Post on 19-Jun-2015
description
REANIMACIÓN CARDIOPULMONARAVANZADA PEDIÁTRICA(PALS)
Dr. Carlos Cuello
Departamento de Pediatría
Escuela de Medicina
ITESM
INTRODUCCIÓN
El paro cardiorrespiratorio en los niños, a diferencia de los adultos es un evento rara vez súbito.
El paro cardíaco es más raro en niños que en adultos (debido a las arritmias).
Usualmente es un evento lento que incluye el shock o falla respiratoria.
INTRODUCCIÓN Las causas de paro cardíaco en niños
incluyen la muerte súbita (SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia, asma, y neumonía.
Después de los 6 meses, el trauma ocupa el primer lugar.
DEFINICIONES
Recién nacido (newly born): enfatiza las
primeras horas de vida.
Neonato (neonate): los primeros 28 días de
vida.
Lactante (infant): hasta los 12 meses.
Niño: de 1 a 8 años de edad.
Adulto: > 8 años de edad
TERMINOLOGÍA
PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest): Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad
cardíaca detectable.
PARO CARDÍACO (cardiac arrest): Cese de la actividad cardiaca mecánica que se
determina por la ausencia de pulso central palpable.
TERMINOLOGÍA
FALLA RESPIRATORIA (respiratory failure):Estado clínico caracterizado por una
inadecuada oxigenación, ventilación o ambas.
CHOQUE (shock):Estado clínico en el cual la sangre y/o la
entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo.
CHOQUEFISIOPATOLOGÍA
TERMINOLOGÍA
Choque compensado: presión arterial normal.
Choque descompensado: hipotensión (presión sistólica <p5 para la edad)RN a término: PS < 60 mmHg.1m a 12m: PS < 70 mmHg.1 a 10 años: PS < 70 + (edad en años x 2).>10 años: PS < 90 mmHg
FACTS
75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios
ocurren en el hogar
RCP efectivo y rápido dobla o triplica las
probabilidades de supervivencia.
94% de las víctimas de paro mueren antes
de llegar al hospital.
FACTS
Solo 27.4% de las víctimas fuera del hospital
reciben RCP.
Después de 4 a 6 minutos del paro empieza
a morir el cerebro
Si no se provee de RCP, cada minuto que
pasa disminuye 7% las probabilidades de
sobrevivir.
REPASEMOS PRIMERO EL RCP BÁSICO
SECUENCIA DEL RCP BÁSICO Y DEFINICIONES.
A: AIRWAY… mantener una vía aérea permeable.
B: BREATHING… respiración adecuada y respiración artificial de no encontrarse esta.
C: CIRCULATION … circulación sanguínea apropiada y compresiones torácicas de no encontrarse esta.
VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
PRIMARIA: Airway, abrir vía aérea. Breathing, 2 respiraciones. Circulation, chest compressions. Compresiones
torácicas. Defibrillation, desfibrilación temprana, si el caso
lo amerita (como veremos más delante)
VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Secundaria Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales
(TET) y otras técnicas. Breathing: confirmación de la adecuada
colocación del TET. Circulation: obtener un acceso vascular, dar
medicamentos indicados. Differential diagnosis.
PASOS DEL RCP BÁSICO
DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.
Toque a la víctima y grite: “¿estás bien?”
Si sopecha de lesión traumática no mueva o sacuda a la víctima.
DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.
Si no responde y NO fue victima de trauma, lo puede mover.
Si es un niño pequeño lo puede llevar hasta un teléfono de ser necesario.
>8 años: “phone first”
<8 años: “phone fast”
ACTIVE EL SISTEMA MÉDICO DE URGENCIAS(S.I.A.R.)
SEÑALE“Usted, el de camisa
negra…” INCONSCIENTE“tengo un niño
inconsciente…” AMBULANCIA“llame una ambulancia,
dígales del niño, si encuentra un DAE tráigalo…”
REGRESE“y regrese a ayudarme…”
A: VÍA AÉREA
Posicionar cabeza en leve extensión y tracción de mandíbula.
Si sospecha lesión de cuello, no hacerlo. En este caso, use la tracción de mandíbula.
TRACCIÓN DE MANDÍBULA- JAW THRUST -
No se enseña a personas no-médicas
B: RESPIRACIÓN.
Escuche, Mire, Sienta.
Valore por no más de 10 segundos.
Cuente: mil uno, mil dos,
mil tres, mil cuatro, mil cinco…
BBOCA-BOCA, RESPIRACIÓN DE RESCATE
Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de rescate.
C: CHEQUE EL PULSO.
Sienta el pulso por 10 segundos.
Mil uno, mil dos, mil tres… hasta mil diez.
Esta técnica sólo se enseña a personal de salud. El resto de los rescatadores (civiles) deben iniciar compresiones directamente.
!NO HAY PULSO¡
COMPRESIONES TORÁCICAS 1 rescatador:
Dar 30 compresiones x 2 ventilaciones
5 ciclos y revisar 2 rescatadores
15 compresiones x 2 ventilaciones
5 ciclos y revisar
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA. La obstrucción de la vía aérea debe
sospecharse cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede emitir sonido y se señala con sus manos en el cuello.
Debe activarse el SMU si hay un segundo rescatador.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
SEÑAL UNIVERSAL DE AHOGAMIENTO.
MANIOBRA DE HEIMLICH
En víctima consciente.
Dar compresiones hasta que el objeto sea expulsado o el paciente pierda el conocimiento.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREALACTANTE
Dé 5 golpes en la espalda y 5 compresiones torácicas.
Continúe hasta que arroje el objeto o pierda el conocimiento.
INCONSCIENTE
Si el paciente en atragantamiento cae
inconsciente, iniciar RCP.
Recuerde activar el SMU
En cada respiración, cheque antes la
vía aérea, si ve el objeto, extráigalo.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
En embarazadas y personas obesas, hacer compresiones en el pecho.
REFERENCIA
Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
International Consensus on Science
Circulation 2005;112:IV-156-IV-195
VÍA AÉREA & VENTILACIÓN
OXÍGENO Administre un flujo alto de oxígeno, que sea
mayor que el flujo inspiratorio del paciente.
Administre oxígeno humidificado.
Respiración boca-boca: cuando mucho da un 16 a 17%.
OXÍGENO
No hay estudios que comparen varias concentraciones.
Dé solo el necesario para mantener una saturación adecuada.
PUNTAS O CÁNULAS NASALES
Al paciente que respira espontáneamente.
Flujo de oxígeno de 2 L/min provee concentración <50%.
MASCARILLA SIMPLE(SIN RESERVORIO)
Si el paciente tiene esfuerzo respiratorio adecuado.
Da concentración del 30%-50% aprox.
Flujo de 10 a 15 L/min de oxígeno.
MASCARILLA CON RESERVORIO
Flujo alto de 15 L/min.
Concentración de oxígeno más alta, aprox de 60-95%.
VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
Técnica correcta de aplicación.
En pacientes inconscientes en las que no hay reflejo nauseoso.
Medición: de narina al ángulo de mandíbula.
VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
Medición: de comisura labial al ángulo madibular
Posición correcta
VÍA AÉREA OROFARÍNGEA(ERRORES)
Muy grande Muy chica
VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA
Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso en pacientes concientes.
Se puede usar un tubo endotraqueal acortado.
Medición: de narina a lóbulo de la oreja.
VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA
VÍA AÉREA LARÍNGEA(LARYNGEAL MASK AIRWAY)
Dispositivo para asegurar la vía aérea en el paciente inconsciente.
Contraindicada en el lactante con reflejo nauseoso presente porque puede provocar vómito.
VÍA AÉREA LARÍNGEA(LARYNGEAL MASK AIRWAY)
COMBITUBE®
BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA Para asistir al
paciente inconsciente con pobre esfuerzo respiratorio.
Para proporcionar ventilación y oxigenación.
Requiere flujo alto de oxígeno.
Requiere entrenamiento.
BOLSA DE ANESTESIA
Inflables con flujo de oxígeno.
No se recomiendan en el ámbito de emergencias.
BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA
Tamaño neonatal (250mL) son inadecuadas.
Tamaño mínimo de 450 a 500 mL.
De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%.
Flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min.
PRESIÓN CRICOIDEA(MANIOBRA DE SELLICK)
Para minimizar la distensión gástrica secundaria a la presión positiva de la ventilación con BVM.
Previene regurgitación de contenido gástrico.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
VÍA AÉREA DEL LACTANTE
Lengua relativamente más grande.
Abertura glótica más alta y anterior.
Todo más chico.
Porción más estrecha es el cartílago cricoides.
En adultos son las cuerdas vocales.
TUBO ENDOTRAQUEAL
Varios tamaños, desde el 2.5 hasta el 9.
Con o sin balón.
Varias técnicas para calcular el tamaño.
TUBO ENDOTRAQUEAL
<1 kg 2.5 mm 1-2 kg 3.0 mm 2-3 kg 3.5-3.5 mm 3-10 kg 3.5-4.0 mm >10 kg edad + 16 / 4 Adultos 7 a 9 mm (dedo
meñique)
Pedir 3 tubos, el deseado, un número mayor y otro menor.
Sin balón en <9-10 años.
OTRAS FÓRMULAS
TET sin balón = (edad en años/4) + 4
TET con balón = (edad en años/4) + 3
El # del TET va más relacionado a la talla del niño que al peso o a la edad.
¿CON O SIN BALÓN?
No hay estudios comparándolos.
Depende de las circunstancias.
Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la
presión del balón (menor a 20 cmH20)
LARINGOSCOPIO
Recta o curva. Depende de la
edad y habilidad propia.
RN –2 años: #0, 1. 2 – 12 años: #2 >12 años: #3 Rectas de
preferencia en menores de 7-8 años.
SUCCIÓN
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
Introducir laringoscopio
Avanzarlo e ir retrocediendo
Introducir tubo endotraqueal
Ver cuerdas vocales
VIDEOS
CUERDAS VOCALESADULTO
CUERDAS VOCALESNIÑOS
¿HASTA DÓNDE?
¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de la mitad de la tráquea a los dientes)?
Diámetro interno x 3. (edad/2) + 12 (para > 2 años) Al visualizar directamente.
¿ESTÁ EL TUBO EN TRÁQUEA O EN ESÓFAGO?
Verificar ambos campos pulmonares y área de estómago.
Opacificación del tubo (no muy confiable)
CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo. Observar excursión de ambos campos
pulmonares. Confirmar con radiografía de tórax. Detección esofágica.
EN TRAUMA
CRICOTIROIDOTOMÍA Y VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL MEDIANTE CATÉTER
MONITOREO RESPIRATORIONO INVASIVO
Pulsoximetría.
Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la espiración (end-tidal). Tiene que tener una buena perfusión. Por lo que no sirve en el paciente en paro
cardiorrespiratorio.
SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...
D Displacement of the tube.
O Obstruction.
P Pneumothorax.
E Equipment failure.
ACCESO VASCULAR
REGLAS DE ORO “Intenta primero la técnica que más éxito te
ha dado...”
“Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”
De preferencia, la más grande, más accesible y que no estorbe con la RCP.
OPCIONES DE ACCESO VASCULAR
Vía venosa periférica. Brazos. Manos. Piernas. Pies.
Vía venosa central. Femoral. Yugular interna. Yugular externa. Subclavia.
Vía intraósea. Tibial anterior. Fémur distal. Maléolo medial. Espina ilíaca
anterosuperior. Vía endotraqueal. Vía umbilical.
ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO
Brazos y piernas primera elección.
De preferencia dos grandes en el paciente crítico.
VÍA INTRAÓSEA
VÍA INTRAÓSEA Entra al plexo
venoso óseo no colapsable.
Misma velocidad de infusión que una vena central.
Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.
VÍA INTRAÓSEA
No hay edad límite.
Complicaciones en <1% de los casos.Fracturas.Extravasación.Osteomielitis.Síndrome compartamental.
VÍA VENOSA CENTRAL(TÉCNICA DE SELDINGER)
VÍA TRAQUEALMEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR
L: Lidocaína.
A: Atropina.
N: Naloxona.
E: Epinefrina.
Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mínimo 5 ventilaciones.
VÍA UMBILICAL
LÍQUIDOSYMEDICAMENTOS
PESO APROXIMADOEN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
RN de término 3.5 kg
5 meses 7 kg (el doble de al
nacer).
12 meses 10 kg (el triple de al
nacer).
4 años 16 kg (1/4 del adulto)
10 años 35 kg (1/2 del adulto)
Adulto 70 kg.
En niños de 1 a 6 años, edad x 2 + 8 = peso en kg
TABLA DE BROSELOW
SISTEMA BROSELOW
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Cristaloides Ringer Lactato (Hartmann) Solución fisiológica (NaCl 0.9%)
Coloides Albúmina (uso en debate en estudios pequeños)
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Sangre total
En el choque hemorrágico después de 60 mL/kg de cristaloide.
Dextrosa NO debe usarse en el paciente crítico. Hiperglicemia es de mal pronóstico. Sólo en caso de hipoglicemia.
MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO
EPINEFRINA
Alfa y Beta adrenérgico.
Aumenta la presión diastólica = presión de perfusión coronaria.
Aumenta la intensidad y el vigor de la FV, aumentando la probabilidad de éxito de la desfibrilación.
No debe combinarse con bicarbonato en la misma solución, el medio alcalino lo neutraliza.
EPINEFRINA
Dosis:0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV,
IO.0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.
Dosis altas ya no se usan. Ámpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la
solución de 1:1000)
ATROPINA Parasimpaticolítico.
Acelera el marcapaso cardíaco y aumenta la conducción AV.
En el tratamiento de la bradicardia sintomática ya sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.
ATROPINA Atropina Dosis:
0.02 mg/kg Mínima dosis: 0.1 mg Máxima dosis: 0.5 mg en el niño, 1 mg en el
adulto.
Ampula de 1mg en 1 mL.
ADENOSINA
Nucleósido endógeno que causa un bloqueo temporal en la conducción del nodo AV.
Su vida media es de 10 segundos. Indicaciones:
TSV Dosis: 0.1 mg/kg IV (max 6 mg),
repetir dosis al doble si no funciona (max 12 mg).
Usar técnica de dos jeringas.
AMIODARONA
Inhibidor de receptores alfa y beta adrenérgicos.
Por lo tanto alarga el período refractario del nodo AV y retrasa su conducción.
Prolonga el intervalo QT.
AMIODARONA
Indicaciones: Arritmias supraventriculares y ventriculares.
Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.
AMIODARONA
Precauciones: monitorizar TA y EKG Puede causar hipotensión, bloqueos, TV, entre
otros. Administrar lentamente en el paciente con pulso,
y rápido en el paciente en paro o FV. Su vida media es de hasta 40 días
LIDOCAÍNA
Suprime la ectopia ventricular. Eleva el umbral para la fibrilación
ventricular. Indicaciones:
Taquicardia ventricular.Fibrilación ventricular.
Dosis: 1 mg/kg
Nota: en niños no hay evidencia de mejoría en estas situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las cardioversiones (clase Indeterm).
CALCIO Aunque el calcio es esencial para la excitación-
contracción cardíaca, su uso rutinario no ha demostrado éxito en el paro cardiorrespiratorio.
Cloruro de calcio es preferible sobre el gluconato de calcio (↑ biodisponibilidad)
Indicaciones:Hipocalcemia.Hipermagnesemia. Intoxicación por bloqueadores de canales del calcio.Hiperkalemia.
CALCIO Dosis:
Cloruro de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2 mL/kg)
Gluconato de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg (0.6-1mL/kg)
Preferentemente por vía central.
Nunca combinar con bicarbonato.
IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio.
En 5 a 10 min en el paciente con perfusión adecuada.
MAGNESIO
Catión intracelular, participa en reacciones enzimáticas como cofactor.
Inhibe canales del calcio,↓la concentración intracelular de calcio y relaja el músculo liso.
Se ha usado en pacientes con asma severo que no responde a tratamiento convencional.
MAGNESIO
En hipomagnesemia y en Torsades de pointes.
Los datos a la fecha no apoyan su uso rutinario en el PCR, sin embargo se puede usar en el paciente con asma severo.
25-50 mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min. Monitorizar TA y ritmo.
GLUCOSA
Los lactantes tienen requerimientos altos de glucosa y baja capacidad de almacenaje.
Por eso en períodos de estrés pueden presentar hipoglicemia.
Se debe monitorizar la glicemia en el paciente con choque, insuficiencia respiratoria, y coma.
GLUCOSA La hipoglicemia documentada debe tratarse
inmediatamente.
2-4 mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg.
5-10 mL/kg de sol glu 10%.
Después infusión continua de ser necesario.
Se recomienda tener una normoglicemia, antes y después del evento de paro cardiorrespiratorio.
BICARBONATO DE SODIO
Sólo cuando las ventilaciones son efectivas, y se iniciaron las compresiones torácicas + epinefrina... ¡Sólo entonces! se puede dar.
Otras indicaciones:HiperkalemiaHipermagnesemia Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Intoxicación por bloqueadores del canal
del calcio.
PROCAINAMIDA
Prolonga el período refractario de aurículas y ventrículos.
Se usa para la fibrilación auricular, flutter y FV.
Hay pocos estudios de su efectividad en niños.
PROCAINAMIDA
Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b).
Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min. Si se da, darla lentamente y no combinar con
otros medicamentos que prolonguen el QT, i.e.- amiodarona
VASOPRESINA
Hormona endógena que actúa sobre receptores específicos que median vasoconstricción (receptores V1) y reabsorción de agua en el túbulo renal (V2).
Produce incremento en el flujo sanguíneo al cerebro y corazón.
VASOPRESINA
No hay suficientes datos a la fecha
para su uso seguro en niños.
Su uso en adultos en distintos estudios
han arrojado resultados
contradictorios.
TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO
Bradiarritmias Bradicardia sinusal. Bloqueos.
Taquiarritmias Taquicardia supraventricular. Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular.
Asistolia.
Actividad eléctrica sin pulsos.
BRADICARDIA SINUSAL
QUÉ ES ESTO?
BLOQUEO AV PRIMER GRADO
¿QUÉ ES ESTO?
BLOQUEO AV SEGUNDO GRADOMOBITZ I – WENKEBACH PHENOMENON
¿QUÉ ES ESTO?
BLOQUEO AV SEGUNDO GRADOMOBITZ II
¿QUÉ DEMONIOS ES ESTO?
BLOQUEO AV TERCER GRADO
¿Y ESTO?
OTRO IGUAL AL ANTERIOR
Taquicardia Supraventricular
¿ESTO?
TAQUICARDIA VENTRICULAR
?
¿
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
ASISTOLIA“FLAT LINE”
ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO- DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA -
El paciente tiene trazo electrocardiográfico, pero no tiene pulso.
Se trata igual que una asistolia.
Causas:Hipoxemia, hipovolemia, hipotermia,
hiper/hipokalemia, taponamiento cardíaco, neumotórax, toxinas, tromboembolismo.
DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EXTERNO
PARO CARDÍACO
BRADICARDIA
TAQUIARRITMIAPOBRE PERFUSIÓN
CÓMO HACER UN NUDO DE CORBATA
THE END
twitter.com/CharlieNeck
Follow me on twitter