Nutricion En El Pte. Qx.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

DRA. ZARAHI CANO JUAREZ

DEPTO. DE CIRUGIA

FACULTAD DE MEDICINA

PROMED ( ) Infecciones a. Hipoalbuminemia

( ) Cicatrización b. Síntesis disminuida retardada de colágena

( ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosina actina, troponina

( ) Inmovilización d. Catabolismo de Inmunoglobulinas

( ) Edema e. Catabolismo de AA

NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO

**40 a 70 % de los pacientes en un área de hospitalización, en cualquier momento, tienen desnutrición.

**La desnutrición de tipo marasmático es la mas frecuente.(calórico proteica).

**El aporte de nutrición preoperatoria durante 7 a 10 días disminuye morbilidad y mortalidad asociada a cirugía.

Incidencia de desnutrición es del 46% en

general, distribuida en:

** Cirugía ortopédica (26%).

** Cirugía torácica (38%).

** Cirugía abdominal (59%).

Los pacientes quirúrgicos presentan tres problemas nutricionalesbásicos:

** Malnutrición secundaria a ayuno postoperatorio prolongado, relacionado sobretodo con complicaciones postoperatorias.

** Malnutrición crónica en pacientes candidatos a cirugía que han perdido peso como consecuencia de su enfermedad.

** Altas demandas energeticas, en pacientes politraumatizados y quemados que debido a la gravedad de sus lesiones.

TRASCENDENCIA DEL AHORRO DE PROTEINAS

** La mucosa intestinal, el sistema inmune y el metabolismo renal requieren altas cantidades de glutamina.

** Las proteínas cumplen con una función biológica insustituible. ** Su consumo para la obtención de energía

corresponde a pérdida de funciones específicas.

Alteraciones en la Tasa de Síntesis y Catabolismo de Proteína

Síntesis Catabolismo

Sano en ayuno

Sano en reposoCon alimentación

Cirugía electiva

Lesión/sepsiscon dextrosa IV

Lesión/sepsiscon alimentación

Wilmore, D. W.: The Metabolic Management of the Critically Ill.New York, Plenum Medical.

DESNUTRICION

**Aquel estado en que el déficit nutritivo repercute en la salud.

**Trastorno de la composición corporal caracterizado por exceso de agua extracelular y déficit de masa muscular.

Efecto sobre el resultado

Limitado

Significativo

Amenaza la vida

PERDIDA DE PESO COMO FACTOR DE PREDICCION

CAUSAS DE DESNUTRICION EN CIRUGIA1. Situación previa y prolongada de ayuno o

semiayuno.2. Aumento no compensado de requerimientos

nutricionales impuesto por la enfermedad de base.

3. Desatención por parte de los profesionales que atienden al paciente.

4. Complicación del tratamiento médico/quirúrgico de la enfermedad de base.5. Nutrientes administrados por vía inadecuada.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION

1. Afecta la musculatura.2. Afecta la función de los músculos respiratorios.3. Facilita la presencia de anormalidades cardíacas (pérdida de masa muscular y disminución del gasto

cardíaco).4. Tiene efectos nocivos sobre la masa y función del enterocito y colonocito.5. Retrasa la cicatrización de las heridas.6. Altera la respuesta inmunitaria.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

Hipoalbuminemia P. oncótica baja. Edema

Catabolismo Músculo Trastornos ventilatoriosEsquelético Ulceras por presiónSíntesis disminuida Retraso de la cicatrizaciónde colágena

Catabolismo de Predisposición a infeccionesInmunoglobulinas

Catabolismo de HiperglucemiaAA ramificados Hiperazoemia

Depleción de Glutamina Traslocación bacteriana

Inmunosupresión

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

**Capacidad de síntesis proteica• Visceral: prealbumina, transferrina• Muscular: antropometría,

balance nitrogenado índices

**Inmunidad• Cuenta de linfocitos• Respuesta a antígenos• Marcadores de inflamación

**Reserva orgánica• Grasa: antropometría, impedancia• Músculo: antropometría, fuerza

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

**Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)

altura (m2)

• IMC 18-19,9 desnutrición leve

• IMC 16-18 desnutrición moderada

• IMC < 16 desnutrición severa

PROTEINAS VISCERALES

**La masa de proteínas viscerales se puede valorar apartir de las concentraciones séricas de las proteínas de transporte sintetizadas por el hígado. ** De ellas la albúmina es fácil de determinar y es un buen

marcador epidemiológico.

** 2,8 y 3,5 g/dl indica desnutrición leve.** 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición moderada.

** Menor de 2,1 g/dl desnutrición severa.

APOYO NUTRICIONAL PREOPERATORIOObjetivos:

1.Conservar o mejorar el estado nutricional antes de la agresión

2.Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

3.Prevenir la desnutrición en el postoperatorio.

4.Prevenir la depleción en estados hipercatabolicos.

CONTRAINDICACIONES DEL APOYO NUTRICIONAL

1. Paciente hemodinámicamenteinestable.

2. Paciente no recuperable.

NUTRICION PARENTERAL

Consiste en la administración de nutrientes por

vía venosa a través de catéteres específicos,

para cubrir las necesidades energéticas y

mantener un estado nutricional adecuado en

aquellos pacientes en los que la vía enteral es

inadecuada, insuficiente o está contraindicada.

NUTRICION PARENTERAL

**Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de nutrición parenteral total. **Cuando proporciona sólo un complemento al aporte, es nutrición parenteral parcial.

**Las complicaciones en la perfusión de nutrición parenteral están relacionadas con el catéter, la manipulación del sistema y la solución de la nutrición parenteral.

NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA1.-Se instala en venas de menor calibre.2.-Se usa en casos de requerimientos relativamente bajos.3.-Por tiempo muy corto (máximo dos semanas). 4.-Está indicada:- **Enfermedades inflamatorias intestinales. **Síndrome de malabsorción. **Insuficiencia pancreática. **Gastrectomizados. **Pacientes en radio y quimioterapia.

Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones

NUTRICION PARENTERAL CENTRAL

1.-Se utiliza en pacientes con requerimientos mayores. (PO)

2.-Cáncer gástrico resecable. en que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio).

3.-Se manejan en UCE o UCI .

INDICACIONES DIGESTIVAS

** Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: ** Intervenciones quirúrgicas:** Malabsorción intestinal: …** Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación, pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax...

INDICACIONES EXTRADIGESTIVAS

1.Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...

2. Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.

3. Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.

4. Oncología: mucositis grave.

COMPOSICION DE LA NP:

Incluye tres macronutrientes principales:

1. Hidratos de carbono:-

2. Grasas.

3. Proteínas, mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas

electrolitos y oligoelementos).

1.-PROTEINAS:-** En ayuno se catabolizan 75gr de proteina muscular.** Se requiere ingerir de 1 a 1.5 grs. De

proteína por kilogramo para mantener la reserva.

** 6.25 grs. de proteína contienen 1 gr. de nitrógeno.

2.- CARBOHIDRATOS:-**Constituyen el 50% del aporte calórico

de la dieta.**Cada gr. de dextrosa monohidratada

aporta 3.4 calorías.**Al administrar 100 a 150 grs de

glucosa en el ayuno, ahorra 50% de la proteína.

3.- LIPIDOS:-

**Se requieren de 25 grs. para fovorecer la absorción de vit. Liposolubles.

**En ayuno se catabolizan 160 grs. De grasa en 24 horas

**La oxidación de 1 gr. De lípidos aporta 9 Kcal.

MICRONUTRIENTES

1.-Oligoelementos:- Metales

**Zinc, Cobre, Cromo, Selenio, etc.

2.- Hierro.

3.- Vitamina C.

1.- OLIGOELEMENTOS:-

**El deficit de zinc repercute en la cicatrización.

**El cromo potencializa la acción de la insulina.

**El selenio es antioxidante.

**El manganeso es procoagulante.

2.- HIERRO:-

**Su reserva es de:-

**Hombre:- 1000mgrs.

**Mujer:- 300-500 mgrs.

** Su dosis parenteral es de:-

**0.5 a 1 mg por día,

3.- VITAMINA C:-

**Es cofactor de la síntesis de colágena.

**Participa en la reparación tisular.

NUTRICIÓN Y DOSIS CALORICA

Pérdida de peso 20-25 Kcal/día

Mantenimiento 30-35 Kcal/día

Aumento de peso 35-40 Kcal/día

NUTRIENTES NPC NPP

Dextrosa 10 - 25% 5%

Aminoácidos 4,25% 4,25%

Sodio 36,5mEq/L 36,5mEq/L

Fórmulas standard para el aporte central y el periférico

Ventajas de la nutrición parenteral:

1.- Absorción del 100%

2.- Infusión continua: impide exceso de

déficit de algún componente

3.- Muy completa

4.- No usa tubo digestivo, lo que es útil en

un grupo específico de pacientes

Desventajas de la nutrición parenteral:

1.-No usa tubo digestivo: Lo cual altera la calidad de la mucosa y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.

2.- Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.

3.- Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos

intrahospitalarios,4.- Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso

central

VELOCIDAD DE INFUSION DE LA NPT

1er. día:- 40ml/hr.

2do. día:- 80ml/hr.

3er. día:- 100-125 ml/hr

INCREMENTO DE LA DOSIS CALORICA BASAL Y PATOLOGIA

FACTOR DE ESTRÉS %

Cirugia electiva 10

Trauma 10-30

Sepsis 50-80

Quemaduras 100-200

NUTRICION ENTERAL

Es una técnica de soporte nutricional que

consiste en administrar los nutrientes

Directamente en el tracto gastrointestinal

(TGI) mediante sonda, en forma líquida.

NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO INDICACIONES:

TRACTO DIGESTIVO FUNCIONAL, PERO…1.-No es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes por VO:- Ej:- diarrea grave, síndrome de intestino corto.2.-Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la Ingesta:- Ej.-pacientes quemados, mal nutridos.3.-Cuando el paciente no es capaz de deglutir.

VENTAJAS DE LA NE1.-Es un medio más fisiológico de aporte.2.-Mayor estimulación trófica del tracto digestivo. 3.-Es más barato.4.-Es más simple de cuidar.5.-Requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente

C o n t r a i n d i c a c i o n e s .

1.-Obstrucción intestinal.2.- Intolerancia a la fórmula.

3.- Diarrea.

4.- Enteropatía por gluten.

5.- Estados de hipoperfusión

VIAS DE ELECCION:-

1.-Sonda nasogástrica.2.-Sonda transpilórica: nasoduodenal o nasoyeyunal.3.- Gastrostomía: Endoscópica percutánea. Radiológica: punción. Quirúrgica.4.-Yeyunostomía.

TIPOS DE SOLUCION:-

1.- Poliméricas. Los macronutrientes

están enteros sin hidrolizar.

2. -Peptídicas. Cuando las proteínas están

hidrolizadas..

3.- Elemental. Proteínas en forma de

aminoácidos.

Fórmulas poliméricas comerciales: - ADN / ADN fibra

1.-Ensure / Ensure fibra

2.-Osmolite (1cal/cc, baja osmolaridad)

3.-Pulmocare (bajo en H de C, alto en proteínas)

4.-Glucal Bott (bajo en H de C)

5.- Nefro, Suplena (nefrópatas)

6.- Advera (1cal/cc) 7.- Alitreg (distress

metabólico) 8.- Sevite (1cal/cc, baja

osmolaridad, se usa para corregir diarrea ó constipación

COMPLICACIONES

1.- Broncoaspiración.

2.- Infecciosas.

3.- Metabólicas (nutrientes inadecuados)

4.- Mecánicas (obst. de la SNG)

La nutrición enteral es mejor que la parenteral por ser:

1. Más fisiológica

2. Más segura

3. Mejorar la morfología y la función intestinal

4. Prevenir la translocación bacteriana

5. Mejorar la evolución

6. Más económica

DIFERENCIAS

Las diferencias básicas: Forma en que los nutriente se aportan y Tipos de nutrientes que

pueden aportarse

PATOLOGÍA ESPECIFICA Y MODIFICACIONES DEL APORTE DE NUTRIENTES

HEPATOPATIA Disminuir dosis de lípidos ó suprimir su aporte

NEUMOPATIADisminuir carbohidratos, incrementar

lípidos de CM

NEFROPATIA Disminuir aporte de proteínas, Na, K, P y Mg

SEPSIS Aumentar inmunonutrientes.

El aporte de aminoácidos se

considera para catabolismo

QUEMADURAS Aumentar proteína y calorías no protéicas

INMUNONUTRICIÓN

ARGININA:

Alta demanda en estados catabólicos y de crecimiento .

Mejora la respuesta de linfocitos T a mitógenos.

Mejora la respuesta de sensibilidad tardía.

INMUNONUTRICIÓN

GLUTAMINA:

Sustrato energético del enterocito.

Su precursor el glutamato representa el 61% del

total de aminoácidos del plasma.

Favorece el sostén de la masa enteral y la integridad de la mucosa.

INMUNONUTRICIÓN

NUCLEOTIDOS:

Forman parte de los ácidos nucléicos.Son necesarios para la producción de

linfocitos T, células epiteliales e interleucina.

Ac.GRASOS OMEGA-3:No produce la inmunosupresión de los AGCL

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