LESIONES PRECANCEROSAS

PATOLOGÍA CERVICAL

DANY L. PIEDRAHITA GUTIERREZRESIDENTE III GINECOLOGIA

OBJETIVOSConocer los distintos tipos de neoplasias intra-epiteliales cervicales así como su importancia clínica.

Conocer los hallazgos del screening sugestivos o compatibles de neoplasia cervical intra-epitelial.

Saber la orientación diagnostica y terapéutica en el manejo de la paciente con lesión intra-epitelial cervical.

ANATOMIA

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

CUELLO UTERINO

CANAL CERVICAL:

secretor de moco

‘plicae palmatae’

OCI: borde superior del canal cervical

PORCIÓN VAGINAL portio vaginalis: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

PARED CERVICAL:

tejido conectivo denso y solo

10% fibras musculares lisas

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL

OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transición entre epitelio estratificado de la porción vaginal y el epitelio cilíndrico del canal endocervical.

Hormonas ováricas

CUELLO UTERINO NORMAL

Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal

PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial: 5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno

Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal: 2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normales

Capa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso.

Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-105

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO -

PATOGENESIS

Generalidades La enfermedad viral

sexualmente

transmitida más

prevalente en el

mundo.

Crónica pero

autolimitada.

La mayoría de las

veces subclínica.

No se pueden

cultivar.RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA

HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.

El VPH es un virus ADN de doble cadena circular, con cápside icosaédrica. Pertenece al género Papillomavirus.

ADN circular de doble hebra con 7.900 pares de bases.

Más de 80 tipos distintos de VPH, al menos 25 afectan al tracto genital femenino.

Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas

Tipos de alto riesgo: 16, 18, 31 y 45

Tipos de riesgo medio: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68

Sub tipos relacionados con Ca: 16,18,31,45

Región temprana: E1- E8 codifica genes necesarios para trascripción, replicación, trasformación celular

Región tardía: L1- L2; codifica proteínas cápside virales

Organización genética

Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002.

Región de control larga : LCR permite potenciar o silenciar secuencias que regulan la replicación del ADN mediante el control de la transcripción.

Virus del PaPiloMa huMano: asPeCtos MoleCulares y CánCer de CérVix

ONCOPROTEINA E6 Proteólisis de p53, favorece integración de ADN celular.

induce actividad telomerasa, inmortalidad de células

epiteliales.

ONCOPROTEINA E7

Degradación de pRb,

Induce inestabilidad genómica

FACTORES DE RIESGO

Número de compañeros sexuales.

Edad joven. (20-24 años).

Inicio de vida sexual temprana.

Raza negra u origen hispánico.

Alteraciones hormonales de la respuesta inmunitaria.

conductas sexuales del compañero sexual

Antecedentes de ETS.

Col. Obstet. Ginecol., 2003, vol.54, no.2, p.107-111

MÉTODOS DE DETECCIÓN

Prueba tamizaje diseñada para

identificar pacientes con lesiones pre-

malignas y malignas ocultas que requieren

evaluación y tratamiento posterior

CITOLOGIA

VALOR DE LA CITOLOGÍA CERVICAL

Disminuye incidencia y mortalidad de cáncer cervical

50% de mujeres con cáncer cervical cada año nunca tuvieron una citología cervical

10% no tuvieron screening en cinco años previos al diagnóstico

Para disminuir la incidencia y mortalidad hay

que aumentar screening citológico

Económica

Aceptada

Poca morbilidad

Sencilla

Tiene fase pre- maligna definida de muchos años.

No es prueba diagnóstica:Sensibilidad 60% - 85%Selecciona pacientes que requieren estudios

adicionales: 7-10% de las pacientes tamizadas

PAPANICOLAU:

Coloración descrita por el doctor George Papanicolaou en 1942

Recomendada para la citología de cuello uterino: contraste que presentan los núcleos y los citoplasmas

Facilita la interpretación de los extendidos

ASCUSAtypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto)

ASCHAtypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA)(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)

AGC Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

NegativoParaLIE (BCC)

NegativoParaLIE (BCC)

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%

Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%

Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación

Anormalidad de célula epitelial

Anormalidad de célula epitelial

Glandular

Glandular

Células glandulares Atípicas

(AGC)

Células glandulares Atípicas

(AGC)

Endocervical

Endometrial

Favorece neoplasia

Endocervical

Endometrial

Favorece neoplasiaAdenoca in situ (AIS)Adenoca in situ (AIS)

Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Ca de cel escamosasCa de cel escamosas EscamocelularEscamocelular

Escamosa

Escamosa

Células escamosas atípicas (ASC)

Células escamosas atípicas (ASC)

ASCUSASCUS

ASC-HASC-H

Lesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)Lesión intrapitelial

de bajo grado (LSIL)VHP NIC I

VHP NIC I

Lesión intrapitelialde alto grado (HSIL)Lesión intrapitelial

de alto grado (HSIL) NIC II, III in situ

NIC II, III in situ

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados

Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU

Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio

endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

AS

EVOLUCIÓN NATURAL

COLPOSCOPIA

La indicación más común para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de tamizaje.

HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:

Colposcopia

Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

PRUEBAS DETECCION VPH

Ensayos de PCR (Polymerase

Chain Reaction)

Prueba de captura de

híbridos (Hybrid

Capture)

PRUEBAS DETECCION VPH

Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test

Digene’s HPV DNA Test utiliza sondas de RNA en diferentes cocteles para la identificacion de los 13

mas frecuentes tipos de HPV de Alto Riesgo

High risk16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,

6816, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)

Screening

Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestRecolección de muestras

Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

Rápida y fácil recolección de la muestra por el

especialista

Despues de tomar la citología

Antes de realizar la biopsia cervical

Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test

Recolección de muestras

Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

Aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo.

Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.

CUANDO DEBE COMENZAR EL

TAMIZAJE?

Screnning a los 21 años, independientemente de la edad de inicio de relaciones sexuales.

Mujeres menores de 30 años

Uptodate 2014

ANORMALIDAD CITOLOGICA MAS FRECUENTE.

PROGRESIÓN a NIC 2 6.9%RIESGO PARA NIC3. 2.6%

BAJO RIESGO PARA CANCER INVASIVO. 0.18%

ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado

35% progresión a NIC 218% progresión a NIC 3Cáncer cervical 2.3%

ASC-H: células escamosas atípicas no se puede excluir lesion de alto grado

MANEJO ASC-H

En la mujer posmenopausica: maneja igual que en población general .

Atrofia : tratar y repetir

Embarazo : 6 semanas postparto, si NIC 2 PREVIO, colposcopia en posparto

LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO L-LEI

Segunda anormalidad citológica mas común.

Bajo riesgo de cáncer invasor. Seguimiento a 5 años.

21-24 años 3% NIC 3, cáncer invasor no se identificaron casos.

25- 29 años : 5% NIC 3, cáncer invasor

V

LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO

NIC 2 SE ENCUENTRA EN UN 60% : extirpación de zona de transformación.

Cáncer cervical en 2%.

Colposcopia - muestra endocervical, independiente de su resultado VPH.

Mujeres mayores de 35 años : TOMAR MUESTRA ENDOMETRIO.

EN MENORES DE 35 AÑOS : TOMAR ENDOMETRIO SI ESTA ASOCIADO CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.

Mujeres con ACG Y colposcopia lesión identificable: CONIZACION

CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (CGA - ACG)

LESIONES INTRAEPITELIALESNIC 1 histologia.

Historia natural similar a LEI-L- ASCUS

Altas tasas de regresión : pacientes jóvenes.

Repetir citología en 12 meses.

Si lesión persiste por 24 meses :TRATAMIENTO.

Discrepancia biopsia y citología: TT

MANEJO CON NIC 2-3

•ABLATIVO Crioterapia Electrocoagulación Evaporación con láser Coagulación en frio

• ESCISIONALES Conización con bisturíConizacion con LEEP

TRATAMIENTO

Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology,J Obstet Gynaecol Can 2012;34(12):1188–1202

PREVENCION

VACUNAS PROFILACTICAS

Prevenir la infección por el VPH y el desarrollo de lesiones en individuos infectados por el virus.

Dirigidas a producir Ac neutralizantes contra proteínas estructurales L1 y L2 de la cápside vírica del VPH.

Ingeniería genética: proteínas ensambladas incapaces de infectar por sí mismas a una célula las que están compuestas proteínas externas de membrana L1 o L1/L2;

Vacuna bibalente : 16-18

VACUNAS

La vacuna cuadrivalente del VPH (Gardasil) previene cuatro tipos del VPH: 16 y 18, 6 y 11 que causan verrugas genitales

La vacunación profiláctica VPH se asoció con una reducción en la frecuencia de alto grado de lesiones cervicales causadas

por la vacuna contra el VPH tipo de cepas en comparación con

grupos de control

La vacunación es también altamente eficaz en la prevención

de otros relacionados con la infección por VPH: persistencia de la infección por VPH, las lesiones de bajo grado y

las verrugas genitales.

Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized

controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).

JAMA, August 15, 2007—Vol 298, No. 7

NO HUBO PRUEBAS DE ELIMINACION DEL VIRUS EN 6 A 12 MESES , COMPARANDO EL GRUPO QUE RECIBIO LA VACUNA, CON EL GRUPO CONTROL.

NO HUBO EVIDENCIA DE EFECTO TERAPEUTICO EN MUJERES CON INFECCION POR VPH.

PREVENCION

Prevención primaria : Educación en salud para reducir conductas sexuales de alto riesgo. vacunas profilácticas contra los VPH’s asociados más frecuentemente al cáncer cérvico uterino.

Detección precoz. Toma de citología exfoliativa (Papanicolaou),

3. Diagnóstico: tratamiento y seguimiento de las lesiones intraepiteliales.