Neumonía Adquirida en la Comunidad

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana

Medicina Interna I - Neumología

Gino Patrón Ordóñez Médico Internista

Inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.

Neumonía

“La más diseminada y mortal de todas las enfermedadesagudas, la neumonía, es ahora el Capitán de la Muerte delHombre”.

Sir William Osler

¿Qué tan frecuente es?

Dentro de las 10 causas principales de muerte en el mundo.

Principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa.

DGE-MINSA 2013:

• <5 años: 85,9 x 100 000

• >60 años: 27,5 x 100 000

NeumoníaEpidemiología

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. 2015.

Dirección General de Epidemiología. MINSA. Bol. Epidemiol. (Lima) 22 (39) 2013.

Incidencia Acumulada de Neumonía por Grupos Etarios. Perú 2009-2012. DGE-MINSA

Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–62

NeumoníaFactores de Riesgo

¿En quienes es más frecuente?

¿Cómo llega la infección a los

pulmones?

Microaspiración: Neumococo, H. influenzae, bacilos gram (-)s.

Vía inhalatoria: Virus, hongos, gérmenes atípicos.

Vía hematógena: Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa.

NeumoníaFisiopatología

¿Cuál es el agente causal mas frecuente

de NAC?

Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, Sixth Edition. Saunders 2016.

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 249–270

¿Cuál es el germen mas frecuente en neumonía

intrahospitalaria?

Patogenia:Coloniza y se replica en la

orofaringe.

Microbiología:Diplococo gram (+).

Alfa hemolítico.

Cápsula: Bloquea fagocitosis. Mas de 90 tipos capsulares:• Adultos: 1, 3, 4, 7, 8 y 12.• Niños: 3, 6, 14, 18, 19 y 23.

NeumococoLo que sabemos del

Neumococo…

Neumococo

Neumonía en VIH. Neumonía

redonda.Sinusitis aguda.

Otitis media aguda.

Meningitis bacteriana en adultos.

Sepsis en esplenectomizados.

Además de NAC es la principal causa de…

PBE en síndrome nefrótico.

Neumonía post-influenza.

Derrame paraneumónico.

Sepsis Post-Esplenectomía

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.

Neumonía Neumocócica

Neumonía NeumocócicaRadiología

HaemophilusinfluenzaeBacilo de Pfeiffer

Microbiología: Coco-bacilo gram (-).Frecuente en: Fumadores, EPOC, edad avanzada.

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Mic

rob

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Th

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itio

n 2

01

3.

Microbiología: Coco gram (+).

Factores de virulencia:

• De la pared celular.

• Exotoxinas citolíticas.

• Panton-Valentine Leukocidin

• Superantígeno exógenos.

Complicaciones:

Abscesos pulmonares, empiema,

neumatoceles y neumotórax.

“Siempre habrá el antecedente

de una puerta de entrada”.

Staphylococcusaureus

Neumonía Estafilocócica

KlebsiellapneumoniaeBacilo de Friedländer

Microbiología: Bacilo gram (-).

Frecuente en: Diabéticos, alcohólicos.

Cuadro clínico: Neumonía necrotizante,

esputo en “jarabe de grosella”.

Neumonía pesada

Pseudomonasaeruginosa

¿Con qué cuadros clínicos se asocia?

Neumonía intrahospitalaria.

Bronquiectasias infectadas.

Enterocolitis necrotizante.

Otitis externa maligna.

Ectima gangrenoso

Ectima Gangrenoso

Producido por

Pseudomonas aeruginosa

en pacientes

inmunodeprimidos.

¿Qué antibióticos me cubren

Pseudomonas?

Fluoroquinolonas

Aminoglucósidos

CarbapenemsPenicilinas 3ra G

Pseudomonasaeruginosa

Cefalosporinas

Monobactámicos

Polimixinas

Fosfomicina

Bacilos Gram-NegativosDefiniciones de Resistencia

Multidrogo resistente (MDR):

Resistencia ≥1 ATB en ≥3 familias de ATB.

Extremadamente resistente (XDR):

Resistencia a ≥1 ATB en todas las familias salvo ≤2.

Pan resistente (PDR):

Resistencia a todos los antibióticos.

Bacilos Gram-NegativosDefiniciones de Resistencia

2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

NeumoníaPatrones Radiológicos

Neumococo

Haemophilusinfluenzae

NeumoníaPatrones Radiológicos

Staphylococcus aureus

Klebsiellapneumoniae

Neumonía Típica vs. Atípica

MycoplasmapneumoniaeAgente de Eaton

Cuadro pseudogripal. Miringitis bulosa.

Exantema. Autoinmunidad.

Tto: Macrólidos. Fluoroquinolonas. Doxiciclina.

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01

2.

Legionellapneumophila

Fiebre de Pontiac:

• Cuadro pseudogripal.

Enfermedad de los Legionarios:

• L. pneumophila serogrupo 1.

• Neumonía severa.

• Compromiso extrapulmonar: Cefalea,

confusión, diarrea, etc.

Diagnóstico:

• Antígeno urinario (S70%, E100%).

Tratamiento:

• Levofloxacino. Azitromicina.

Bacilo gram (-).

Transmitida por aerosoles y

vapor de agua.

Chlamydophilapsittaci

“Psitacosis”.

Transmitida por aves.

Cuadro clínico variable.

Manifestaciones

extrapulmonares

Transmitida entre humanos.

En ancianos.

Cuadro pseudogipal.

EPOC exacerbado.

Enfermedad coronaria.

Género Chlamydophila

Chlamydophilapneumoniae

Doxiciclina 100mg bid x 14 días

“Infiltrado radiológico evidente en pacientes con alto riesgo de aspiración

orofaríngea”

Factores de riesgo para neumonía por anaerobios:

Alcohólicos.Mala higiene oral.

Trastorno de conciencia.

Localización más frecuente:Segmentos superior de los

lóbulos inferiores.Segmentos posterior de los

lóbulos superiores.

Neumonía por Anaerobios:Esputo fétido.

Absceso Pulmonar.

Neumonía Aspirativa

NEJ

M, V

ol.

34

4, N

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Ma

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1, 2

00

1

Peptostreptococcus

Fusobacterium

Prevotella

Los anaerobios más frecuentes son…

©2016 UpToDate®

Eur J Intern Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2013.12.001

Neumonía Aspirativa

¿Cuál será el tratamiento de

elección?

Respiratory Investigation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2015.01.003

Neumonía Aspirativa en Relación a la Edad

Neumonía Viral

Varicela-Zoster

Influenza A

InfluenzaVIROLOGÍA:

• Virus ARN. Familia Orthomyxoviridae.

• Dos proteínas de membrana: Hemaglutinina (H) y

Neuroaminidasa (N).

CUADRO CLÍNICO:

• Tos seca, fiebre alta, cefalea, dolor muscular,

postración.

• Complicaciones: Pulmonares, miositis, cardiacas,

neurológicas, síndrome de Reye.

TRATAMIENTO:

• Inh. de la Neuroaminidasa: Oseltamivir. Zanamivir. Lip

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ws:

Mic

rob

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Th

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Ed

itio

n 2

01

3.

N Engl J Med 2005;353:1363-73.

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. 2015.

CLASIFICACIÓN: Tipos y Subtipos:

• Clasificadas como tipos A, B y C según

sus proteínas internas M (de matriz) y NP

(nucleocápside).

• Solo Influenza A se divide en subtipos

dependiendo de la variación de sus

proteínas de superficie (H y N).

Lan

cet

20

03

; 36

2:

17

33

–45

Influenza

VARIABILIDAD ANTIGÉNICA:

Cambios antigénicos menores (“drift”):

• Cada año.

• Por mutaciones puntuales en el ARN viral.

• Pequeño cambio en el número de aminoácidos de las proteínas H y N.

Cambios antigénicos mayores (“shift”):

• Cada 10-20 años.

• Cambio importante en las propiedades antigénicas de H y N.

• Implica un cambio en el subtipo.

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Mic

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Ed

itio

n 2

01

3.

Los cambios antigénicos son el

resultado de la recombinación del

ARN viral en un sola célula.

Influenza

Case studies in infectious disease. Garland Science 2010

Influenza

Infiltrado radiológico con o sin confirmación

microbiológica.

NeumoníaDiagnóstico

¿Con que pruebas de laboratorio contamos?

¿Que datos son importantes en la historia

clínica?

¿Cuándo indico una radiografía de tórax

control?

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación

Síndrome de condensación

Amplexación ↓ VV ↑ Matidez

CrepitantesSoplo tubáricoPectoriloquia

áfona

Efusión Pleural Amplexación ↓ VV ↓ MatidezMV ↓

Soplo pleuríticoEgofonia

Neumotórax Amplexación ↓ VV ↓ Timpanismo MV abolido

Atelectasia Amplexación ↓ VV ↓ Matidez MV abolido

33, 33, 33, 33, 33, 33, 33, 33,

33…

Síndromes Pulmonares

N Engl J Med, Vol. 347, No. 25 December 19, 2002

Escore de Fine

Admisión Hospitalaria

CURB-65:

• Confusión.

• Urea >42mg/dL.

• Frecuencia Respiratoria ≥30/min.

• B=blood pressure: diastolic BP ≤60mmHg o systolic BP <90mmHg.

• Edad ≥65 años.

¿Cuándo hospitalizo a una

neumonía?

BMJ 2006;332;1077-1079

Ambulatorios

Sin factores de riesgo para Neumococo resistente:

Macrólidos o Doxiciclina.

Con factores de riesgo para Neumococo resistente:

Fluoroquinolona respiratoria o β-lactámico + Macrólido o

Doxiciclina.

Ambulatorios

Amoxicilina.

Doxiciclina.

Claritromicina.

CID 2007; 44:S27–72

2009 BTS Guidelines

2007 IDSA/ATS Guidelines

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

NAC: Tratamiento

Hospitalizados

No UCI: Fluoroquinolona respiratoria.Betalactámico + Macrólido.

UCI: Betalactámico + Azitromicina.

Betalactámico + Fluoroquinolona.Fluoroquinolona + Aztreonam

CID 2007; 44:S27–72

2009 BTS Guidelines

2007 IDSA/ATS Guidelines

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

Hospitalizados

Moderada: Amoxicilina + Claritromicina.Penicilina G + Claritromicina.Doxiciclina. Fluoroquinolona.

Severa: Amox/Clav + Claritromicina.

Penicilina G + Fluoroquinolona.Cefalosporina + Claritromicina.

NAC: Tratamiento

Muchas

Graciasbloggersmedicos@gmail.com

es.slideshare.net/Henochs