UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina

Externando Hospitalario: Hospital Yerovi Mackuart

Rotación: Medicina Interna

Tutor: Dr. Charles Robles

Nombre: Fernando Rueda

Nivel: Séptimo B

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Definición

Infección del parénquima pulmonar

desarrolladas en el seno de la población

general

Anatomopatológicamente, se define como una infección de los

alveolos

Existe una proliferación de microorganismo

dentro de los alveolos que inducen

una respuesta inflamatoria y lesión

del tejido

Epidemiología

Incidencia

Los estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia

anual de NAC entre el 5 y el 11% de la población adulta

es más frecuente en varones, en losextremos de la vida, en épocas de invierno

consumo de alcohol y tabaco,malnutrición, uremia o enfermedad

pulmonar obstructiva crónicaFactores de riesgo

Mortalidad

Pacientes ambulatorio

s: 1-5%

Pacientes hospitalizad

os: 5.7-14%

UCI: 34-50%

Factores que intervienen en la patogenia

Vías de infección

broncoaspiración manifiesta

microaspiración

dispersión de aerosoles

propagación hematógena desde un sitio infectado distante

propagación directa desde un sitio infectado contiguo.

Neumococo, H. Influenzae

Anaerobios, bacilos Gram-

Endocarditis, infección de catéteres IV, infecciones en otros sitios

Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos, Legionella, Coxiella burnetii, vurus respiratorios

Factores Microbianos

Chlamydia pneumoniae

Causa un factor ciliostático

Mycoplasma pneumoniae Desprendimiento de los cilios

S. pneumoniae y Neisseria meningitidis

-Producen proteasas que pueden desdoblar la IgA secretoria-neuraminidasa, hialuronidasa y proteasa de la inmunoglobulina A1

Mycobacterium, Nocardia y Legionella

Resistentes a la actividad microbicidade los fagocitos

Factores del Hospedador

Edad y sexoDefensas del hospedadorEnfermHipogammaglobulinemiaDefectos de la fagocitosisLa disminución del número de

linfocitos T CD4+.

Microorganismos más FrecuentesPatógenos

Comunes◦ Streptococo

neumoniae◦ Mycoplasma

Neumoniae◦ Chlamydhophila

pneumoniae◦ Cociella buerneti◦ Virus respiratorios

Patógenos no habituales◦ Legionella

pnuemophilia◦ H. Influenzae◦ Enterobacterias◦ Moraxella

catarralis◦ Staf. Aureus◦ Mycobacterium

Tuberculosis

Microorganismo

Comunidad Hospital UCI

S. Neumoniae 18 25 17

Mycoplasma. Neumoniae

16 6

Virus 15 10 4

Legionella 2 3 10

H. Influenzale 1 5 3

Incidencia en % de Microorganismos

Manifestaciones clínicas

El comienzo puede ser

repentino y drástico o insidioso

Tos, productiva o no productiva

dolor pleuríticoescalofrío o sensación

intensa de frío

Disnea

Cefalea Náusea, vómito, diarrea

Mialgias altralgias

Fatiga

Signos físicos

TaquipneaMatidez a

la percusión

Intensificación del frémito táctil

Pectoriloquía

Estertores crepitantes

Roce pleural

pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones en la

auscultación, con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben efectuar

una radiografía (II)

Si se evidencian nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, estos pacientes deben considerarse como afectados

por una NAC (I)

Diagnóstico diferencialTuberculosis pulmonarInsuficiencia cardíaca congestivaTromboembolismo pulmonarAtelectasia pulmonarNeumonitis por hipersensibilidadDaño pulmonar por fármacosDaño pulmonar por radioterapiaEnfermedad pulmonar neoplásica

primaria y metastásica

DIAGNÓSTICO

•Clínico•Radiológico

RadiológicamentePatrón Alveolar Localizado

◦Ausencia de bordes nítidos◦Signo de alas de mariposa◦Signo de la V◦Tiende a la confluencia

Rx vs TCEl método habitual para

diagnosticar la neumonía es la radiografía de tórax. Por medio de la tomografía computarizada de gran resolución, a veces se detectan opacidades en los pulmones en individuos con síntomas y signos que sugieren neumonía, y en cuyas radiografías de tórax no se observa signo alguno de infección.

Presentación clínico radiológica

Síndrome típico

Cuadro agudo de corta duración, que se caracteriza por fiebre elevada, escalofríos,

tos productiva y dolor torácico, soplo tubárico o crepitantes. En rx condensación

homogénea

Síndrome atípico

Clínica más subaguda y de tipo general con fiebre sin escalofríos, cefalea,

mialgias, artralgias, tos molestosa poco productiva. Rx afectación multifocal,

infiltrados múltiples

Exámenes de laboratorioLas pruebas de laboratorio de rutina

pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes de enfermedades orgánicas

Ausencia de las siguientes características: alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 °C o ≥ 40 °C

De lo contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima, glicemia y medición de saturación de O2 (II).

ESCALAS PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE LA NAC

Norma de la British Thoracic Society paradefinir la neumonía grave de origen comunitario

Confusión

Nitrógeno ureico mayor a 30mg/dl

F. respiratoria > a 30 rpm

Tensión arterial: diastólica <60 mmHg o sistólica <90 mmHg

Criterios Mortalidad

No se detectan signos 2.4%

Un criterio 8%

Dos signos 23%

Tres Signos 33%

Cuatro signos 83%

CURB 65(C) Confusión(U) Nitrógeno ureico mayor a

20mg/dl(R) F. Respiratoria > 30 rpm(B) TAS <90mmhg o TAD <

60mmhg(65) 65 años o mas1 CRITERIO: HOSPITALIZACIÓN

3 O MÁS CRITERIOS NAC GRAVE

Clasificación de FineCriterios Puntajes

Hombre Edad en años

Mujer Edad – 10

Residencia de ancianos

10

ICC 10

EVC 10

Enfermedad renal 10

Hepatopatía 20

Neoplasia 30

F. Cardíaca > 125 lpm

10

Temperatura <30 o >40

15

F. Respiratoria > 30 rpm

20

Presión arterial sistólica < 90 mmHg

20

Desorientación 20

Criterios Puntaje

Glucemia > 250 mg/dl

10

Hcto < 30% 10

PaO2 < 60mmHg o St O2 <90%

10

Na <130 mEql 20

Nitrógeno ureíco > 30 mg/dl

20

pH arterial <7.35 30

Derrame pleural 10

Grupo Puntajes

Menos de 50 años y ninguna enfermedad

Grupo I

< 70 puntos Grupo II

71-90 Grupo III

91-130 Grupo IV

>130 Grupo V

Mortalidad a los 30 días, según estratificación Fine

Grupo Ambulatorio Intrahospitalario

I 0 0.5

II 0.4 0.9

III 0 1.25

IV 12.5 0.9

V -- 27.1

MORTALIDAD %

Lugar de tratamiento NAC según puntaje Fine

Grupo Lugar de tratamiento

Grupo I (Fine I) Tratamiento domiciliario

Grupo II ( Fine II-III) Ingreso a observación y valorar alta u hospitalización a las 12-24h

Grupo III (Fine IV-V) Hospitalización o UCI

Criterios de ingreso a UCICriterios mayores

Necesidad de ventilación mecánica

Shock Séptico

Criterios menores

Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/Fio2 < 250mmHg)

TAS < 90mmHg

Afectación multilobar (al menos dos lóbulos)

INGRESO A UCI: 1 CRITERIO MAYOR O 2 MENORES

Indicaciones de Exámenes complementarios

Grupo Indicaciones

Grupo I No se recomienda exámenes microbiológicos (II)

Grupo II Tinción gram y cultivo de esputo, dos hemocultivos, detección de antígenos de neumococo y legionella

Grupo III Cultivos completos (II)

MANEJO TERAPÉUTICO DE LA NAC

Tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes con NAC en función del lugar de tratamiento

Grupos Elección Alternativas Duración

Domiciliario -Telitromicina 800 mg qd Vo-Moxifloxacino 400 mg qd vo -levofloxacina 500mg STAT, luego 500 c12h

Azitromicina 500mg qd o claritromicina 500mg c12h vo

7 días

Vigilancia en servicio de uregncias

-Telitromicina VO-moxifloxacino Vo-Levlofloxacino 500 mg IV y después Vo

Ceftriaxona Iv 1gr c12-24h o Amoxi/ac. Clavulánico 2.2g c8h Iv o VO + azitro o claritro VO

7-10días

Grupo Elección Alternativa Duración

Hospitalización -Ceftriaxona IV + azitromicina o claritromicina VO o IV-Levofloxacino IV o VO

-Amoxi/ac. Clavulánico IV + azitro o claritro VO o Iv

10 días

UCI -Ceftriaxona o cefepime (2g c12h) + levofloxacina (500mg c24h)

Ceftria o cefepime IV + azitro o claritro IV

10 días

Bibliografía Revista Chilena de Infectología: Neumonía aguda

adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II), 2010

Actualización del diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad, 2011

Harrison: Principios de Medicina Interna 17ma edición Ceccchini: Enfermedades Infecciosas Green Book: Diagnóstico y Tratamiento Médico, 2011 Archivos de Bronconeumología, Neumonı´a adquirida

en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica

(SEPAR) 2010