amiodarona, sino a los posibles efectosarritmogénicos de los fármacos utilizados en el grupocontrol. En segundo lugar, otros grupos, si bien utili-zando probablemente dosis demasiado altas de amio-darona, han encontrado efectos adversos con el trata-miento y episodios de muerte súbita135. En tercer lugar,como ya hemos dicho, el pronóstico de pacientes asin-tomáticos con taquicardia ventricular no sostenida pa-rece ser bastante bueno122 y en ellos no parece justifi-cado un tratamiento crónico con amiodarona por susbien conocidos efectos secundarios. Afortunadamente,existen datos que sugieren que los efectos beneficiososen la MH se obtienen con valores plasmáticos < 1,5µg/ml con los que los efectos secundarios importantesson más raros. Por último, la amiodarona también seha demostrado extremadamente efectiva para el con-trol de las arritmias supraventriculares de los pacientescon MH, fundamentalmente para controlar las crisisagudas y prevenir la recurrencia de la fibrilación auri-cular127.

Por ello, en pacientes sintomáticos con MH parecerazonable emplear la amiodarona a dosis bajas y conmonitorización periódica de valores plasmáticos, tantoen pacientes con taquicardia ventricular no sostenidadetectada en Holter como para el tratamiento y pre-vención de recurrencias de arritmias supraventricula-res (ambas recomendación clase IIa)122,123,127,134. Sinembargo, hoy día parece poco justificable el empleo«indiscriminado y sistemático» de este fármaco en pa-cientes completamente asintomáticos en los que se hadetectado un único episodio de taquicardia ventricularno sostenida, o en todos los pacientes jóvenes con his-toria de algún episodio sincopal o con historia familiarde muerte súbita (recomendación clase IIb). Sin em-bargo, algunos expertos sugieren la posibilidad de uti-lizar la amiodarona (o el desfibrilador) en pacientescon > 2 de los factores de riesgo clásicos124.

Otros fármacos


376


La digoxina, por su efecto inotrópico positivo, se haconsiderado clásicamente contraindicada en esta en-fermedad, en especial en los pacientes con gradientesintraventriculares (recomendación clase III)93-96. Noobstante, el uso cuidadoso de la digoxina es útil paracontrolar la respuesta ventricular en los pacientes confibrilación auricular y este fármaco también puede em-plearse en los raros casos que terminan evolucionandoa una fase dilatada de la enfermedad. Los diuréticostambién deben de utilizarse con gran precaución por-que pequeñas reducciones de la precarga pueden com-prometer el llenado ventricular93-96. Sin embargo, eluso prudente de diuréticos parece eficaz para controlarepisodios de insuficiencia cardíaca cuando se asociana betabloqueantes o verapamilo.

Otro problema importante es la prevención de fenó-menos embólicos. Las embolias sistémicas son relati-vamente frecuentes en pacientes con MH y arritmiassupraventriculares, mayormente en presencia de fibri-lación auricular93-96,127. Por este motivo se aconseja laanticoagulación de los pacientes con fibrilación auri-cular crónica o con episodios paroxísticos frecuentes(recomendación clase I)93-96,99,106,136. Por último, tam-bién está bien descrito en la bibliografía el riesgo deendocarditis infecciosa, fundamentalmente en pacien-tes con gradientes intraventriculares o insuficienciamitral importante y dilatación de la aurícula izquier-da93-96,99,110. Por ello, en estos pacientes debe emplearseprofilaxis antibiótica (recomendación clase I) según lapauta convencional.

Medidas no farmacológicas

Marcapasos

La implantación de marcapasos secuenciales cons-tituye una interesante alternativa terapéutica en pa-cientes sintomáticos refractarios al tratamiento mé-dico137,143. Existe suficiente evidencia de que en pa-cientes seleccionados con gradientes intraventricularesimportantes, los marcapasos son efectivos, mejorandolos gradientes (en un 50%) y los síntomas en la mayo-ría de los casos. Los resultados más optimistas hansido publicados por el grupo de Bethesda138, demos-trando un beneficio clínico marcado y mantenido enuna serie relativamente amplia de pacientes137.139.Otros investigadores han apoyado estas observaciones,aunque con resultados menos espectaculares. La elec-troestimulación, al preexcitar el ápex del ventrículoderecho, produce un movimiento paradójico del septointerventricular, que condiciona una contracción ven-tricular menos uniforme y efectiva. Se reduce así elgradiente intraventricular, el movimiento anterior de laválvula mitral y el grado de insuficiencia mitral. A ve-ces esto se asocia a una reducción de la presión tele-diastólica del ventrículo izquierdo. Aunque también sehan sugerido otros posibles efectos beneficiosos (me-

joría diastólica, remodelado ventricular incluso con re-ducción del grado de hipertrofia) no existen datos con-cluyentes137-139. Al programar el marcapasos es precisoseleccionar el intervalo AV más largo que permita unacaptura ventricular completa. En caso contrario, secomprometería el llenado ventricular disminuyendo elgasto cardíaco y empeorando los síntomas a pesar dedisminuir el gradiente intraventricular. También se hasugerido el valor de la electroestimulación en los pa-cientes con MH y gradientes provocables, aunque laevaluación es más compleja y su utilidad más contro-vertida. Aunque la experiencia con marcapasos es ma-yoritariamente favorable, algunos estudios hemodiná-micos agudos (con una metodología rigurosa yoptimización cuidadosa del intervalo AV), han alertadosobre un posible efecto perjudicial en algunos pacien-tes141. Más preocupante es que tres estudios aleatoriza-dos clínicos recientemente finalizados, tanto en Euro-pa (estudio PIC)139,140 como en América (Clínica Mayoy M-Pathy142,143) obtienen resultados menos alentado-res. Insisten en que no todos los pacientes obtienenmejoría (algunos empeoran) y que a veces una mejoríasubjetiva no parece correlacionarse con cambios he-modinámicos objetivos, sugiriendo que también existeun efecto placebo importante139-143.

Se puede concluir, por tanto, que en pacientes congradientes intraventriculares que tienen una sintomato-logía refractaria al tratamiento médico (aquellos en losque de otra manera se contemplaría la cirugía) existeevidencia de que la electroestimulación secuencialpuede mejorar la situación clínica de algunos de lospacientes. Sin embargo, el grado de evidencia existen-te sobre su efectividad real, a la luz de los menciona-dos estudios, es débil (recomendación clase IIb) y, dehecho, así ha sido considerado por el comité de marca-pasos americano144. Además, estos pacientes dependencríticamente de una programación óptima del marca-pasos (que podría cambiar en diferentes situaciones) yprecisan de un estrecho seguimiento clínico) (fig. 4 ytabla 8).

Ablación septal

Esta revolucionaria técnica consiste en crear un «in-farto septal controlado» que podríamos comparar auna «miectomía química percutánea»145,147. Inyectandoalcohol en una rama septal (por medio de la luz de uncatéter-balón de angioplastia inflado) se consigue unanecrosis localizada en el territorio irrigado por dichaseptal. Antes de inyectar el alcohol puede ser útil in-yectar contraste ecocardiográfico para «mapear» el te-rritorio de distribución vascular de la rama selecciona-da y confirmar que se actúa sobre la zona donde seproduce el gradiente148. Con este procedimiento se in-duce un infarto (con curva enzimática típica) con laconsiguiente acinesia septal y disminución del gra-diente intraventricular. La reducción del gradiente in-


377

traventricular parece ser más efectiva que la inducidacon marcapasos y de magnitud similar a la obtenidacon la miotomía-miectomía. Los estudios hasta ahorapublicados también confirman una clara mejoría clíni-ca, aunque el intervalo de seguimiento es todavía mo-desto145-147. Con ecocardiografía y resonancia magnéti-ca se logra identificar la zona de la ablación como unadelgazamiento localizado «imagen en sacabocados»del septo anterior proximal. Además, durante el segui-miento se puede apreciar un remodelado septal, perono parecen existir datos sugerentes de disfunción sis-tólica o dilatación ventricular. Es importante insistir,no obstante, que ésta es una técnica relativamente nue-va y con un tiempo de seguimiento necesariamentecorto. Además, no está exenta de posibles complica-ciones (extravasación del alcohol, arritmias ventricula-res, etc.), y con frecuencia se asocia a alteraciones dela conducción ventricular, que pueden ser permanen-tes, requiriendo la implantación de un marcapasos. Fi-nalmente, la posibilidad de que la cicatriz septal pu-diera ser arritmogénica en el futuro no puede serdescartada.

Debido a que sólo disponemos de estudios observa-cionales, en pacientes seleccionados y con un tiempode seguimiento corto, su utilidad queda confinada apacientes refractarios al tratamiento convencional encentros con experiencia, y debe confirmarse en poste-riores estudios con mayor número de pacientes y unseguimiento prolongado (actualmente no se pueden es-tablecer niveles de recomendación).

Desfibrilador implantable

A raíz de los estudios en pacientes con cardiopatía is-quémica, el uso de desfibriladores implantables como al-ternativa al tratamiento antiarrítmico convencional estáaumentando de forma exponencial. Lo mismo sucede en

pacientes con MH, en los que esta opción se prefiere altratamiento con amiodarona en muchos subgrupos depacientes148,149. Así, los pacientes con riesgo de muertesúbita en los que se logre identificar un mecanismo arrit-mogénico son claros candidatos a este dispositivo127. Enconcreto, actualmente el desfibrilador parece claramenteindicado (recomendación clase I) en pacientes resucita-dos de una parada cardíaca, en los cuales se logran docu-mentar arritmias ventriculares sostenidas, bien durante elepisodio clínico130, bien durante el estudio electrofisioló-gico (generalmente taquicardia ventricular polimórfi-ca)125,129. La recomendación sería similar (recomenda-ción clase I) en pacientes con documentación dearritmias ventriculares sostenidas clínicas si la mismaarritmia puede ser inducida mediante estimulación pro-gramada (tabla 8). Sin embargo, la inducción de fibrila-ción ventricular o taquicardia ventricular polimorfa (clá-sicamente consideradas como arritmias no específicas enpacientes con cardiopatía isquémica) en otros subgruposde pacientes con MH (síncope previo, historia familiarde muerte súbita o arritmias no sostenidas en el Holter)probablemente no deba considerarse como una indica-ción suficiente (recomendación clase IIb) para implantarun desfibrilador. No obstante, y aunque falta evidenciaque lo justifique, la gran aceptación de este dispositivopara prevenir el riesgo de muerte súbita hace que mu-chos investigadores estén incrementando su uso inclu-yendo incluso pacientes con dos o más factores de riesgode muerte súbita124 o a aquellos en los que se identifica«cualquier» marcador de riesgo (aunque esto no parecerecomendable).

En cualquier caso, el número de estudios que de-muestran la efectividad a largo plazo de estos dis-positivos en pacientes con MH todavía es esca-so129,130,148,149. Por otra parte, incluso en pacientes se-leccionados, el número de descargas del dispositivoparece ser menor que la encontrada en pacientes con


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Algoritmo del tratamiento sintomático MHTratamiento médico

(MH obstructiva)

Refractario

Marcapasos Ablación septal Cirugía

Refractario

BetabloqueantesVerapamiloDisopiramida

Fig. 4. Diagrama que resume las posibili-dades terapéuticas en pacientes sintomá-ticos con miocardiopatía hipertrófica (MH)obstructiva.

cardiopatía isquémica129, lo que ha sido interpretadocomo otro dato a favor del mecanismo etiopatogénicomultifactorial propio de la MH (fig. 2).

Cirugía

La cirugía constituye una alternativa eficaz y con-solidada por el tiempo en pacientes con MH refrac-tarios (clases III y IV de la NYHA) al tratamientomédico (recomendación clase I)150,151 (fig. 4). Estoscasos probablemente representen < 5% de los pa-cientes con MH. La miotomía-miectomía (técnica deMorrow) es la técnica más utilizada y permite redu-cir o abolir los gradientes intraventriculares y dismi-nuir el grado de insuficiencia mitral. Se ha demos-trado que estos efectos se mantienen a largo plazo yque los pacientes obtienen una mejoría clínica man-tenida. En pacientes con poca hipertrofia septal, ano-malías estructurales del aparato valvular mitral y,ocasionalmente, en algunos pacientes con insuficien-cia mitral severa puede estar más indicado el reem-plazo valvular (técnica de Cooley), también con bue-nos resultados. La miectomía convencional noparece ser efectiva en pacientes que presentan unainserción anómala del músculo papilar directamenteen la valva mitral151. Hoy día, la mortalidad hospita-laria se ha reducido a un 1-4%, pero los resultadossiguen dependiendo de la experiencia del grupo qui-rúrgico en esta patología. El riesgo quirúrgico au-menta en los pacientes ancianos y en los que requie-ren revascularización coronaria asociada. Por otrolado, la efectividad de la cirugía para prevenir lamuerte súbita no ha sido establecida. De igual modo,no existe suficiente evidencia que justifique el des-bridamiento quirúrgico (o la implantación de stents)en los pacientes con puentes intramiocárdicos en ladescendente anterior118,119, aunque esta posibilidadpueda contemplarse en pacientes muy seleccionadoscon angina refractaria e isquemia importante objeti-vable. Finalmente, en los raros casos en los que laenfermedad evoluciona hacia una fase dilatada coninsuficiencia cardíaca debe considerarse la posibili-dad del trasplante cardíaco152.

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA

Introducción

La miocardiopatía restrictiva (MR) se define comouna enfermedad del miocardio/endocardio que produ-ce disfunción diastólica secundaria a aumento de la ri-gidez ventricular, con volúmenes diastólicos normaleso disminuidos en uno o ambos ventrículos. La funciónsistólica suele estar preservada, y el espesor de la pa-red conservado o incrementado dependiendo de laetiología. Esta pérdida de la distensibilidad es secun-

daria a infiltración o fibrosis.Como consecuencia de estas alteraciones hemodiná-

micas, se producen síntomas y signos de fracaso ven-tricular derecho y/o izquierdo según las cavidadesafectadas. A menudo predomina la afectación derechacon aumento de la presión venosa, ascitis y edemas. Sipor el contrario predomina la afectación izquierda, semanifiesta por signos de insuficiencia cardíaca iz-quierda.

De los tres tipos fisiopatológicos de miocardiopatía,la MR es la menos común en nuestro medio, < 5% detodas las miocardiopatías, pudiendo tener un origenidiopático o asociado a otras enfermedades. En elmundo occidental la amiloidosis es la más frecuente ymejor estudiada. En ciertas zonas de África, Asia,América central y del sur la fibrosis endomiocárdicaes endémica153.

En general, se trata de un tipo de miocardiopatíacuya terapéutica es con frecuencia decepcionante.Uno de los puntos cruciales de su manejo es dife-renciarla cuidadosamente de la pericarditis constric-tiva (PC), puesto que ésta tiene una terapia quirúr-gica154.

Diagnóstico sindrómico

El diagnóstico de MR puede sospecharse cuandoconcurran al menos dos de los tres criterios siguientes:a) insuficiencia cardíaca sin causa aparente; b) ecocar-diograma sugestivo (véase apartado de exploracionescomplementarias) pero que en esencia sería un registrocon cavidades ventriculares poco dilatadas, con fun-ción sistólica preservada (o sólo ligeramente disminui-da) y con signos de disfunción diastólica, y c) mani-festaciones sistémicas que puedan sugerir cualquierade las entidades capaces de dar lugar a MR (veánseformas específicas).

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes se diagnostican cuandola enfermedad está muy avanzada y existen claros sín-tomas de fracaso ventricular. Los síntomas incluyendisnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea, edemas,ascitis, cansancio y fatiga.

La angina es excepcional, excepto en la amiloidosis.Un tercio de los pacientes que cursan con MR idiopá-tica pueden presentar complicaciones tromboembóli-cas. Los trastornos de conducción son comunes en laamiloidosis y sarcoidosis. Asimismo, las arritmias au-riculares son frecuentes en la idiopática y en la amiloi-dosis. No se debe olvidar que en muchas ocasiones laafectación miocárdica es secundaria a una enfermedadsistémica, pudiendo tener el paciente cualquier otrasintomatología asociada.


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Exploración física

En el examen físico los pacientes presentan las con-secuencias de la elevación de las presiones de llenado.Las del lado derecho, valoradas por la presión venosaque está llamativamente elevada, con los colapsos x ey pronunciados. Ascitis y edemas están presentes encasos avanzados y en ocasiones con manifiesta hepa-tomegalia dolorosa y pulsátil. A la auscultación pue-den existir soplos de regurgitaciones auriculoventricu-lares y tercer ruido155.

Pruebas complementarias

El ECG casi siempre es anormal, pero muy inespe-cífico, describiéndose anormalidades de la repolariza-ción, bloqueos de rama de predominio izquierdo, blo-queos AV, arritmias auriculares y bajo voltaje.

La radiografía de tórax en la MR no se caracteriza, adiferencia de la MD, por un gran crecimiento del ta-maño de la silueta cardíaca.

El ecocardiograma-Doppler es el elemento diagnós-tico incruento fundamental y suele proporcionar in-formación muy útil desde el punto de vista anatómicoy hemodinámico156,157. La realización del mismo antela sospecha de MR constituye una recomendación cla-se I. Estructuralmente se observan cavidades ventri-culares no dilatadas y con función sistólica normal osólo ligeramente disminuida, con espesores normalesen los casos idiopáticos y aumentados en los casos in-filtrativos. Generalmente las aurículas están dilatadasy este agrandamiento es superior al observado en laPC. El pericardio suele ser normal, aunque puedendetectarse pequeños derrames, bien como manifesta-ciones de la congestión sistémica o en casos de etiolo-gía infiltrativa. El estudio funcional con técnica Dop-pler permite valorar los flujos a nivel valvularauriculoventricular y en las venas hepáticas y pulmo-nares158. A nivel mitral el flujo restrictivo se caracteri-za por la presencia de onda E aumentada (> 1 m/s),disminución de la onda A(< 0,5 m/s) y el consiguienteincremento de la ratio E/A (> 2), disminución deltiempo de desaceleración mitral (< 150 ms) y untiempo de relajación isovolumétrico disminuido (< 70ms). En las venas pulmonares y hepáticas, la onda sis-tólica está muy disminuida, con un incremento impor-tante de la onda diastólica y una onda auricular másancha y profunda. A la inspiración, el flujo pulmonarno se modifica; no así el flujo hepático, que se carac-teriza por la presencia de un flujo retrógrado antes dela contracción auricular.

El cateterismo cardíaco en la MR aporta informa-ción de gran valor para documentar el diagnóstico, va-lorar la severidad, distinguirla si es posible de la PC y,en casos seleccionados, establecer la etiología median-te biopsia endomiocárdica159. No obstante, no es unaexploración absolutamente imprescindible y su reali-

zación constituye una recomendación clase IIa. Lasanomalías de aurícula derecha se caracterizan por au-mento de la presión venosa (15-20 mmHg), con mor-fología de seno y profundo que se intensifica y se haceabrupto con la inspiración, mientras que las otras on-das no se modifican. En el ventrículo derecho se obtie-ne una presión diastólica elevada, con una presión sis-tólica alrededor de 40-45 mmHg. A este nivel seaprecia la morfología típica descrita como dip plateau,caracterizada por una declinación rápida, temprana yprofunda protodiastólica, seguida de una meseta du-rante la cual no tiene aumento la presión ventricular.Estos datos son idénticos a los que se obtienen en laPC. A nivel pulmonar existe una hipertensión modera-da y una presión capilar elevada. La presión de llenadoventricular izquierda presenta la misma morfologíaque la de ventrículo derecho, con igualación de presio-nes entre ambas cámaras. Por otra parte, una presiónde llenado ventricular izquierda basal o con el esfuer-zo > 5 mmHg orienta más hacia una MR que la PC. Laventriculografía izquierda suele ser normal. La biopsiaendomiocárdica es una parte integral del diagnósticoen algunos pacientes con MR. En casos en los que ladistinción con la PC es difícil, la biopsia puede serdiagnóstica.

Diagnóstico diferencial con la pericarditisconstrictiva

Una historia de pericarditis antigua o de tuberculo-sis, cirugía cardíaca previa, traumatismo o tratamientoradioterápico torácico previos nos orientará hacia PC.Inversamente, el diagnóstico previo de amiloidosis,hemocromatosis o sarcoidosis orienta hacia MR.

Numerosas técnicas se han utilizado en el diagnósti-co diferencial: la ecocardiografía-Doppler160, el catete-rismo cardíaco161, la biopsia endomiocárdica162, la to-mografía computarizada y la resonancia magnética163.En la tabla 9 se recogen las diferencias más notablesentre ambas entidades. Ninguna técnica es totalmentesegura y en algunos pacientes puede ser necesario(aunque muy raramente) llegar a realizar una toracoto-mía diagnóstica.

Formas específicas (tabla 10)164

Se detallan los aspectos diagnósticos y de manejoúnicamente de las formas más comunes.

Miocardiopatía restrictiva familiar

Existen casos de base genética, puesto que se handescrito afectaciones familiares, a veces asociados conmiopatía esquelética, con herencia autosómica domi-nante y desarrollo en la tercera o cuarta década de lavida, con bloqueo AV y debilidad muscular. La escasaexperiencia acumulada en la infancia sugiere su mayor


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presencia en niñas y peor pronóstico que en el adulto.El curso clínico suele ser tórpido, con cardiomegalia

ligera a moderada, predominio de agrandamiento biau-ricular y trombos en los apéndices auriculares. La fi-brosis intersticial es variable en extensión, desde ine-xistente a severa, con tendencia a distribuciónparcelar, pudiendo involucrar a los nódulos sinoatrialy atrioventricular.

Amiloidosis

La afectación cardíaca es más común en la formaprimaria, ocasionada por la producción de inmunoglo-bulinas de cadena ligera por las células plasmáticas yen probable relación con mieloma múltiple. La formasecundaria lo es por depósito de transtiretina, una pro-teína no inmunoglobulina, bien sea familiar, senil o se-cundaria a proceso inflamatorio crónico (por ejemplo,tuberculosis o artritis reumatoide). La familiar se here-da con carácter autosómico dominante. El 95% de losoctogenarios tienen depósito cardíaco de amiloide,aunque no tengan manifestaciones clínicas165.

La amiloidosis, una enfermedad que raramente seconsidera en el diagnóstico diferencial de la insufi-ciencia cardíaca con función sistólica normal, puedecausar trastornos de la conducción, arritmias supra oventriculares, insuficiencia cardíaca o una combina-


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TABLA 9. Diagnóstico diferencial entre miocardiopatía restrictiva y pericarditis constrictiva*

Pruebas Miocardiopatía restrictiva Pericarditis constrictiva

Examen físico Impuso apical: puede ser prominente Impulso apical no palpableR3 muy inespecífico Knock pericárdico muy inespecíficoSoplo de regurgitación: frecuente Soplo de regurgitación infrecuente

ECG Bajo voltaje, bloqueos, arritmias, fibrilación auricular, desviación izquierda Bajo voltaje (< 50%)

Radiografía tórax Inespecífica Calcificación pericárdica

Ecocardiografía Aumento espesor pared (especialmente interauricular Espesores pared normalesy septal en la amiloidosis) Pericardio grueso

Punteado brillante (amiloidosis)Infiltración valvularAurículas muy dilatadas

Doppler Inspiración: disminución del flujo transmitral y aumento del transtricuspídeo Inspiración: sin cambios en los flujos Inspiración: aumento de los flujos retrógrados hepáticos transmitral ni transtricuspídeo Pulmonar: no se modifica con la inspiración Espiración: aumento de flujos

retrógrados hepáticosPulmonar: cambios respiratorios > 25%

Cateterismo PTDVI basal y/o ejercicio > 5mmHg que la PTDVD, pero puede ser idéntica PTDVI = PTDVDPTDVD >1/3 de la presión sistólica de VD

Biopsia endomiocárdica Puede revelar etiología Normal o inespecífica

RMN/TAC Pericardio normal Pericardio engrosado o con calcio

*Modificada de Kushwaha SS et al. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 273.

TABLA 10. Clasificación etiológica de la miocardiopatía restrictiva

MiocárdicaNo infiltrativas

Miocardiopatía idiopáticaMiocardiopatía familiarEsclerodermiaSeudoxantoma elásticoMiocardiopatía diabética

InfiltrativasAmiloidosisSarcoidosisEnfermedad de GaucherEnfermedad de HurlerInfiltración grasa

DepósitoHemocromatosisGlucogenosisEnfermedad de Fabry

EndomiocárdicaFibrosis endomiocárdicaSíndrome hipereosinofílicoCarcinoideLesión por radiaciónEfecto tóxico de las antraciclinasFármacos que causan endocarditis fibrosa (serotonina,

metisergida, ergotamina, busulfán, agentes mercuriales)

*Kushwaha SS, Fallon JT, Fuster V. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med1997; 336: 268.

ción de ambas. La forma familiar es autosómica domi-nante heterozigota, con un riesgo de transmisión alhijo del afectado del 50%, de comienzo tardío y posi-ble presentación sin manifestaciones sistémicas.

La amiloidosis debe sospecharse en cardiopatíacon disfunción diastólica ventricular y evidenciaasociada de neuropatía periférica (síndrome del túnelcarpiano), neuropatía autonómica (diarrea o impo-tencia) y nefropatía. Las manifestaciones cardiovas-culares se expresan de cuatro formas164: a) MR conpredominio de fallo cardíaco; b) miocardiopatía condisfunción sistólica, lo que ocurre cuando hay infil-tración amiloide severa con reemplazamiento mio-cárdico y angina de pecho por depósito de amiloideen las coronarias epicárdicas; c) hipotensión ortostá-tica, que sucede en el 10% por depósito de amiloideen el sistema nervioso autónomo, vasos o sistemaadrenal, y d) arritmias y alteraciones de la conduc-ción cardíaca, con muerte súbita relativamente co-mún.

En la exploración física es poco corriente, a pesar dela restricción al llenado, la presencia de cuarto ruido,en relación con la infiltración amiloide de las aurícu-las. El ECG pone de manifiesto con frecuencia (mitadde los pacientes) bajo voltaje, imagen de necrosis infe-rior o ausencia de r inicial en precordiales derechas yarritmias, siendo la fibrilación auricular la más comúny las ventriculares complejas no infrecuentes. Los tras-tornos de la conducción cardíaca son peculiares de laforma familiar polineuropática. El moteado caracterís-tico de las paredes en el ecocardiograma está rara vezpresente, de modo que no debiera nunca olvidarse laposible combinación (de hecho, más común) de cavi-dades ventriculares pequeñas, dilatación biauricular,engrosamiento (asimétrico a veces) de las paredesventriculares y del septo interauricular, velos AV en-grosados con regurgitación mitral o tricúspide y patrónrestrictivo en el Doppler.

En la práctica, un ECG con bajo voltaje, eco conparedes ventriculares engrosadas y función sistólicaglobal conservada en paciente con insuficiencia cardí-aca, peculiar combinación voltaje/masa, lo hace dis-tinguirse de la pericarditis constrictiva o de una hiper-trofia definida de ventrículo izquierdo de cualquierotro origen. La sospecha debe confirmarse en la for-ma primaria con la búsqueda de inmunoglobulina mo-noclonal en suero u orina. La biopsia es pieza funda-mental, buscando amiloide en grasa peritoneal, o anivel gingival, rectal, médula ósea, renal o endomio-cárdico. En la forma familiar se ha descrito la muta-ción genética. La gammagrafía con tecnecio, galio oantimiosina demuestra incremento difuso de la capta-ción miocárdica.

Se ha dado valor pronóstico ominoso al patrón res-trictivo del flujo Doppler transmitral resultante de lacombinación de tiempo de deceleración de la onda Ecorta y relación E/A incrementada166.

En la terapia farmacológica destaca la contraindica-ción relativa de la digoxina y de los antagonistas delcalcio, por su ligazón a las fibrillas de amiloide. Se re-comienda el uso prudente de dosis bajas de diuréticosy vasodilatadores, por el riesgo potencial de hipoten-sión.

Sarcoidosis

Enfermedad infiltrativa granulomatosa con afecta-ción multisistémica, de pulmones, sistema reticuloen-dotelial y piel, preferentemente. La casi constante in-filtración pulmonar conduce a fibrosis, hipertensiónpulmonar e insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmo-nale). La sarcoidosis cardíaca per se se presenta enmenos de un 5% de los casos164.

Afecta típicamente a jóvenes o adultos, de ambossexos, de mediana edad. La granulomatosis miocárdi-ca puede expresarse como bloqueo cardíaco, insufi-ciencia cardíaca congestiva, arritmias ventriculares,síncope y muerte súbita. La insuficiencia cardíaca pue-de ser manifestación de disfunción diastólica o, másfrecuentemente, de disfunción sistólica con dilataciónventricular homogénea o con aneurismas e insuficien-cia mitral secundaria. Los granulomas presentan ciertotropismo por las porciones basales y la infiltración delnodo AV y del His es relativamente común.

El diagnóstico debe sospecharse en pacientes relati-vamente jóvenes con alguna de las manifestacionesclínicas antedichas y adenopatías hiliares bilaterales enla radiología de tórax. El ecocardiograma con hipoci-nesia difusa, así como anomalías segmentarias del mo-vimiento del septo basal, con ápex ventricular indem-ne, sería también sugestivo. El talio 201 podríademostrar defectos segmentarios de la perfusión. Se hasugerido que una captación anormal de galio 67 podríapredecir una respuesta favorable a esteroides167.

Los corticoides se propugnan para intentar detenerla progresión de la granulomatosis y la infiltraciónconsiguiente del sistema de conducción. En algunoscasos es necesaria la implantación de marcapasos defi-nitivo o incluso de un desfibrilador automático en pa-cientes con arritmias malignas.

Hemocromatosis

Se caracteriza por depósito excesivo de Fe en diver-sos parénquimas (hígado, corazón, gónadas y páncre-as) en relación con: a) afectación familiar o idiopática;b) defecto de síntesis de hemoglobina; c) enfermedadhepática crónica, y d) por toma excesiva de Fe oral du-rante años.

El depósito férrico cardíaco no tiene por qué correrparalelo al de otros órganos, aunque el daño miocárdi-co sí tiene correlación con la cuantía de aquél y puedemanifestarse como miocardiopatía dilatada o restricti-


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va, con disfunción sistólica o diastólica, respectiva-mente

Las manifestaciones clínicas son de un amplio abani-co, desde aquellos asintomáticos, a pesar de evidenciaecocardiográfica, a otros con clínica de insuficienciacardíaca. Son raros los trastornos de conducción y lasarritmias ventriculares. El diagnóstico se basa en el ha-llazgo de Fe sérico elevado (> 180 pg/dl), saturaciónelevada de transferrina (> 80%), incremento de la ferri-tina sérica (> 900 ng/dl) y ascenso del Fe urinario (> 9mg/24h). Cuando se sospeche carga familiar heredita-ria se puede indagar el gen HH de la hemocromatosis.

El tratamiento específico, sistémico, incluye las fle-botomías reiteradas168 o el empleo del agente quelantedesferroxiamina.

Enfermedad endomiocárdica

Se han descrito dos formas o variantes de esta sin-gular MR; la más frecuente ocurre, preferente o exclu-sivamente, en países tropicales, denominada fibrosisendomiocárdica, y la propia de climas templados, de-nominada endocarditis fibroplástica parietal de Löf-fler. Ha sido postulado que ambas son fases diferentesde una afección progresiva resultante del efecto tóxicode los eosinófilos sobre el propio corazón164.

Fibrosis endomiocárdica. Ocurre con preferencia enel África tropical, aunque también se han descrito ca-sos en India, Brasil, Colombia y Sri-Lanka. Afecta aambos sexos, más común en niños, adultos jóvenes,especialmente individuos de raza negra. Un 50% pre-sentan insuficiencia cardíaca biventricular, un 40% iz-quierda pura y 10% derecha pura. Cuando afecta alventrículo derecho se produce una fibrosis gruesa ydensa del tracto de entrada y del ápex, con afectaciónde cuerdas tendíneas y músculos papilares, con posibletrombosis y fibrosis obliterativa del ápex que distor-siona la válvula tricúspide. Cuando afecta al ventrículoizquierdo, la similitud es pareja, respetando únicamen-te el velo anterior mitral y el tracto de salida. Los de-pósitos cálcicos endocárdicos no son infrecuentes.

El curso clínico es irregular, asistiéndose a fases derecaída aguda o subaguda, a pesar de un comienzo in-sidioso, y otras de estabilización espontánea aparente,con supervivencias de hasta 12 años. El peor pronósti-co ocurre en aquellos pacientes en que se inicia con in-suficiencia cardíaca derecha avanzada.

La forma con insuficiencia cardíaca derecha seacompaña de insuficiencia tricúspide severa conagrandamiento de aurícula derecha, hígado pulsátil,ascitis, edemas periféricos, voltaje del qRs disminui-do, alteraciones inespecíficas de la repolarización, cre-cimiento de aurícula derecha con patrón qR en V1, fi-brilación auricular, calcificación del ápex ventricularen la radiología de tórax y engrosamiento de la paredposteroinferior del ventrículo derecho, obliteración del

ápex, insuficiencia tricúspide y dilatación ventricularcon morfología restrictiva del llenado ventricular eneco-Doppler.

La calcificación de la pared ventricular se presta adiagnóstico diferencial con otras entidades: la pericar-ditis constrictiva localizada, el seudoxantoma elásti-co169 y la secundaria a hipoparatiroidismo asociado ainsuficiencia renal crónica170.

La forma con sintomatología de insuficiencia cardí-aca izquierda y soplo de insuficiencia mitral se acom-paña de signos electrocardiográficos en forma de alteraciones inespecíficas de la repolarización, creci-miento de aurícula izquierda o fibrilación auricular,así como de datos ecocardiográficos del tipo de en-grosamiento y movilidad reducida de la pared poste-robasal del ventrículo izquierdo y del velo posteriormitral, con regurgitación mitral, agrandamiento de laaurícula izquierda y obliteración apical. El ventriculo-grama puede demostrar trombos intracavitarios oca-sionales.

La práctica de biopsia endomiocárdica rara vez esta-ría indicada por el peligro potencial de movilizar untrombo mural, con la consiguiente embolización pul-monar o sistémica.

En aquellos casos en fase avanzada el pronóstico essombrío, con una mortalidad estimada del 35-50% alos 2 años. La terapia farmacológica es puramente«paliativa», con la digital para controlar la fibrilaciónauricular como indicación prácticamente única, y losdiuréticos poco eficaces, incluso con ascitis. La esci-sión quirúrgica del endocardio fibrótico y el remplaza-miento de las válvulas mitral o tricúspide conducen aalivio sintomático manifiesto, siempre que se asuma elalto riesgo de una compleja intervención, que implicamortalidades operatorias del 15 al 25%171.

Endocarditis de Löffler (síndrome hipereosinofíli-co). La hipereosinofilia de cualquier origen puede irasociada a enfermedad endomiocárdica. Su patogeniaradica en que una eosinofilia severa mayor de 1.500eosinófilos/µl durante 6 o más meses, de origen alérgi-co, autoinmune (por ejemplo, síndrome de Churg-Strauss), parasitario, idiopático o por enfermedad ma-ligna (por ejemplo, leucosis), causaría daño tisularatribuible a proteínas citotóxicas. Estas proteínas po-drían depositarse en el miocardio por un período pro-longado de tiempo con daño tisular continuado (fasenecrótica) que puede afectar a pericardio, miocardio yendocardio; se continuaría con otra fase trombótica ca-racterizada por formación de trombos murales y final-mente sobrevendría la fase fibrótica, bien localizada odifusa.

El paciente típico sería un varón en la tercera ocuarta década de la vida, con síndrome hipereosinofíli-co, que vive en un país templado y en el que la afecta-ción cardíaca acaecería en las 3/4 partes de los casos.Las manifestaciones clínicas incluirían pérdida de


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peso, fiebre, tos, exantema cutáneo e insuficiencia car-díaca congestiva en fases avanzadas (en más de la mi-tad), tanto derecha como izquierda. La presencia decardiomegalia, soplo sistólico de insuficiencia mitral yembolismo sistémico son comunes. El ECG puede de-mostrar anomalías inespecíficas de la repolarización,arritmias como fibrilación auricular y alteraciones dela conducción como bloqueo de rama derecha. En elecocardiograma aparece engrosamiento de la paredposterobasal, a veces con movimiento reducido delvelo posterior mitral e insuficiencia mitral secundariaen el Doppler, agrandamiento de aurículas en relacióncon regurgitación AV y obliteración del ápex de ambosventrículos, a consecuencia del engrosamiento fibrosoendomiocárdico y del posible depósito de trombosmurales apicales.

Los corticoides pueden tener un efecto beneficiosoen la fase de miocarditis aguda, junto a fármacos cito-tóxicos como la hidroxiurea, lo que podría prolongarla supervivencia164. La cirugía de resección endomio-cárdica parece ofrecer al menos alivio paliativo164.

Resumen del manejo

La MR es la entidad en que el manejo está menos es-tablecido. El diagnóstico tiene 3 fases, por las que esinexcusable pasar: el sindrómico, el etiológico y el di-ferencial. En cuanto al sindrómico, debe sospecharseMR cuando un paciente presente insuficiencia cardíacade causa no aclarada en presencia de un ecocardiogra-ma sugestivo (ventrículos poco dilatados con contracti-lidad prácticamente conservada, miocardio de grosornormal o aumentado, aurículas grandes y –lo más im-portante– signos de disfunción diastólica). En cuanto aldiagnóstico etiológico, debe insistirse en que las etiolo-gías específicas son poco frecuentes, aunque es de im-portancia capital diagnosticarlas por su trascendenciaterapéuticas y que los hallazgos sugestivos de cadaetiología concreta (amiloidosis, hemocromatosis, sar-coidosis, etc.) no hay que buscarlos en el corazón, sinoen el resto de órganos y sistemas. Con respecto al diag-nóstico diferencial con la pericarditis constrictiva, hoydía éste es posible efectuarlo con certeza en más del90% de casos según los datos obtenidos de la historiaclínica, la exploración física y las técnicas de imagen,pero vuelve a ser de importancia máxima no dejar deefectuarlo por su trascendencia terapéutica.

Finalmente, el tratamiento de la insuficiencia cardí-aca y las arritmias, así como la prevención de trombo-embolias, podría considerase el estándar con escasosmatices, mientras que el específico será el tratamientomédico de cada entidad específica, existiendo la posi-bilidad de cirugía en el caso de la fibrosis endomiocár-dica y culminando todo ello en el trasplante cardíaco,fundamentalmente en casos de insuficiencia cardíacarefractaria, siempre que no exista enfermedad sistémi-ca extracardíaca que comprometa el resultado.

MIOCARDITIS

Introducción

En un contexto de presentación aguda, la miocardio-patía dilatada idiopática se ha asociado a un procesode inflamación miocárdica, la miocarditis. Las presen-taciones clínicas de una miocardiopatía dilatada y unamiocarditis pueden ser muy variables y en ocasionesno se distinguen con facilidad una de otra3,172-174.Como sea que ninguno de los dos términos se puedenintercambiar ni utilizar con precisión, es preferibleemplear el término de enfermedad miocárdica idiopá-tica para aquellas enfermedades del miocardio que nose puedan clasificar correctamente175. El término seutilizará en este capítulo por pura conveniencia, y no con la pretensión de introducir una terminologíanueva.

Diagnóstico

Se cree que una parte importante de las miocarditisson virales. Virus cardiotropos producen una lesión delmiocardio que expone nuevos antígenos al sistema in-munitario, generando con ello una respuesta inmu-nológica secundaria. Se cree que la miocarditis se presenta a menudo en forma de manifestaciones sisté-micas, cambios electrocardiográficos o ecocardiográfi-cos sugestivos de miopericarditis y con una funciónventricular normal. Estos pacientes se curan en generalsin lesión residual. Otro subgrupo de pacientes con le-sión miocárdica cursan con disfunción ventricular y securan con secuelas (disfunción, dilatación). Este grupode enfermos puede permanecer estable durante años osu curso ser progresivo hacia una dilatación y disfun-ción ventricular graves que condicionan un fallo cardí-aco. Finalmente, hay pacientes que tienen un curso clí-nico fulminante y fallecen a las pocas horas de lasprimeras manifestaciones clínicas174. La patología viralpuede abarcar todo el espectro clínico descrito. El ais-lamiento de genoma viral, habitualmente enterovirus,se ha llevado a cabo por varios grupos176,177. Es posibleque la presencia de virus dañe el miocardio178 y seanlos responsables del mal pronóstico que tienen los pa-cientes portadores de virus en el miocardio con respec-to a los enfermos en los cuales no se detecta genomade enterovirus179.

Parecería lógico considerar que si la miocarditis esla precursora de una miocardiopatía, un porcentaje im-portante de pacientes con miocardiopatía presentaríanmiocarditis en evolución. Sin embargo, en las grandesseries necrópsicas de pacientes con miocardiopatía di-latada la miocarditis es de muy baja prevalencia. Enlas formas agudas de la enfermedad la incidencia esmás alta.

La biopsia endomiocárdica, el único instrumentodisponible para detectar miocarditis, es de una sensibi-


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lidad muy baja, alrededor del 20% en estudios efectua-dos in vivo y ex vivo. De hecho, la biopsia como pa-trón oro se ha cuestionado en diversos estudios en loscuales se ha comparado los resultados obtenidos porbiopsia en pacientes con miocardiopatía dilatada omiocarditis que han fallecido o se han trasplantado conel análisis minucioso de todo el corazón explantado.En estas condiciones, la sensibilidad de la biopsia, te-niendo en cuenta que se pueden recoger diversasmuestras, oscila entre el 0 y el 50%. En un análisis,Hauck estudió 38 corazones provenientes de una au-topsia de pacientes en los cuales la miocarditis habíasido fundamental en el desenlace clínico fatal; obtuvoex vivo 10 muestras mediante un biotomo de las partesseptal y apical del ventrículo derecho. Los resultadospusieron de manifiesto que sólo un 17% de las 380biopsias fueron indicativas de miocarditis, y utilizando5 fragmentos la sensibilidad fue inferior al 50%180. Enotro estudio post mortem de pacientes fallecidos demiocarditis, Chow et al concluyeron que se requeríanmás de 17 fragmentos de biopsia de ventrículo dere-cho para alcanzar una sensibilidad diagnóstica del80%181. Obrador publicó el rendimiento de la biopsiaen una serie de corazones de pacientes con miocardio-patía dilatada explantados durante una operación detrasplante, y a los cuales se había practicado una biop-sia preoperatoria. Se detectó un patrón histológico demiocarditis en sólo un 17% de las biopsias que sepracticaron a pacientes que en la pieza de cardiectomíamostraron miocarditis175. Por tanto, el rendimientodiagnóstico de la biopsia en la detección de miocardi-tis es bajo181.

El tratamiento inmunosupresor

La descripción original de Mason del tratamientocon éxito, mediante inmunosupresores, de la miocar-ditis diagnosticada por biopsia182 originó un estado deopinión en el cual se creía que dicho tratamiento po-dría curar la enfermedad o retrasar la evolución de lamisma. Sin embargo, las observaciones clínicas desdeentonces no han corroborado estas impresiones inicia-les: algunos pacientes tratados no mejoran, otros notratados mejoran y otros sometidos a tratamiento in-munosupresor intenso fallecen. El mismo Mason fueel promotor de un importante ensayo clínico destina-do a estudiar la respuesta de la enfermedad miocárdi-ca de presentación aguda en relación al tratamientoinmunosupresor. Los resultados demostraron que,aplicando los criterios diagnósticos de miocarditis deDallas (tabla 11)183, el hallazgo de miocarditis en uncontexto de enfermedad miocárdica idiopática agudafue del 9,6%. Además, la respuesta de los pacientestratados con inmunosupresores, en términos de au-mento de la fracción de eyección, fue similar a la ob-tenida en el grupo control42, lo cual puso en evidencialo que algunos grupos de investigadores hace años

sospechaban: que el componente inflamatorio que sedetecta adyacente a las fibras miocárdicas lesionadasidentificadas por microscopia óptica (habitualmentelinfocitos) puede ser consecuencia y no causa de la le-sión miocárdica. En este contexto de incertidumbrediagnóstica y patogénica, un porcentaje importante depacientes con enfermedad miocárdica idiopática que-dan sin ser catalogados de forma precisa y sin unaorientación terapéutica.

Búsqueda de una alternativa diagnóstica

Este problema clínico ha conducido a la búsquedade alternativas diagnósticas a la biopsia endomiocárdi-ca. Sin embargo, como sea que los criterios diagnósti-cos de miocarditis son esencialmente histológicos (lesión e infiltrado), el diagnóstico de miocarditissiempre requerirá la constatación de un patólogo. Unaforma de sortear este problema es a través del uso demétodos diagnósticos que se demuestran eficaces en ladetección por separado de cada uno de los componen-tes de la miocarditis: los infiltrados linfocitarios o lalesión celular. De esta forma se han empleado dos mé-todos isotópicos: la captación miocárdica de galio 67 yla de anticuerpos monoclonales antimiosina cardíaca.

El galio 67 se fija a los lisosomas de los linfocitosactivados, y ello fue la base de su empleo en la detec-ción de inflamación miocárdica. En un estudio de 68pacientes con miocardiopatía dilatada se detectó unacaptación de galio 67 en sólo el 7%. La probabilidadde miocarditis se quintuplicaba si la imagen demostra-ba una positividad. Un estudio prospectivo en 91 pa-cientes puso de manifiesto una falta de sensibilidad yespecificidad en la detección de miocarditis184,185. Sinembargo, queda la duda de la falta de idoneidad de labiopsia endomiocárdica como patrón oro para detectar


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TABLA 11. Criterios diagnósticos de miocarditis(criterios de Dallas)*

Definición de miocarditisProceso caracterizado por un infiltrado inflamatorio con necrosis y/odegeneración de miocitos adyacentes no típico del daño asociado ala isquemia de la enfermedad coronariaPrimera biopsia

Miocarditis con/sin fibrosisMiocarditis borderline (puede estar indicada una segunda biopsia)Ausencia de miocarditis

Biopsias siguientesMiocarditis persistente con/sin fibrosisMiocarditis en resolución con/sin fibrosisMiocarditis resuelta (cicatrizal) con/sin fibrosis

*Aretz HT et al. A histopathologic definition and classification. Am J Cardio-vasc Pathol 1987; 1: 3-14.El infiltrado inflamatorio se debe clasificar como linfocítico, eosinofílico, neu-trofílico, de células gigantes, granulomatoso o mixto. La cantidad de infiltradoinflamatorio de ligero, moderado o grave y focal, confluente o difuso. La can-tidad y distribución de la fibrosis, si está presente, se debe especificar comoendocárdica, sustitutiva o intersticial.

miocarditis. Los anticuerpos monoclonales antimiosina marca-

dos con 111In han aportado recientemente un instru-mento valioso para la detección de lesión miocárdica,el otro componente de la miocarditis. Estos anticuer-pos se unen a la miosina confinada en el interior de lacélula miocárdica únicamente en caso de pérdida deintegridad de la membrana celular, lo cual ocurre en lanecrosis miocárdica186-190.

Estudios clínicos con anticuerposmonoclonales antimiosina en patologíamiocárdica aguda

Son diversos los estudios publicados en las diferen-tes presentaciones clínicas del espectro de patologíamiocárdica191-194: enfermedad aguda o subaguda, cróni-ca estable o crónica inestable. Dec et al han publicadoque la miocarditis en la miocardiopatía dilatada es másfrecuente si la biopsia endomiocárdica se lleva a cabodurante las primeras 4 semanas de presentación de laenfermedad193. Las probabilidades de detección decre-cen con el paso del tiempo. Dos estudios del mismocentro publicaron 28 y 74 pacientes con miocardiopa-tía dilatada, una gran parte de los cuales eran de pre-sentación aguda. La prevalencia de miocarditis detec-tada por biopsia fue del 15%. Los dos estudiosrevelaron que todos los pacientes con biopsia positivatenían un estudio isotópico positivo, indicando conello la alta sensibilidad del método. Todos los enfer-mos con un estudio isotópico negativo tenían unabiopsia negativa, lo cual hacía de esta técnica una degran utilidad para descartar miocarditis sin necesidadde emplear la biopsia endomiocárdica. Sin embargo, almenos la mitad de los pacientes con captación positivade anticuerpos no tenían una evidencia por biopsia demiocarditis.

Conceptualmente, esta aparente falta de especifici-dad puede tener una doble interpretación: o se trata defalsos positivos de los anticuerpos antimiosina o bien,debido al error de muestreo que comporta la biopsia,un falso negativo de la misma. En un trabajo recienterecogimos 21 pacientes (16 varones, 5 mujeres de 26 ±9 años de edad) remitidos a la sala de urgencias por lasospecha de miocarditis195. Tenían una enfermedad viral precedente (52%), dolor torácico (57%), trastor-nos electrocardiográficos inespecíficos (100%), taquio bradiarritmias (14%) y una elevación de las CPK(90%). En 6 la función ventricular fue normal (62 ±12%) y en los 15 restantes se detectó una disfunciónventricular (FE: 35 ± 14%) y 10 de los 15 se presenta-ron con fallo cardíaco. Todos los pacientes tenían unaantimiosina positiva. A 13 de estos 15 se les pudopracticar una biopsia endomiocárdica y en sólo 1 casose detectó miocarditis. Por tanto, esta pequeña serieilustra lo anteriormente descrito de la falta de sensibi-lidad de la biopsia, a la vez que aporta una sensibili-

dad de los anticuerpos monoclonales antimiosina del100% en la detección positiva, no de presunción, deinflamación miocárdica aguda. Esto está de acuerdocon los datos de Narula et al, quienes utilizan de formafiable la captación de anticuerpos para el diagnósticodiferencial, en ocasiones de gran dificultad especial-mente en personas jóvenes, entre una miocarditis y uninfarto agudo de miocardio: la evidencia de enferme-dad difusa favorece la miocarditis, mientras la enfer-medad localizada haría más probable el infarto agudode miocardio, aun cuando hay miocarditis que son pre-dominantemente focales195.

Lesión miocárdica en la miocardiopatíadilatada crónica

En el contexto de la miocardiopatía dilatada crónica,la prevalencia de miocarditis en las grandes series ne-crópsicas es baja. Curiosamente, cuando apareció laposibilidad de trasplantar y se hicieron biopsias repeti-das a estos pacientes con la intención de buscar y tra-tar una miocarditis, se observó que los resultados erandispares, entre el 0% a más del 50% según diversosgrupos174. La aparición de un consenso de criteriosdiagnósticos183 no ha solucionado esta variedad de pre-valencia, aunque en el mencionado estudio de Masonla prevalencia en situaciones de fallo cardíaco recientede origen desconocido fue < 10%42.

En pacientes con miocardiopatía dilatada crónica es-table varios estudios han publicado una alta prevalen-cia, cerca de un 70%, de lesión miocárdica196. La iden-tificación de esta lesión en pacientes estables aportaconceptualmente dos elementos de importancia clíni-ca: la miocardiopatía dilatada no es una entidad inerte,inactiva, sino que hay una actividad inflamatoria debase subyacente; en segundo lugar, como sea que con-ceptualmente un estudio antimiosina positivo implicaque hay una pérdida de células miocárdicas en el mo-mento del estudio, el hallazgo de una positividad en unpaciente crónico estable comportaría que hay una pér-dida constante de masa miocárdica que podría explicarla evolutividad de esta enfermedad, que había quedadohasta entonces inexplicada.

La pregunta que sigue a estas observaciones es ob-via: ¿es esta captación de anticuerpos antimiosina de-bida a la presencia de una miocarditis subyacente? Enun estudio se compararon los estudios antimiosina pre-trasplante con el resultado histológico de toda la piezade cardiectomía, revelando que en una gran mayoríade casos la lesión no se asocia a inflamación (miocar-ditis)197.

Lesión sin inflamación: ¿apoptosis?

El concepto de «lesión sin inflamación» cobró todosu sentido cuando Narula observó que la apoptosis dela célula miocárdica se observaba con frecuencia en


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pacientes con miocardiopatía dilatada195. La apoptosises una forma de muerte celular (muerte celular progra-mada) que es patogénica y morfológicamente distintade la necrosis. La necrosis cursa con una explosión ce-lular, inflamación y cambios morfológicos característi-cos, mientras que la apoptosis es un proceso genética-mente determinado, requiere energía, cursa con unainvolución morfológica de la célula y no se acompañade cambios inflamatorios. La apoptosis no se detectahistológicamente si no se llevan a cabo tinciones espe-ciales. Es posible que la apoptosis pueda explicar lacaptación de anticuerpos antimiosina por la célulamiocárdica apoptótica, aunque este fenómeno aún nose ha demostrado.

Cambios evolutivos de la lesión miocárdicaen la miocardiopatía dilatada

Sea cual fuere la explicación de la lesión identifica-ble por anticuerpos antimiosina, lo cierto es que seproducen modificaciones en la intensidad de la mismaen diversas situaciones clínicas: en condiciones de es-tabilidad clínica y hemodinámica, por ejemplo enfer-mos de dispensario, a largo plazo no se observan cam-bios en la prevalencia ni intensidad de captación, locual implica una estabilidad de la lesión. En cambio,en situaciones en las cuales la miocardiopatía dilatadaes de aparición aguda o subaguda la lesión sufre modi-ficaciones sustanciales: es habitualmente muy preva-lente e importante en la fase de presentación de la en-fermedad y hay una reducción o desaparición de lalesión durante el seguimiento. En estas últimas cir-cunstancias se produce un aumento significativo de lafracción de eyección que no ocurre en situaciones deestabilidad199. Por tanto, se detecta una correlación en-tre la reducción del grado de lesión con un aumento dela fracción de eyección en la miocardiopatía dilatada.Esto explica el mejor pronóstico de la enfermedadmiocárdica de aparición aguda que la crónica.

Patrones evolutivos de captación tras laenfermedad miocárdica de aparición aguda

Sin embargo, lo que es estadísticamente cierto en re-lación con la reducción de la lesión después de la pre-sentación aguda de una miocardiopatía dilatada, esmatizable desde el punto de vista individual. En efec-to, la posibilidad de estudiar la evolutividad a largoplazo de la lesión miocárdica después de la presenta-ción de la enfermedad se hacía muy difícil, y su in-terpretación incierta, mediante el uso de la biopsia endomiocárdica que, por otra parte, era de difícil justi-ficación en un paciente con un curso clínico estable.En un seguimiento de hasta 10 años, estudios antimio-sina sistemáticos permitieron observar tres patronesevolutivos de lesión miocárdica tras la presentaciónaguda: la desaparición de la misma, su persistencia a

largo plazo o la recurrencia asintomática de la lesióndespués de su desaparición. Estos tres patrones son designificado pronóstico incierto, a pesar de que la nor-malización de la lesión se asoció a una mejor fracciónde eyección al final del seguimiento. La persistenciade la lesión podría explicar la evolución silente de en-fermos que se presentan con una patología aguda auna cronicidad y eventualmente a un fallo cardíaco.Las implicaciones clínicas de estos patrones evoluti-vos están por establecer. Parecería razonable que estu-dios antimiosina repetidamente negativos impliquenuna curación de la actividad lesional de la enfermedad.Quedaría por ver si el paciente ha curado con o sin se-cuelas, principalmente en relación a la reducción de lafracción de eyección. Por otro lado, parecería a priorijustificado limitar la actividad física competitiva a pa-cientes tras haber sufrido un proceso miocárdico infla-matorio y que queden con una función ventricular nor-mal pero con una persistencia de la lesión, aunque estorequiere confirmación.

Sea como fuere, la descripción de la lesión miocár-dica en las diversas situaciones clínicas asociadas auna enfermedad miocárdica idiopática plantea másproblemas conceptuales que resuelve problemas prác-ticos. La primera consideración es entender que aúnno sabemos cuál es el mecanismo de lesión miocárdicapersistente: en algunos pacientes puede ser una mio-carditis histológica clásica, con elementos de lesión einflamación, mientras que en otros puede ser unaapoptosis. Se requerirán más estudios para dilucidar lanaturaleza de la lesión en los diversos contextos clíni-cos. En segundo lugar, la presencia de la lesión y susimplicaciones en relación a la pérdida de masa miocár-dica crónica plantean la necesidad de interrupción dela misma. Tampoco en este sentido hay en la actuali-dad perspectivas terapéuticas, aunque en observacio-nes muy aisladas se ha podido constatar que pacientesestables con captaciones altas de antimiosina someti-dos a tratamiento con bolos de corticoides han vistodesaparecer de forma inmediata la lesión (observacio-nes no publicadas). La posible aparición de agentesantivirales y su impacto en la reducción/desapariciónde la lesión miocárdica de pacientes en los que se de-tecta genoma viral podría conformar un posible futurocontexto clínico.

Implicaciones pronósticas de la captación de anticuerpos antimiosina

En la población infantil, una captación elevada deantimiosina detectada poco después de la presentaciónde la enfermedad tiene un significado pronóstico.Cuanto más alta, mayores las probabilidades de com-plicaciones graves. En adultos, la captación de anti-cuerpos no tiene relación con el pronóstico. En cam-bio, la intensidad de la captación parece tenerla, apesar de que por sí misma no tiene un valor pronóstico


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independiente. Su empleo conjunto con otras variablesclínicas y ecocardiográficas es útil en la estratificacióndel riesgo de la miocardiopatía dilatada (muerte o ne-cesidad de trasplante)198,199. Esto puede ser útil en lavaloración del momento adecuado para indicar un po-sible trasplante cardíaco, tanto en la indicación de in-tervención en un subgrupo de pacientes asintomáticosde alto riesgo, como en la exclusión momentánea depacientes que tienen una baja probabilidad de sufriracontecimientos clínicos graves.

Manejo diagnóstico-terapéutico:recomendaciones

La única forma de diagnosticar miocarditis es me-diante el empleo de la anatomía patológica: la biopsiaendomiocárdica, el estudio necrópsico o la cardiecto-mía postrasplante. La baja sensibilidad de la detecciónde miocarditis por biopsia, las dudas sobre la relevan-cia patogenética de la inflamación miocárdica (prima-ria frente a secundaria a la lesión) y el hallazgo de unaalta prevalencia de lesión sin inflamación en la enfer-medad miocárdica idiopática replantea el papel de labiopsia endomiocárdica, tanto en el diagnóstico comoen el manejo del paciente con enfermedad miocárdicaidiopática.

Tanto desde el punto de vista clínico como en el defuturas investigaciones parecería oportuno profundizaren el estudio de la etiología, patogenia y posible trata-miento de las causas que conducen a la lesión celularmiocárdica, acompañada o no de miocarditis. En estesentido, las técnicas capaces de detectar daño miocár-dico aportan la posibilidad de diagnosticar positiva-mente un proceso de lesión celular subyacente, seguirsu curso y la posible evolución frente a futuras opcio-nes terapéuticas (tabla 12).

En relación al empleo de los inmunosupresores(azatioprina, ciclosporina, corticoides) los datos actua-les no apoyan su uso sistemático en el tratamiento dela enfermedad miocárdica aguda o crónica, a pesar deque se recogen casos aislados de efectos espectacula-

res tras su administración; por ello, en un contexto depaciente grave se justifica su empleo (recomendaciónclase IIb). Parecería pertinente que los esfuerzos tera-péuticos estuviesen basados cada vez más en el cono-cimiento de la etiología y/o patogenia de la enferme-dad: en este sentido se está llevando a cabo elEuropean Study of Epidemiology and Treatment ofCardiac Inflammatory Disease (ESETCID)200 en elcual la terapéutica empleada se lleva a cabo en funcióndel tipo de afectación miocárdica inflamatoria: pacien-tes con una miocarditis por citomegalovirus son alea-torizados a grupos de tratamiento placebo frente a hi-perinmunoglobulina; aquellos pacientes en los cualesse detecta genoma de enterovirus en el miocardio sealeatorizan a un tratamiento de interferón-alfa frente aplacebo, y en los que no se detecta anomalía alguna sealeatorizan a un tratamiento inmunosupresor frente aplacebo. Es de esperar que los resultados de este estu-dio permitan racionalizar la aproximación diagnósticay terapéutica a este grupo de enfermedades del mio-cardio.

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TABLA 12. Utilidad diagnóstica, de seguimiento y pronóstica de los métodos de evaluación de la lesión miocárdica

Biopsia Antimiosina*

Sospecha de miocarditis aguda Diagnóstico + +++Seguimiento + +++Pronóstico – +

Miocarditis en la m. dilatadaDiagnóstico + +++Seguimiento + +++Pronóstico – ++

*Detecta sólo uno de los componentes de la miocarditis: la lesión miocárdica.

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Guias terapeuticas miocardiopatias

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