Post on 23-Feb-2016
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Monitorización de laPresión Arterial
Enrique AnayaResidente Anestesia
CES
CONTENIDO Historia
Generalidades
Monitorización no invasiva: Palpación Auscultación Oscilometría Foto-pletismografía Tonometría
Monitorización invasiva
Conclusiones
HISTORIA
2698 A.C Descripción del pulso
arterial y sus variaciones.
1711 Steven Hales Primera medida
cuantitativa directa de la presión arterial.
1828 Jean Leonard Poiseuille Uso de
hemodinamómetro.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
HISTORIA
1875 Etienne Marey Transmisión esfigmográfica. Bases método oscilométrico.
1896 Riva-Rocci Primer esfigmomanómetro
aceptado clínicamente.
1901 Von Recklinghausen Ancho del maguito
1905 Nikolai Korotkoff Método auscultatorio de PAS y
PAD en la arteria braquial.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
GENERALIDADES
No Invasivo
Continuo
Intermitente
GENERALIDADES PA= Determinante de postcarga PAS Pico de presión generada. PAD El valle de PA durante la diástole. Presión de pulso
Diferencia entre PAS – PAD.
PAM: Promedio tiempo-ponderado de PA, = (PAS) + 2(PAD)/3 ó (PAS) + 1/3(PAS - PAD)
Variaciones según método escogido y sitio de toma
PANI Variabilidad en la Presión Arterial.
Con todos los métodos
Con el ciclo respiratorio. PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg.
Influenciada por factores externos.
Diferencia entre las extremidades. PAS aumenta en partes distales
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
PANI Medidas indirectas.
Dependen del flujo sanguíneo.
Menos complicaciones.
Detectan cambio tardíos.
Se diferencian en el método usado para detectar el retorno de la transmisión del pulso arterial.
PALPATORIA
PALPATORIA Primer método usado para medir la PA
cualitativamente.
Cuando otros métodos fallan.
Subestima PAS 30 mmHg.
Solo para determinar PAS.
Requiere sensibilidad táctil y experiencia
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
AUSCULTATORIA
AUSCULTATORIA Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff.
PAS (I) y PAD (V).
En algunos estados fisiopatológicos la fase V no existe.
Pseudohipertensión en ancianos.
Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido.
Tamaño del brazalete.
AUSCULTATORIA Ventajas:
Técnica y equipos.
Desventajas: No útil en ambientes
ruidosos. Variación entre
observadores. Errores mecánicos. Variaciones con la
presión intra-arterial. No confiable en
hipotensión y niños.
AUSCULTATORIA Equipo Inadecuado
Brazalete pequeño para el tamaño del brazo Manómetro aneroide des-calibrado
Error en la lectura Brazalete no centrado sobre la arteria braquial Error en los valores Confusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para
PAD Variaciones debido a arritmias No posición del brazo a nivel del corazón Rápido desinflado del brazalete
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
AUSCULTATORIA
Miller's Anesthesia SIXTH EDITION. Elsevier. Chapter 32. Pg 1265-72
SELECCIÓN DEL MANGUITO
GRAVEDAD
PANI AUTOMATICA Tipos:
Oscilométrico: La más usada Doppler. Pletismografía: Por la onda de pulso determina cambios
en volumen. Tonometría arterial
OSCILOMETRÍA Marey en 1875.
Dinamap® 1976.
Medida de las pulsaciones en el manguito ocluido.
Monitores de la PANI.
Punto de máxima oscilaciones corresponde más a la PAM.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
TÉCNICAS• Oscilometría: Microprocesador
25-50% 100% <20%
OSCILOMETRÍA Dispositivos
Automáticos.
Muy empleados.
Valores de PAD, PAS y PAM.
Se basan en algoritmos.
Manos libres.Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
OSCILOMETRÍA
Movimientos artificiales que pueden interferir:
Temblor Fricción de la piel Transporte Arritmias
OSCILOMETRÍA
Complicaciones Raras Dolor Petequias y equimosis Edema en extremidades Congestión venosa Tromboflebitis Neuropatía periférica Síndrome compartimental
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
FOTOPLETISMOGRAFÍA Diseñado Penaz 1973.
Mide variaciones volumen en un dedo usando un diodo emitor de Rx infrarrojos
Pinzado volumen arterial.
Factores que impiden utilización. Vasoespasmo.
Complicaciones: vaso espasmo y parestesias.
Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
FOTOPLETISMOGRAFÍA
FOTOPLETISMOGRAFÍA
La absorción, reflexión y refracción de la luz varían con el cambio de volumen Pulso
El fotosensor cambia de resistencia Medida
Complejidad técnica
Muy sensible a la colación del emisor y receptor
FOTOPLETISMOGRAFÍA
TONOMETRÍA Capta los cambios en
la elasticidad arterial de forma continua.
Arterias superficiales.
Limitada capacidad de responder a cambios rápidos y transitorios de la presión arterial.
TONOMETRÍA
VentajasContinua. No doloroso.No invasiva.
DesventajasCostoso. Inexacto con el movimiento.
MONITORIZACIÓN INVASIVA
HISTORIA 1941 Farinas
Canulación de la aorta con catéter uretral.
1947 Introducción de manómetro, y elementos sensibles a presión (cuarzo)
1949 Peterson Primera Canulación arterial. Damping
1950 Massa Cánula donde la aguja sobresale en la punta.
1953 Seldinger Canulación arterial utilizando una guía.
1961 Barr Equipos para canulación radial Monitoreo intra arterial con dispositivos modernos
PAI
Gold Estandar.
Cateterismo intra-arterial.
Varias utilidades .
INDICACIONES El monitoreo continuo de la presión arterial es
esencial cuando se anticipan cambios hemodinámicos rápidos. Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de
líquidos y pérdidas sanguíneas Cirugía vascular mayor Procedimiento neuroquirúrgico mayor Hipertensión arterial severa Shock Uso de agentes vaso activos o inotrópicos intravenosos Anestesia general en el paciente con enfermedad
cardiovascular Maternas con enfermedad cardiaca.
INDICACIONES Necesidad de muestras frecuentes de sangre
arterial. Seguimiento de gases arteriales en pacientes con
enfermedades pulmonares sometidos a ventilación mecánica
Seguimiento de estado acido-base y/o lactato sérico en fases de reanimación.
Imposibilidad para la medición no invasiva (Ej: obesidad mórbida, quemaduras extensas)
Uso de balón de contrapulsación intraaórtico.
54 pacientes IMC >25 PANI es inadecuada en pacientes con sobrepeso
críticamente enfermos. Técnica Oscilometría subestima la PA. Cuando decisiones terapéuticas son necesarias la
PAI debe ser preferida
TECNICA DE CATETERIZACION ARTERIAL
TÉCNICA DE INSERCIÓN Cateterización Directa.
Transfixión.
Técnica de Seldinger.
Técnica asistida por Doppler.
Método asistido por ecografía.
Quirúrgica.
Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006
LINEA ARTERIAL
CONTRAINDICACIONES Coagulopatía
Trastornos Vaso-oclusivos
Consideraciones quirúrgicas
Enfermedad Vascular Periférica
Infección
Anomalías vasculares locales.
SELECCIÓN SITIO
Condiciones ideales
Circulación colateral Fácil acceso No coágulos Cómodo Reproducción de la Onda PA central.
SITIO DE CATETERIZACIÓNRADIAL Fácil acceso, bajo riesgo
de isquemia y lesión nerviosa,poca incomodidad para el paciente.
Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano. Exacerbación sind tunel del carpo.
FEMORAL Accesible, precisa, facil palpación
Riesgo de sección , sangrado, lesión Nerviosa, contaminación
CUBITAL Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo y poca incomodidad para el paciente
Técnicamente mas difícil para la canalización, riesgo mayor de lesión del N. Contraindicada varios intentos en la a.radial ipsilateral
BRAQUIAL Accesible Consecuencias de trombosis severas, incremento lesión Nerviosa, incómoda
AXILAR Precisión por localización y tamaño. Fácil palpación
Menos accesible, cambia con la posición. Riesgo de embolización cerebral.
PEDIA Fácil acceso, mínima incomodidad, riesgo bajo de isquemia
Ausente 12%, anatomía variable, PAS elevada.
Femoral-radial arterial pressure gradients in critically ill patients. Crit Care Resusc. 2009 Mar;11(1):34-8.
24 pacientes sépticos (APACHE II > 27) Norepinefrina > 5mcg/min
Pacientes que requieren altas dosis de Vasopresores, la arteria femoral debe ser preferida.
COMPLICACIONES Mala interpretación y mal uso del equipo
Infección
Sangrado
Trombosis e isquemia distal
Necrosis de la piel
Embolización
Hematoma y daño neurológico
Complicaciones Vasculares Tardías
< 5%
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
2.3/1000 x día. Colonización 2- 20 días: 6.2% Catéter teflón o poliuretano. No recomendaciones cambio
Técnica de inserción aséptica ydesinfección del sitio de punción.
1978-2001 78 estudios Incluyo 19.617 cateterizaciones radiales, 3.899
femorales y 1.989 axilares Complicaciones mayores <1% .
La Cateterización Arterial es un procedimiento seguro.
MONITOREO INVASIVO
ONDA DE PULSO
ONDA DE PULSO
ASPECTOS TECNICOS PAI
ASPECTOS TECNICOS PAI• OVERDAMPING - SOBREAMORTIGUAMIENTO
ASPECTOS TECNICOS Sobre amortiguamiento
Burbujas de aire
Trombo en la punta del catéter
Tubo de alta compliance
Perdidas en el sistema.
Perdida de presión en el infusor
Factores anatómicos que afectan el catéter
ASPECTOS TECNICOS• UNDERDAMPING - SUBAMORTIGUAMIENTO
ASPECTOS TECNICOS Sub-amortiguamiento
Extensión tubo
Llaves en el sistema
Efectos propios del pacienteInotropismo y cronotropismo
ASPECTOS TECNICOS
ASPECTOS TECNICOS• Test de la onda cuadrada – Flush Test
Frecuencia natural 14.7 HzCoeficiente de Amortiguamiento 0.11
ASPECTOS TECNICOS Llaves de paso
Toma de exámenes Exposición a la P. atmosférica CERO
posición – Cada 6-8 horas – Hemodinámicos
Dispositivo de flujo continuo (1 – 3 ml/Hr) Prevenir formación de trombos catéter Infusión de SS + Heparina (1-2 U/ml) Sistema de compresión ( 250 – 300 mmHg)
Sistema flujo de alta presión Flush test Purgar el sistema.
ASPECTOS TECNICOS• PAI y Nivel de toma de PA
ASPECTOS TECNICOS• PAI y posición
VARIACIÓN PRESIÓN SISTÓLICAMedida dinámica volumen intravascular
VARIACIÓN PRESIÓN SISTÓLICA
Tener en Cuenta:• Parámetros ventilatorios• Arritmias• PEEP• Cambios en la pared torácica y en la compliance pulmonar
SPV Y VENTILACIÓN
SPV Y VENTILACION
12 Estudios
334 pacientes
Parámetros dinámicos deben ser preferidos a los estáticos en pacientes UCI.
VIGILEO
CONCLUSIONES
EL MONITOR SOMOS NOSOTROS