Post on 31-Mar-2020
Mecanismo de financiamientopor el cual el Gobierno promueveel acceso efectivo, oportuno, decalidad y sin desembolso a losservicios médico-quirúrgicos,farmacéuticos y hospitalarios quesatisfagan de manera integral lasnecesidades de salud.
Constitución Política
Artículo 4° Párrafo 3°(Primera parte)
“Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”
Ley General de Salud
Artículo 77 Bis1, Párrafo 1
“Todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados al
Sistema de Protección Social en Salud”
Reforma aprobada con 92% de votos del Senado y 73% de la Cámara de Diputados
Hacia el Sistema de Salud Universal
LegalComo derecho ciudadano, nosólo laboral.
Modelo de atención
Modernizar la infraestructura,orientar la atención primariahacia el cuidado continuo,fortalecer la prevención.
Financiera
Alcanzar al menos el nivelpromedio de gasto en salud delos países latinoamericanos.
Gerencial
• Consolidar la separación.
• Garantizar la portabilidad debeneficios entre instituciones yel contar con un tabuladorunificado de intervenciones.
InstitucionalMayores elementos de decisión y control a los ciudadanos. Garantizar laexigibilidad del derecho a la protección de la salud. Crear los mecanismos paratutelarlo. Evaluación del desempeño de los sistemas de salud.
La Protección a la Salud, observa tres principiosfundamentales en la prestación de los servicios de salud:
Universalidad
Equidad
Calidad
¿Cómo obtener los beneficios del Seguro Popular?
• No tener seguridadsocial y cumplir con loscriterios de afiliación.
• Presentar ladocumentaciónrequerida.
• Módulo de afiliación.• Brigada.
• Consulta Segura.
• Se obtiene la póliza.
• Copia de comprobante de domicilio del Distrito Federal(predial, agua ó teléfono, no mayor a 3 meses.)
• Copia de la Cédula Única de Registro de Población(CURP) (en caso de no contar con ella, se recibe el actade nacimiento.)
• Copia de identificación oficial del titular (credencial deelector (INE) actualizada (no se aceptan conterminación: 03, 09 y 12), cartilla del Servicio MilitarNacional (SMN), pasaporte, cédula profesional.)
• REAFILIACIÓN: Póliza vencida y documentosanteriores.
Requisitos
Mecanismos para la afiliación
Módulos de afiliación
Existen módulos en todos los hospitalespertenecientes a la red del Gobierno delDistrito Federal y en algunos Centros deSalud. También existe un módulo enXocongo y en oficinas centrales delSistema de Protección Social en Salud delD.F. (Av. Te. Col. Granjas México, Del.Iztacalco).
Mecanismos para la afiliación
Brigadas de afiliación y reafiliación
Grupos de prestadores de serviciosprofesionales efectúan recorridos portodas las colonias del Distrito Federalque presentan un alto índice de foliosvencidos.
Foto de un
módulo de
afiliación
Consulta Segura/SINOS
Consiste en el registro biométrico y la realización de un tamiz de datos
básicos.
PesoTalla
Hemoglobina Glucosa
Tensión arterial
¿Qué es SINOS/CONSEG?
El Sistema Nominal en Salud (Sinos) es una estrategia decarácter preventivo, implementada para promover,prevenir y detectar oportunamente enfermedades a partirde la obtención del perfil inicial de riesgo en salud de losafiliados al Seguro Popular.
Objetivo
Reforzar los esquemas de prevención y detección oportunade enfermedades de los beneficiarios, mediante elfortalecimiento de la cultura preventiva de la salud, asícomo contar con información biométrica de los afiliados alSistema.
Componentes
Re
gist
ro B
iom
étri
co
Captura de las huellasdactilares de todos losdedos de las dos manosde cada uno de losintegrantes del núcleofamiliar a partir de los10 años, que formalicensu afiliación oreafiliación al Sistema. C
on
sult
a Se
gura Tamiz de datos básicos
orientados a identificarriesgos de salud de losafiliados al Sistema queconsiste en la aplicaciónde pruebas indicativasde riesgo, mediante lautilización de variablescomo: peso, talla,glucosa en sangre,tensión arterial yperímetro abdominal,entre otros.
Cada vez que el afiliado requiereatención médica cuenta con elapoyo del Gestor del SeguroPopular, quien se encargará deverificar que reciba unaatención integral mediante latutela de los derechos delafiliado.
GESTORES DEL SEGURO
POPULAR
Difusión del SPSS DF
Conocimiento y
actualización de oferta de
servicios
Atención y seguimiento de quejas,
sugerencias y felicitaciones
Tutela de derechos
Revisión de expedientes
(CAUSES, FPGC,
SMSXXI)
Seguimiento a medicamentos
e insumos surtidos en unidades
Evaluación de
satisfacción del usuario
Identificación y seguimiento de pacientes interestatales
Unidad de Gestores del Seguro Popular del D.F.
1.- Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)
285 Intervenciones (1,620 patologías)
2.-Seguro Médico Siglo XXI (SMSXXI)
149 Patologías
3.- Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC)
59 Patologías
Cartera de servicios
I. Salud pública
II. Atención ambulatoria
III. Odontología
IV. Atención en urgencias
V. Atención en hospitalización
VI. Acciones de cirugía general
285 Intervenciones
Conglomerados
CAUSES
Clasificación Medicamentos e Insumos
Normatividad Auxiliares
Diagnósticos Clave Nombre Genérico Descripción
Estructura del Catálogo Universal de Servicio
de Salud 2014
# Nombre de la intervenciónDenominación y alcance de la cobertura
1630 Claves CIE-10 539 Claves CIE-9
Estudios de laboratorio y
gabinete
NOMSGuías técnicas y
de práctica clínica
Opciones de tratamiento apegadas a
NOMS, guías técnicas y de práctica clínica
La cobertura de CAUSES es enunciativa y no limitativa
Reglas de operación 2015
149 Intervenciones
SEGURO MÉDICO SIGLO
XXI
Sistema de Protección Social en Salud D.F.
Coordinación Médica
Gestores Médicos
Efic
ien
cia
calid
ad
calid
ez
CNPSSG
en
eració
nd
e
recu
rsos
Reembolsos médicos de aquellos gastos erogados fuera delcuadro básico de insumos del Sector Salud.Adquisición de anteojos.Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estéticoo plástico.Tratamiento dental que requiere servicio de ortodoncia ycirugía maxilofacial, así como prótesis dental.Rehabilitación y educación especial para síndromescromosómicos.Compra y reposición de prótesis y aparatos ortopédicos, asícomo pulmón artificial y zapatos ortopédicos.Traslado en ambulancia.Renta de prótesis, órtesis y aparatos ortopédicos.
Exclusiones SMSXXI
FPGC
UCIN
17 Qx
Enfermedades Lisosomales
Menores de 10 años
HemofiliaMenores de 10
años
IAMMenores
de 60 años
VIHTratamiento ambulatorio
Hepatitis crónica Tipo C20 a 50 años
Art. 77 bis 29 (LGS)
Ca. infantilCa. cu
Ca. Ma Ca. testicular
Ca. próstata
Ca. ovario
Ca. colon y recto
Trasplante renal menores de 18 años
Trasplante de córnea
Trasplante de médula ósea
Ambos programas son:1. Complementarios en padecimientos específicos de tercer nivel de atención.2. Fomentan la sinergia en los servicios de salud.3. Persiguen objetivos comunes de bienestar social.
Una familia residente del Distrito Federal
puede tener los dos programas
Ambos programas son gratuitos,porque van dirigidos a la población
más vulnerable
Gratuidad y Sistema de Protección Social en Salud del Distrito Federal
DIRECTORIO
C. Rubén Fernando Ramírez OrtuñoResponsable del Sistema de Protección Social
en Salud del Distrito FederalExt. 1670
Dr. Juan Carlos Escobar CedilloResponsable de Gestión Médica y Encargado
del Despacho de AfiliaciónExt. 1676
Lic. Roberto Bajos LinaresResponsable de Financiamiento
Ext. 1684
CONMUTADOR 51321200