Optimizando el circuito en

Ventilación Mecánica

Espacio Muerto, Resistencia al flujo, y otros

conceptos fundamentales

El rol de la enfermera

Gestión de la tecnología

Optimizar la ventilación

• Reducción del trabajo respiratorio

– Trabajo debido a las propiedades elásticas del pulmón

(Trabajo Elástico)

– Trabajo debido a la resistencia al flujo en las vías aéreas

(Trabajo Resistivo)

• Optimizar intercambio gaseoso

• Minimiza VILI con patrones ventilatorios protectores

Reduce tiempo de ventilación invasiva

Entre el ventilador y el paciente

• Configuración del circuito

– Espacio Muerto ( CO2 y Trabajo Respiratorio)

– Resistencia al flujo ( Trabajo Respiratorio)

• Humidificación

• Nebulización

• Succión

• Interrupción del circuito y la pérdida de presión (Reclutamiento

de alvéolos)

Espacio muerto y hipercapnia

Qué es espacio muerto?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1859498/pdf/brjsmed00281-0025.pdf

Ciclo Respiratorio

Espacio muerto instrumental

Volumen de espacio muerto de

Cateter/TET 70 ml

Volumen de espacio muerto de HME 100ml

TOTAL volumen de espacio muerto 170ml

The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving

Lung Protective Ventilation C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD

Reducción de Vd/Vt y CO2

The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving Lung Protective Ventilation

C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD

CO2 y pH

The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving Lung Protective Ventilation

C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD

Espacio Muerto = Trabajo respiratorio

The Effects of Mechanical Deadspace on PaCO2 in Patients Receiving Lung Protective Ventilation

C Hinkson RRT, M Benson BS RRT, L Stephens RRT, S Deem MD

Ventilación optimizada

Espacio Muerto

Resistencia al flujo

Resistencia al flujo

•Filtros mojados con

secreciones

•Cambios del diámetro

de las vías aéreas

Manejo de secreciones

• Importante para reducir resistencia al flujo y

trabajo respiratorio

– Aspiración

– Humidificación

– Mucolíticos, broncodilatadores

Resistencia al flujo en pulmones sanos

• El 80% en los bronquios

y el 20% en las vías

aéreas pequeñas

• Las vías aéreas

pequeñas

– Alrededor de 65,000

– Diámetros < 1.5mm

1 - Fosses nasales

2 - Faringe

3 - Laringe 4 - Tráquea

5 - Bronquios

6 - Bronquios

7 - Bronquiolos

8 - Alvéolos

Resistencia al flujo en pulmones enfermos

Las vías aéreas pequeñas

• Alrededor de 65,000

• Diámetros < 1.5mm

• Resistencia aumenta

porque son fáciles de

ocluir con secreciones

• Ruido respiratorio debido

a la turbulencia

1 - Fosses nasales

2 - Faringe

3 - Laringe 4 - Tráquea

5 - Bronquios

6 - Bronquios

7 - Bronquiolos

8 - Alvéolos

Resistencia al flujo instrumental

• Pacientes con

secreciones espesas

• Vapor de agua

exhalado

• Nebulización

Ventilación optimizada

Hasani 2008

Humidificación

• Ventilación invasiva, no invasiva, terapia de oxígeno

Humidificador apagado?

Nebulización para humidificación?

• Las propiedades físicas de moco son afectadas mínimamente

por la administración de agua en aerosol

• Agua en aerosol para humidificación de las vías aéreas

inferiores no es tan eficiente ni eficaz que la humidificación

activa o un HME bien diseñado

• Difficultad en mantener temperatura en la vía aérea

• Posible irritación de la vía aérea

• Riesgo de Infección

AARC Clinical Practice Guideline Bland Aerosol Administration—2003 Revision & Update

Riesgo de infección

Aspiración: Recomendaciones de la AARC

• Solamente cuando haya secreciones, no de rutina

• Importante evitar desconectar el paciente del ventilador,

– especialmente en neo,

– especialmente en pacientes adultos con alta FiO2, PEEP, o

cuando hay dereclutamiento del pulmón debido a aspiración

• Succión poco profundo en lugar de succión profundo

• Succión breve duración (<15 seg)

• No es recomendado utilizar solución salina de rutina antes de

succión endotraqueal.

AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010

Solución salina durante succión

La instilación de solución salina está asociada a:

• Toser excesivo

• Saturación de oxígeno disminuida

• Broncoespasmo

• Causa q se suelte la biopelícula microbiana que coloniza el TET

• Dolor, anxiedad, dispnea

• Taquicardia

• Aumento de la presión intracranial

AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010

Interrupciones del circuito

Measurement of alveolar derecruitment in patients with acute lung injury:

computerized tomography versus pressure–volume curve

Qin Lu1,6, Jean-Michel Constantin2,6, Ania Nieszkowska3,6, Marilia Elman4,6, Silvia

Vieira5,6 and Jean-Jacques Rouby1,6 Critical Care 2006, 10:R95

PEEP = 15 cmH2O vs PEEP= 0

PEEP = 15 cmH2O vs PEEP= 0

Measurement of alveolar derecruitment in patients with acute lung injury:

computerized tomography versus pressure–volume curve

Qin Lu1,6, Jean-Michel Constantin2,6, Ania Nieszkowska3,6, Marilia Elman4,6, Silvia

Vieira5,6 and Jean-Jacques Rouby1,6 Critical Care 2006, 10:R95

Resúmen: Optimizar la ventilación

• Reducción del trabajo respiratorio

– Trabajo debido a las propiedades elásticas del pulmón

(Trabajo Elástico)

– Trabajo debido a la resistencia al flujo en las vías aéreas

(Trabajo Resistivo)

• Optimizar intercambio gaseoso

• Minimiza VILI con patrones ventilatorios protectores

Reduce tiempo de ventilación invasiva

Resúmen: la enfermera controla

• Configuración del circuito

– Espacio Muerto ( CO2 y Trabajo Respiratorio)

– Resistencia al flujo ( Trabajo Respiratorio)

• Humidificación

• Nebulización

• Succión

• Interrupción del circuito y la pérdida de presión (Reclutamiento

de alvéolos)