EL NIÑO CON DIFICULTAD

RESPIRATORIA

Dr. Carlos Cuello

Departamento de PediatríaEscuela de Medicina

Tecnológico de MonterreyCampus de la Salud

INTRODUCCIÓN

• Las emergencias respiratorias en el paciente pediátrico son comunes y si no son tratadas apropiadamente tienen una alta mortalidad.

• El médico de primer contacto debe saber reconocer la falla respiratoria y actuar inmediatamente.

FISIOPATOLOGÍA

• VÍA AÉREA DEL NIÑO– Menor calibre = mayor resistencia.–Ley de Poiseuille:

R=8Ln/πr4

R∞1/ r4

FISIOPATOLOGÍA

• Adenoides, amígdalas, tráquea y cricoides.– Hiperextensión del cuello = compresión

de tráquea.

– Anillo cricoideo: parte más estrecha de la vía aérea en el niño menor de 7 a 9 años, lugar donde un cuerpo extraño usualmente se aloja.

FISIOPATOLOGÍA

• VÍA AÉREA BAJA:– Bronquios, bronquíolos, alvéolos:

• menor número • menor vasculatura.

– Diafragma, pared torácica y centro respiratorio:• Distensión abdominal• Diafragma pediátrico se cansa más fácil.• Caja torácica con más “compliance”• Control respiratorio central más inmaduro.

DEFINICIONES

• Dificultad respiratoria: aumento del trabajo respiratorio para mantener los requerimientos del cuerpo.

• Falla respiratoria: cuando los esfuerzos respiratorios son inadecuados para mantener una función respiratoria y las demandas del cuerpo, ya sea ventilación u oxigenación.

TAQUIPNEA

• Respuesta más común a las demandas respiratorias.

• Secundaria a hipoxia, hipercarbia, así como acidosis metabólica, dolor, daño al SNC.

TAQUIPNEA

• < 2 meses >60 x min.

• 2 meses a 1 año >50 x min.

• 1 a 5 años >40 x min.

USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS

• Músculos accesorios ayudan al diafragma en períodos de estrés.

• Tirajes: intercostales, subcostales, subesternales y supraesternales, supraclaviculares, además del aleteo nasal.

QUEJIDO

• Secundario a un cierre involuntario

de la glotis

• Esto genera una presión positiva al

final de la espiración (PEEP) para

prevenir el colapso alveolar y

aumentar la oxigenación.

ESTRIDOR

POSICIÓN DE COMFORT

• Si se sienta derecho, ligeramente hacia adelante, piensa en epiglotitis o croup.

• Posición de trípode: igual que la anterior, pero usa los brazos para sostener el tórax, es signo de enfermedad de vía aérea inferior.

• Respirar con boca abierta, “babeo”, compromiso de vía aérea superior.

Pulsus paradoxus

• Secundario a un incremento en el retorno venoso y compromiso del flujo de salida del ventrículo izquierdo por una excesiva presión intratorácica negativa.

• Normal: 0 a 10 mmHg, paradójico mayor de 20 mmHg.

CIANOSIS

• Inadecuada oxigenación u oxígeno.• Signos tempranos en niños pequeños:

irritabilidad, agitación, cansancio al comer.

• En niños más grandes hay somnolencia.• Cuando la cantidad de hemoglobina

desoxigenada sobrepasa los 6 gm/dl.

PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

• Oxígeno– nasal– mascarilla simple o con reservorio– tienda facial– bolsa válvula mascarilla.

• Guiar posteriormente en base a si es problema de vías aéreas superiores o inferiores.

VÍA AÉREA SUPERIOR

ESTRIDOR

–Característico de vía aérea

superior.

–Turbulencia a través de región

subglótica estrecha.

–Considerar anomalías congénitas

(laringomalacia, macroglosia, etc.)

Caso clínico 1• Masculino de 4 años.• Tos de foca de 1 día de

evolución.• Fiebre 41°C rectal.• Disfonía, dificultad

respiratoria. Babeo. • Prefiere sentarse y

colocarse hacia delante. Luce tóxico.

• P140, R45, TA no valorada, SaO2 89% (a.a.)

Radiografía lateral de cuello para tejidos blandos

Caso clínicoNormal

EPIGLOTITIS

• Cualquier temporada, cualquier edad.

• Menos común desde vacuna vs. Hib.

• Inicio agudo de fiebre y disfagia.

• Dificultad respiratoria progresiva.

• Posición de “comfort”.

• Babeo

• Apariencia tóxica

• Odinofagia severa sin patología faríngea obvia.

EPIGLOTITIS

• Croup que no responde a terapia usual.

• Mantener al niño en calma y en brazos

maternos.

• Dar oxígeno.

• Llevar a quirófano.

• Antibióticos IV

• UCIP

EPIGLOTITIS

Caso clínico 2

• Un niño de 2 años es llevado a emergencias por estridor, fiebre de 38 °C, (axilar) tos de foca y rinorrea de dos días de evolución. Al examinarlo nota retracción supraesternal, el estridor descrito, y la tos traqueal o “de foca”.

• R39, P130, TA90/70, SaO2 97%

Radiografías

CROUP

• Causa el 90% del estridor y fiebre.

• Parainfluenza 1,3; adenovirus, VSR, influenza, usualmente en invierno.

• 1-3 años de edad.

• Infección respiratoria alta precede usualmente.

• Temperaturas 38°C y más.

CROUP SCORE0 a 3=leve, 4 a 6 moderada, >7 falla resp inminente

0 1 2

Inspiratorybreath sounds

Normal Harsh with ronchi Delayed

Stridor None Inspiratory Inspiratory andexpiratory

Cough None Hoarse cry Bark croup

Retractions andflaring

None Flaring andsupraesternalretractions

As under 1 +subcostal,intercostalretractions

cyanosis None In room air In 40% O2

CROUPtratamiento

– LEVE: manejo ambulatorio, líquidos orales,

considerar gluocorticoide inhalado.

– MODERADO (estridor al reposo): oxígeno,

epinefrina racémica, dexametasona IM,

nebulizador, alta de ER si mejora.

– SEVERO: UCIP, intubar si hay signos de falla

respiratoria con TET 1 mm menor del

calculado.

OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO

• Niños menores de 5 años.

• Comida (cacahuates, dulces, salchichas),

juguetes, canicas, etc.

• Completa o incompleta obstrucción.

• Radiografías AP y lat desde nasofaringe hasta

tórax si es necesario.

• Nuts + choking=Broncoscopia

OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO

• Manejo:

– O2, posición de comfort, evitar estímulos.

– Si es completa iniciar protocolo de RCP.

– Incompleta con broncoscopia dx y Rx.

TRAQUEÍTIS BACTERIANA

• Infección de la región subglótica.

• Mismo grupo de edad que el croup.

• Fiebre alta y apariencia tóxica.

• Producción de pus con tos metálica.

• Estridor inspiratorio y espiratorio

TRAQUEÍTIS BACTERIANA

• Sospechar en los estridores con rápido deterioro.

• Si se ve tóxico y con fiebre alta.

• Al intubarse se ve epiglotis normal, pus, inflamación y a veces seudomembranas.

• Cultivo con Staphylococcus aureus, Hib, neumoco.

Caso clínico• Femenino de 18 meses de edad • Fiebre, respiración “rasposa” y ruidosa,

con estridor, tos, sialorrea de un día de evolución. La fiebre ha aumentado hasta 39.5°C rectal.

• Irritable, mala apariencia, con disminución de la movilidad del cuello.

• Se palpan linfadenomegalias bilaterales cervicales de 2 y 3 cm.

ABSCESO RETROFARÍNGEO

• Extensión supurativa de linfadenopatía

cervical o trauma penetrante a la

orofarínge posterior.

• Niños menores de 3 años.

• Voz “tapada” (muffled).

• Dificultad para deglutir.

• Babeo.

ABSCESO RETROFARÍNGEO

• Estridor inspiratorio (menos común).

• Tóxico

• Posición del niño: derecho y fijo.

• Puede haber cuello rígido.

• Usualemente febril.

• Rayos x.

• Drenaje + antibióticos.

ABSCESO PERIAMIGDALINO

• >8 años, complicación por lo general de una amigdalitis o superinfección despues de un EBV.

• Disfagia en aumento.

• Otalgia ipsilateral.

• Trismus, disartria, toxicidad.

• Babeo, “hot potatoe” voice.

ABSCESO PERIAMIGDALINO

• Faringe eritematosa con edema unilateral amigdalino.

• Linfadenopatía reactiva, desplazamiento del paladar, leucocitosis, tortícolis, fasceítis, mediastinitis, etc.

• Drenaje, antibióticos.

asma

• Se verá en otra clase

BRONQUIOLITIS

• Queja principal: sibilancias e infección viral

alta.

• Niños menores de dos años.

• Agentes etiológicos:

– VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus.

• Más en invierno.

BRONQUIOLITIShallazgos clínicos

• Pródromo viral.• Taquipnea.• Taquicardia.• Retracciones.• Tos.• Crepitantes finos• fatiga y apnea en niños muy pequeños.

BRONQUIOLITISriesgo mayor en...

• Prematuros.

• Niños con cardiopatía congénita.

• Displasia broncopulmonar.

• Otras enfermedades pulmonares

subyacentes.

• Inmunodeficiencias.

BRONQUIOLITISmanejo

• Oxígeno PRN.

• Hidratación IV o PO.

• Intentar broncodilatadores.

• Glucocorticoides.

• Ribavirina nebulizada si la situación lo permite y

si hay indicación.

• Prevención con Ig vs VSR (i.e.-palivizumab).

Epinefrina

• Existe alguna evidencia que funciona

mejor que el salbutamol en pacientes

ambulatorios

• Hacen falta estudios grandes y/o

multicéntricos

Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003123.pub2.

Fisioterapia pulmonar

• Tres estudios clínicos aleatorios no

muestran evidencia de disminución

en la estancia hospitalaria, necesidad

de oxígeno o mejoría en escalas

clínicas.Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004873.

Glucocorticoides sistémicos

• No beneficio en pacientes hospitalizados, tanto en escalas clínicas como en estancia hospitalaria.

• En pacientes ambulatorios existe evidencia en dos estudios aleatorios de beneficio de los glucocorticoides orales.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004878.

Ribavirina

• Estudios de poca calidad.• No efectos significativos

King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, Jackman AM, Sutton SF, Lohr KN, Carey TS.Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):127-37.

En resumen

• Son necesarios estudios grandes y pragmáticos para evaluar las terapias más usadas

King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, Jackman AM, Sutton SF, Lohr KN, Carey TS.Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):127-37.

BRONQUIOLITISadmisión

• Prematuros y/o menores de 2 meses.• Hipoxia persistente a aire ambiente

(SaO2 menor al 93%).• No tolera PO.• Falla respiratoria inminente.• Situación social.

NEUMONÍA

• HALLAZGOS

– Fiebre

– Taquipnea.

– Tos.

– Toxicidad.

– Dificultad respiratoria.

NEUMONÍAagentes etiológicos

• VIRUS– VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus,

rhinovirus.

• BACTERIAS– neumococo, GABHS, Hib, Staphylococcus

aureus.

• Chlamydia (lactantes)

• Mycoplasma (escolares y adultos).

MONITOREO DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Pulsoximetría.

• PaCO2– ventilación suficiente

• PaO2– intercambio gaseoso, oxigenación.

• pH arterial.

• El saber identificar la dificultad

respiratoria le compete al médico

de primer contacto, así como

identificar de manera temprana los

datos de falla respiratoria.

Ahogamiento por inmersión

Introducción• Una de las principales causas de muerte

en la niñez.• Tasa de mortalidad mundial de 6.8/100

000 personas al año.• Solo le supera la muerte por accidente en

vehículos de motor.• 97% de las muertes ocurren en países

pobres.

World Health Organization. Factsheet on drowning. Disponible en:

http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html

Introducción

• La mayoría es en agua dulce.

• En menores de un año, la causa más común es en tinas de baños, cubetas, tinacos.

• De 1 a 4 años, las albercas son los lugares más comunes.

• Adolescentes en lagos, canales, ríos, presas.

World Health Organization. Factsheet on drowning. Disponible en:

http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html

Definición

• “Es el proceso de falla y/o daño respiratorio secundario a una inmersión en líquido”

• Se clasifica en: –Ahogamiento con mortalidad–Ahogamiento con morbilidad –Ahogamiento sin morbilidad.

van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al. Bulletin of the

World Health Organization 2005;83:853-856.

• En ciertas regiones del mundo, más

niños mueren de ahogamiento que si

se juntan todos los casos de dengue,

cólera, tifoidea, difteria, pertusis y

plaga.

• En países desarrollados se ha

disminuido la mortalidad gracias a la

prevención

Cambios recientes

• Términos previos:– Ahogamiento con aspiración– Ahogamiento sin aspiración– Casi ahogamiento con aspiración– Casi ahogamiento sin aspiración– Ahogamiento seco– Ahogamiento pasivo o silente– Ahogamiento secundario

• Todos estos se deben desechar

Proceso de ahogamiento

Idris AH, Berg R, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the “Utstein Style”. Circulation 2003;108:2565-74.

• En 10% a 20% de los casos, no se halla líquido en los pulmones.

• 5% de sobrevivientes a una inmersión presentan daño cerebral permanente.

• El “ahogamiento secundario” ocurre en 5% de los casos.

Tratamiento

• RCP en la escena• En emergencias continuar, con

monitoreo del ABC continuo, • O2: mascarilla, Bi-PAP, CPAP,

intubación de ser necesaria.

Tratamiento

• Columna cervical (1 en 200 puede presentar daño, sobre todo si historia es compatible)

• Glasgow• Gases arteriales, radiografía de

tórax, BH, electrolitos séricos

Tratamiento

• Salbutamol en caso de broncoespasmo

• Furosemida para edema pulmonar.• Glucocorticoides y antibióticos (?)• Surfactante

Observación en emergencias por 6 a 8 horas si:

• Asintomático• Signos vitales normales• SaO2 normal• Radiografía de tórax normal

• Cualquier anomalía en estos, es mejor dejarlo 24 horas a observar y repetir radiografía

Prevención

• Rejado en albercas (los 4 lados)• Alarmas en las albercas• Teléfono siempre al alcance• Cursos de RCP• Casa a prueba de accidentes• Educación a padres (guía anticipada)

Fin

preguntas