Neumoníaporaspiración

Neumoníaporaspiración

JLMostazaMai5nes.20/08/2019

Neumoníaporaspiración

Tiposdeneumonía

•  Adquirida.– Comunidad.

•  ¿Neumoníaasociadaacuidadossanitarios?

– Hospital.•  Poraspiración.

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Microbiomapulmonar

•  EstudiosconPCR•  SecuenciacióndeRNA16S•  Metagenómica

Floraarbolrespiratorio•  Virus,hongosybacterias.•  B:Firmicutes,bacteroidetesy

proteobacteria.

•  Inhalación•  Microaspiración

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1.  Bacilli1.  orden Bacillales

1.  Bacillus2.  Listeria3.  Paenibacillus4.  Staphylococcus

2.  orden Lactobacillales1.  Enterococcus2.  Lactobacillus3.  Lactococcus4.  Leuconostoc5.  Oenococcus6.  Pediococcus7.  Streptococcus

2.  Clostridia1.  Clostridium2.  Desulforudis3.  Heliobacterium4.  Peptostreptococcus

3.  Mollicutes1.  Mycoplasma2.  Phytoplasma3.  Spiroplasma4.  Ureaplasma

4.  Erysipelotrichia1.  Erysipelothrix

5.  Negativicutes1.  Selenomonas2.  Sporomusa

FirmicutesBacteroidiaCytophagiaFlavobacteriaSphingobacteriaincertaesedis

Proteobacteria

Bacteroidetes

Rhodobacteria•  Alphaproteobacteria•  Betaproteobacteria•  Gammaproteobacteria•  ZetaproteobacteriaThiobacteria•  Deltaproteobacteria•  EpsilonproteobacteriaOtrosgrupos:•  Acidobacteria•  Chrysiogenetes•  Deferribacteres•  Aquificae•  Elusimicrobia

Microbiomapulmonar:bacterias

Neumoníaporaspiración

Microbiomapulmonar

Inmigración Eliminación

Movimientociliarytos

Inmunidad

Buenahigieneoral

Inhalación

Microaspiración

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Dickson RP, Lancet. 2014.

Determinantsoftherespiratorymicrobiome

NeumoníaporaspiraciónMicrobiomapulmonar

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Neumonía:fisiopatología.

– Aspiración•  Microaspiración(<1mL).•  Macroaspiración.

–  Inhalación:tbc,virus,bateriasa^picas.– Hematógena(endocardi5sderecha).

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Síndromesdeaspiración

•  Neumoni5squímica.–  Jugogástrico(pH<2).– Nutriciónenteral.

•  Aspiracióndecuerpoextraño.•  Neumoníaporaspiración.

NeumoníaporaspiraciónPathogenesisofandRiskFactorsforPneumoniaa=erMacroaspira?on.

MandellLA.NEnglJMed.2019.

Neumoníaporaspiración

Higieneoralyflorabacteriana

FloraoralnormalAc5nomyces,Streptococcus,espiroquetasyBacteroides.

FloraoralalteradaPiorrea:anaerobios.Hospitalización/AB:BGN,SAMR.

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Neumoníaporaspiraciónehigieneoral.

•  “Thedentatemouthcontainsperiodontalpocketswithagreaterpopula5onofspirochetesandanaerobes”1.

•  “Theedentulousmouthcontainsrela5velyfeweranaerobesandmoreyeastandlactobacilli”1.

•  “Implantedteethintheolderperson’smouthmaybemoreeasilycolonizedwithStaphylococcusaureusandotheraerobicorganisms”1.

•  “Theriskofaspira5onpneumoniaislower”:–  Inpa5entswithoutteeth2.–  Inins5tu5onalicedelderlypa5entswhoreceiveaggressiveoralcare3.

1.KPHigh.ClinInfectDis.2005.2.TerpenningM.ClinInfectDis1993.3.YoneyamaT.Lancet1999.

Neumoníaporaspiración

Neumoníaporaspiración(NA)Epidemiología

•  5-15%deNAC.–  Ancianosins5tucionalizados:18%/Controles5%.

•  En10%depacientesconsobredosisdedrogas.•  1/3000anestesiasgenerales.•  Causaprincipaldemuerteenpacientescondisfagiaporenf.

neurológica.

MarikPE.NEnglJMed.2001.

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MacroaspiraciónPapeldelosanaerobios

•  1970:anaerobiossonlospatógenosdominantes.•  Estudiosrecientes

– Microorganismosigualafloradeotrasneumonías– Adquisición

•  Comunitaria:–  S.pneumoniae,Staphylococcusaureus,Haemophilusinfluenzae,andEnterobacteriaceae.

•  Hospitalaria:BGN(P.aeruginosa).–  Estudiosenancianos:escasapresenciadeanaerobios.¡Noanaerobios!:¿Necesidaddecoberturadeanaerobios?

MandellLA.NEnglJMed.2019.

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BartleqJG.IDCofNA.2013.

NeumoníaporaspiraciónIspenicillinGanadequateini5altreatmentforaspira5onpneumonia?Aprospec5veevalua5onusingaprotectedspecimenbrushandquan5ta5vecultures.MierL,DreyfussD,DarchyB,etal.IntensiveCareMed1993;19:279-84.

•  52pa5ents(45requiredmechanicalven5la5on)–  Clinicalcriteriaforaspira5onpneumonia(prospec5velyincluded).

•  Community-acquiredcases–  S.pneumoniae,Staphylococcusaureus,Haemophilusinfluenzae,and

Enterobacteriaceae,

•  Hospital-acquiredcases:–  Gram-nega5vebacilli(P.aeruginosa).

•  Nowerefoundanaerobes.

NeumoníaporaspiraciónTheroleofanaerobesinpa5entswithven5lator-associatedpneumoniaandaspira5onpneumonia:aprospec5vestudy.MarikPE,CareauP.Chest1999;115:178-83.

•  Sequen5alblindprotectedspecimenbrush(PSB)samplingandmini-BALin143pa5entswith185episodesofsuspectedVAPand25pa5entswithAPwhorequiredmechanicalven5la5on.

•  Quan5ta5veaerobicandanaerobiccultureswereperformedonallspecimens.•  Incidenceofanaerobicbacteriainpa5entswithven5lator-associatedpneumonia

andinthosewithaspira5onpneumonia.•  63pa5entswithven5lator-associatedpneumoniaandin12pa5entswith

aspira5onpneumonia.•  Amongpa5entswithaspira5onpneumonia.

–  Entericgram-nega5veorganismswereisolatedinthepa5entswithgastrointes5naldisorders,–  S.pneumoniaeandH.influenzaepredominatedinthosewithcommunity-acquiredaspira5on

events.–  Onlyoneanaerobicorganismwasfound.

•  Theauthorsques5onedtheneedforanaerobiccoverageinbothven5lator-associatedpneumoniaandaspira5onpneumonia.

NeumoníaporaspiraciónMicrobiologyofsevereaspira5onpneumoniainins5tu5onalizedelderly.El-SolhAA,PietrantoniC,BhatA,etal.AmJRespirCritCareMed2003;167:1650-4.•  95ins5tu5onalizedelderlypa5entswithsevereaspira5onpneumonia

reported67pathogens.–  Quan5ta5vebronchialsampling.

•  Gram-nega5veentericbacteria:49%.•  Anaerobesfor16%.•  S.aureusfor12%.•  Aerobicgram-nega5vebacteriawerefoundinconjunc5onwith55%of

anaerobicisolates.•  Theimportanceofaddinganaerobiccoverageforaspira5onpneumoniain

ins5tu5onalizedeldersneedstobereexamined.

NeumoníaporaspiraciónTokuyasuH,HaradaT,WatanabeE,etal.Effec5venessofmeropenemforthetreatmentofaspira5onpneumoniainel-derlypa5ents.InternMed2009;48:129-35.

•  62elderlyhospitalizedpa5entswithaspira5onpneumonia.•  111bacteriaiden5fied.•  Gram-nega5vebacilliandanaerobeseachaccountedfor

19.8%ofthebacteria.•  Anaerobesandaerobestogetherwerefoundin66.7%of

pa5entswhodied.

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NeumoníaporaspiraciónPapeldelosanaerobios.

•  Sepsisintrabdominal(modelosenroedores).– Coliformescausanbacteriemia,sepsis,andmuerte.

– Anaerobioscausanabscesos.–  BartleqJG.RevInfectDis1981.

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NeumoníaporaspiraciónPapeldelosanaerobios.

•  Cargabacterianaoralelevada.– Malahigieneoral,piorrea.

•  Macroaspiración:•  Clínica:

– Esputopútrido,cursoindolente.•  Rx:

– Necrosispulmonar/abscesoensegmentosdependientes.

Neumoníaporaspiración

Neumoníaporaspiración:clínica.•  Indis5nguibledeotros5posdeneumonía

–  Normalmenteaguda.–  Subaguda:sipredominananaerobios.

•  Afectación:–  Víaaérea:broncoespasmo,toscrónica.–  Parénqimapulmonar.

•  Tipos:di{cildedis5nguirclínicamente.–  Neumoni5squímica–  Aspiracióndematerial

•  Blando:sangre,alimentaciónporsonda.•  Cuerposextraños:neumoníapostobstruc5va.

–  Neumoníabacteriana.

Neumoníaporaspiración

Neumoníaporaspiración:clínica.

•  Imagenradiológica3– Bronconeumonía:68%.– Lobar:15%.–  Infiltradosenlóbulosdependientes:92%.

•  MortalidadenNAC1,2– Aspiración:29%– Noaspiración:11.6%.

1.PinargoteH.RevEspQuimioter2015.2.LindenauerPK.AnnAmThoracSoc2018.3.KomiyaK.GeriatrGerontolInt2013.

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Neumoni5squímica(S.deMendelson)

•  Macroaspiracióndecontenidogástrico(pH<2.5).•  Comienzoagudo

– Disnea,hipoxemia,–  Sibilanciasyestertoresdifusos.

•  Rxtórax:s.dedistrésrespiratorio(16,5%).•  Inicialmentenoinfecciónbacteriana.

–  Superinfecciónpuededesarrollarseposteriormente.•  An5ácidos

– Menorriesgodeneumoni5squímica.– Mayorriesgodeneumonía.

Neumoníaporaspiración

Diagnós5co•  Historiademacroaspiraciónpresenciada.•  Factoresderiesgoparaaspiración.•  Rxtóraxcompa5ble

–  Puedesernormalinicialmente•  CTconfirmada:28%Rxnega5va.

–  Bipedestación:segmentosbasalesdeLLII.–  Decúbito:segmentossuperioresLLIIoposterioresLLSS.–  Anaerobios

•  Neumoníasubagudanecro5zante•  Abscesopulmonar.

•  Cul5voscuan5ta5vosdeBAL.•  Biomarcadores:¿PCT?

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Characteris?cImagingFindingsinPa?entswithAspira?onPneumonia.MandellLA.NEnglJMed.2019.

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hqps://adc.bmj.com/content/87/2/110

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Tratamiento

•  E5ología–  Lugardeadquisición:comunidad/hospital.–  RiesgodebacteriasMDR.

•  3mesesprevios:ABamplioespectrouhospitalización>5días.

–  Riesgoanaerobios•  Enfermedadperiodontalsevera.•  Neumoníanecro5zantesubagudaoabscesopulmonar

•  Poranaerobios:–  Clindamicinamejorquepenicilinaometronidazol.–  Infeccionesmixtas:qoan5aerobiosessuficiente.

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Tratamiento2•  NAC:

–  Amoxic.-clav./ertapenem/levoflox.–  Siriesgoanaerobios:valorarañadirclindamicina.

•  Nosocomial:–  BajoriesgobacteriasMDR:igualprevio.–  RiesgodebacteriasMDR:

•  Piperacilina–tazobactam,cefepima,meropenem.•  RiesgoSAMR:añadirvancomicinaolinezolid.•  Ce~arolina/ce~obiprol.•  ValorarañadirAG/colis5naenX-DR.

•  Ven5lado:–  Re5rarABsicul5vodeBALnega5vo.

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Tratamiento:duración

•  Buenaevolución:5–7días.•  Prolongarlo:

–  Neumoníanecro5zante,absceso,empiema.•  Valorardrenaje.

–  S.aureus,Pseudomonas…–  Pacientesgraves,bacteriemiaoinmunodeprimidos.–  Evolucióntórpida.

•  ¿Glucocor5coides?

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AnAlgorithmicApproachtoAn?bio?cTherapyforAspira?onPneumonia.MandellLA.NEnglJMed.2019.

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MandellLA.NEnglJMed.2019.

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Tratamientoneumoni5squímica

•  Mantenimientodevíaaérea.– Tratamientodeedemaobroncoespasmo.– Minimizardaño5sular

•  Succionar,broncoscopia.–  Intubación,ven5laciónmecánica.

•  Norecomendadoinicialmente– Glucocor5coides– An5bió5cos.

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MandellLA.NEnglJMed.2019.

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Conclusiones•  Elevadamortalidad.•  Di{cildediagnos5carydedis5nguirdeotrasneumonías.

•  Considerar:–  Contestoclínicoyradiológicocompa5bles.–  Factoresderiesgo.

•  Tratamiento:–  Salvoenalgunascircunstanciasnotrataranaerobios.–  ValorarFRparaMDRySAMR.

•  Mejorprevenir.