Modelos y Componentes del Programa del Modelo de Atención de Pacientes con

Enfermedades Crónicas (MAC)

“Modelo de Cuidados de Pacientes con Patologías Crónicas”

7 de julio al 9 de septiembre de 2016Chillán, Servicio de Salud Ñuble.

Dr. Roberto Barna J.

Contexto

• El cuidado de pacientes con EC es un hecho habitual en la atención primaria de salud

• El manejo clínico y conductual es cada vez más efectivo pero también más costoso

• En los EEUU solo 50% de los americanos reciben cuidados basados en la evidencia para las EC*

• Falta de confianza en la APS por parte de los pacientes, especialistas, y …los seguros de salud

• Médicos descontentos en APS, buscan y eligen otras especialidades.

*IOM 2001. Crossing the Quality chasm: A new Health System for the 21st Century: Reinvent thehealth system foster innovation and improve the delivery of care.

¿Cuáles son las necesidades de los pacientes con EC?*

Requieren una relación continua y coordinada, con un equipo de salud organizado para satisfacer las necesidades de los pacientes para lograr:

• Un tratamiento clínico, conductual y apoyo efectivo

• Información y apoyo para el automanejo

• Seguimiento sistemático y evaluación acorde a la gravedad clínica

• Coordinación y cuidado a través de distintos niveles de atención y profesionales

*independientemente del tipo de patología

Atención típica: El síndrome del radar (Dra. JoAnne Epping-Jordan)

1.Aparece el paciente

2.Se le otorga tratamiento

3.Se da de alta … y desaparece de la pantalla del radar

La lógica del radar no funciona en pacientes con EC

• diseñado para atender enfermedades

• donde el rol del paciente no es relevante

• con un seguimiento esporádico

• no considera el apoyo para el automanejo (“self-management”)

Existe una discordancia entre las necesidades de los pacientes y el diseño de la atención de salud

Se requiere …un rediseño fundamental de todo el sistema de salud.

What is then required? A “fundamental, sweeping redesign of the entire health system”IOM 2001. Crossing the Quality chasm: A new Health System for the 21st Century: Reinvent the health system foster innovation and improve the delivery of care.

El problema está en el diseño del sistema

Por lo tanto “hacer mejor el trabajo no mejorará los resultados. Se requiere cambiar el sistema de atención.”

Fuente: Crossing the Quality Chasm, Institute of Medicine, 2001

Elementos para una atención efectiva

1. Cuidado continuo

2. Responder a las necesidades y valores de los pacientes.

3. El paciente como fuente de control.

4. Información compartida y disponibilidad de información.

5. Cuidado basado en la mejor evidencia disponible.

6. Atención segura.

7. Transparencia.

8. Anticipación de necesidades, en lugar de reacción a los eventos.

9. El sistema no debe desperdiciar recursos ni el tiempo del paciente.

10. Cooperación y comunicación entre clínicos e instituciones.

Modelo de Atención de Pacientes Crónicos

*Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q. 1999 Summer;7(3):56-66.

Pirámide de Kaiser

• Kaiser Permanente triangle• Case management for patients

with complex long terms conditions and high intensity needs

• http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_4966006

¿Funciona el MAC?

¿Se benefician los pacientes de los cambios en el sistema?

Tres fuentes de evidencia:

1. Evaluaciones de estrategias de mejoramiento de la calidad

2. Comparaciones entre prácticas de alto y bajo desempeño

3. Ensayos clínicos controlados

Estrategia para mejorar de la calidad (*)

•Metodología para hacer cambios

•Esfuerzos colaborativos para hacer mejoras

•Duración aprox. 1 año

•Involucran a múltiples sistemas de provisión de servicios

•MAC guía los cambios en el sistema

*Institute of Health Improvement Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement

BTS- Intervención colaborativa

Método utilizado para apoyar a las organizaciones de salud implementar técnicas de mejoramiento continuo de la calidad, que se traducen en un cambio organizacional.

1. Seleccionar Tema

2. Reclutar Equipo3. DesarrollarMarco de referencia y de cambios

4. Seleccionarparticipantes

5. Pre Trabajo

7. PA1

6. SA1 8. SA2

9. PA2

10. Congresos

Publicaciones

SA1: Sesión de Aprendizaje 1PA1: Período de Acción 1

Apoyos:Aula Virtual, e-mail, Celular, Informes periódicos

Ciclo del mejoramiento ContinuoPlanear:

Metas, predictores, fuentes de datos

Hacer:

Probar el plan, documentar problema, revalorar y revisar

Estudiar:

Completar análisis de datos, revisar experiencias, decidir acciones

Acción:

Implementar, evaluar, decidir siguiente ciclo

Modelo de Mejoramiento (Langley, N et al)

•1ra parte: «pensante«; consta de tres preguntas fundamentales.

•2da parte: «práctica», ciclo que se compone de las siguientes etapas:

Serie Innovativa: Metodología para realizar cambios en los cuidados crónicos. Science of Improvement: How to Improve

http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/ScienceofImprovementHowtoImprove.aspx

¿Qué

queremos lograr?

¿Cómo sabremos que el cambio es

una mejora?

¿Qué cambios podemos hacer que mejoraran la

situación?

Masa crítica para sostener el cambio

•Proceso de difusión de nuevas ideas o la creación de un “nuevo orden de las cosas” sigue una progresión natural.

•Construir de a poco y después acelerar.

•El punto de inflexión está alrededor del 20%.

Gladwell M. The Tipping Point

Evaluaciones de las “intervenciones colaborativas”

•Muestran que es posible implementar el Modelo haciendo cambios en sus componentes y en la mayoría de los casos estos perduran después de 1 año.

•La estructura de aprendizaje colaborativa y el MAC son efectivos en mejorar los procesos, sin embargo se requiremás tiempo para ver mejoras en los resultados clínicos.

Vargas RB et al. Can a chronic care model collaborative reduce heart disease risk in patients with diabetes? Journ of Gen Int Med. 2007;22(2):215-222

Comparación de organizaciones con mayor o menor desempeño: Programa de Diabetes

• 134 organizaciones de “managed Medicare”

• Mediciones de HbA1c, col-LDL, microalbuminuria y FdeO

• Evaluaron 32 intervenciones basados en el MAC

• Compararon el desempeño de los cuartiles superiores con los inferiores (ej. Hbc >9,5%, 20% vs 50%)

• Resultados: El cuartil superior tenía mayor probabilidad de utilizar elementos del MAC:

–Recordatorios computarizados

–Participación del médico en equipos de QI

–Guías clínicas apoyadas por académicos

–Programas formales de automanejo

–Existencia de un registro

Comparación Kaiser Permanente California y SNSS Chile

¿Existe evidencia que el sistema se puede cambiar? Ensayos clínicos controlados (ECC)

• 41 estudios (1) (2) • Intervenciones clasificadas como apoyo a la toma de decisiones, diseño del

sistema de provisión de servicios, sistemas de información y apoyo al automanejo.

• •19/20 estudios con el componente automanejo mejoraron el cuidado

• •Todos los 5 estudios con intervenciones en los 4 componentes tuvieron un impacto positivo en los pacientes.

(1) Renders C et al. Interventions to Improve the Management of Diabetes in Primary Care, Outpatient, and Community Settings. A systematic review. Diabetes Care, 2001;24:1821 Revisión Cochrane.

(2) Bodenheimer et al. JAMA 2002; 288:2910 (Re-review)

Otros resultados: Diabetes tipo 2• 66 ensayos clínicos (50 ECC)

• 2/11 estrategias se asociaron a reducción significativa de HbA1c de al menos 0,50% :

• cambios en el equipo de salud (0.67%; 95% Ci, 0.43%-0.91%; n = 26 ensayos)

• manejo de casos (0.52%; 95% CI, 0.31%-0.73%; n = 26 ensayos).

• Intervenciones en la cual una enfermera o QF podían hacer ajustes al tratamiento farmacológico (gestión de casos) sin esperar la autorización del médico redujeron los valores en 0.80% (95% CI, 0.51%-1.10%), vs solo 0.32% (95% CI, 0.14%-0.49%) para otras intervenciones (P = .002).

• Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, Owens DK Effects of quality improvement strategies fortype 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA 2006 Jul 26;296(4):427-40.

Cochrane 2008: Revisión sitémica

• 69 estudios (43 ECC)

• •HbA1c: -0,46% (95%IC 0,38-0,54)

• •PAS: -2,2 mmHg (95% IC 0,9-3,5)

• •PAD -1,3 mmHg (95% IC 0,6-2,1)

• •Col total: -0,24 mmol (95% IC 0,06-0,41) • * Si D, Bailie R. Effectiveness of chronic care model-oriented

interventions to improve quality of diabetes care: a systematic review. Primary Health Care Research & Development 2008; 9:25-40.

Resultados Revisión Cochrane 2008*Intervenciones con mejores resultados en el cuidado de pacientes diabéticos (meta-análisis):

1. Intervenciones que hicieron cambios en el diseño de los sistemas de provisión de servicios

• Definición de roles de distintos profesionales

• Planificación del cuidado y seguimiento continuo

• Coordinación entre APS y especialidad

2. Apoyo al automanejo

• Incorporado a otras intervenciones tendrían un mejor resultado en el cuidado de los pacientes diabéticos

Visitas grupales

Impacto HMO Programa Colorado Kaiser; evidencia ensayos clínicos.

• 30% < uso servicio urgencia • 20% < hospitalización/re-ingresos •Postergación institucionalización • < visitas a sub-especialistas • > visitas APS • < visitas APS en el mismo día • > llamadas a enfermeras • < llamadas a médicos • > satisfacción del paciente con la atención • > satisfacción de los profesionales con la atención • < costo

En “focus groups”, los pacientes dicen que valoran:

•Una relación de confianza con los equipos de salud

•Cuidado “hands-on”

•Tiempo con el equipo.

Conclusión: Las visitas grupales son una manera de abordar estas necesidades.

¿Qué componente del MAC es más efectivo?

• •No hay un componente del MAC que por sí solo sea necesario para mejorar los resultados.*(metanálisis)

• •¿Qué combinación de componentes produce mejores resultados para el paciente y el proveedor de servicios?

• •Una revision reciente** sugiere que la incorporación de múltiples componentes juntos en la misma intervención facilita la implementación del MAC (ej. Apoyar la toma de decisiones de los clínicos a través de capacitación en GPC y hacer un re-diseño de la provisión de servicios para proveer apoyo al automanejo.

*Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care 2005;11(8):478–88 **Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The Chronic Care Model and Diabetes Management in US Primary Care Settings: A Systematic Review. Prev Chronic Dis. 2013; 10: E26

Intervenciones que logran mejorar los procesos y resultados en el cuidado de pacientes con EC:

• Intervenciones multi-componentes dirigidos a:

• •Incorporar otros integrantes del equipo de salud, no médicos

• •Interacciones estructuradas planificadas

• •Apoyo al automanejo

• •Alianzas con recursos comunitarios efectivos

• •Guías clínicas integradas al cuidado

• •Mejorías a los sistemas informáticos (reg. electrónicos)

• •Los cuidados son independientes del tipo de patología

Barreras para la implementación

• •La creciente carga de trabajo

• •Creer que lo que hago, lo hago bien, sin una medición objetiva

• •Creencia que es el médico el que tienen que hacer todo

• •Si el sistema de financiamiento, no premia una atención de calidad, la desincentiva. No financia lo que realmente funciona (ej. apoyo automanejo)

• •Falta de acceso o utilización de TICs (registros funcionales) y de personal no médico

• •Prácticas aisladas

Factores organizacionales que apoyan un cuidado de calidad.

• •Visión estratégica y liderazgo que apoyan una inversión en el largo plazo para el manejo de EC

• •Metas de los médicos y del ente financiador están alineadas

• •Integración entre la atención primaria y especialidad

• •Inversión en TIC para apoyar el cuidado

• •Uso de indicadores de desempeño e incentivos financieros que modelen la conducta clínica

• •Uso de un modelo explícito para lograr mejoras (MAC)

La evidencia: síntesis

• •Las intervenciones exitosas son la mayoría de las veces multifacéticas, incluyen una o más de los siguientes componentes asociados al:

• –Equipo de salud: educación continua

• –Re-organización del personal

• –Gestión de las visitas y del seguimiento

• –Sistemas informáticos funcionales

• –Intervenciones educacionales o de apoyo para el paciente

• •Las combinaciones de distintas intervenciones tienen mayores posibilidades de ser exitosas.

Damin S et al. Effectiveness of chronic care model-oriented interventions to improve quality of diabetes care: a systematic review. Primary Health Care Research & Development 2008,9:25-40.

¿Qué dice la evidencia?

• •Intervenciones que incorporan al menos un elemento del MAC se asocian a mejores resultados y procesos

• •Ningún componente del Modelo, por si solo, es esencial para mejorar los resultados

• •Los cambios en el diseño del sistema para la provisión de servicios mejora en forma significativa los resultados.

• •El apoyo para el automanejo mejora en forma significativos los procesos y resultados

• •El apoyo a la toma de decisiones mejoró los procesos, pero no los resultados.

• •La evidencia es insuficiente sobre los recursos comunitarios y elementos organizacionales.

Tsai AC et al. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J ManagCare 2005;11(8):478-88

Estrategia Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios 2011-2020

OE Nº 2: Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos

2.A Estrategias transversales RE 1 Modelo de Atención de Pacientes con Enfermedades Crónicas RE 2 Integración de la Red Asistencial

Modelo de Atención de Personas con EC. Directrices para la Implementación, 2015

Estrategia Transversal, Objetivo Estratégico Nº2A, ENS 2011-2020