Post on 14-Jul-2016
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
ALUMNO :
TRUJILLO – PERÚ
2014
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
I. FILIACIÓN: Nombre: A.S.C
Fecha de nacimiento: / /
Edad: x años y x meses
Sexo: femenino
Procedencia:
II. ANAMNESIS: Paciente nacida a término por cesárea. Nacida con CIA, operada a
los 2 años de edad en INCOR.
Presentó varicela a los 2 años de edad, sarampión a los 3 años de
edad.
Presentó golpe en la cabeza, zona parietal derecha, a los 7 años.
Fue suturada y estuvo en observación
Con diagnóstico de “Talla Corta”, recibe tratamiento en Hospital
Rebagliati, con medicación de Hormona de Crecimiento
Somatropina 3.5ml/día.
Niega otras enfermedaes y alergias a medicamentos y/o alimentos
Madre de 45 años, presenta “Enfermedad de Graves-Basedow”
(Hipertiroidismo).
Etc……..
Historia Odontológica:o Última visita al dentista hace 2 meses. Ha recibido tratamiento de
profilaxis, sellantes, obturaciones y exodoncias (anestesia sin
epinefrina). Nunca presento complicación alguna debido al
tratamiento.
o Se cepilla los dientes 2 veces al día (pasta dental Aquafresh Kids),
no recibe ayuda de un adulto.
H. Cl N.° 2011000291
o Etc…….
Estado de salud:o Motivo de visita: madre refiere que ………..etc
o Enfermedad actual: hace 1 semana presenta dolor dental al
masticar alimentos ………etc, etc
III. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO: Examen Clínico General:
o Peso: ….Kg , Talla: …..m
Examen Clínico extraoralo Paciente mesocéfalo, mesofacial, perfil anteroposterior convexo,
perfil vertical normodivergente, simétrico, ATM sin anomalías, etc….
Examen clínico intraoral o Tej. Blandos: Labios competentes, Frenillo labial superior de
implantación baja, presenta leve enrojecimiento y aumento de
volumen a nivel de encía marginal, etc, etc……
o Tej. Duros:
Presenta dentición decidua, arco superior e inferior ovoides,
tipo Baume I.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE CADA UNA DE PIEZAS MAS
AFECTADAS.
Oclusión: pano terminal escalón dista derecho , no registrable
el lado izquierdo; over jet de 5 mm, over bite de 60%, presenta
mordida cruzada posterior unilateral izquierda.
ODONTOGRAMA
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO
Pieza11(v
)16(v) 26(v) 31(v) 36(l)
46(l)
Total
Residuos bucales
3 2 3 1 3 3 2.5
Bueno: 0-1
Regular: 1.1 - 2
Mala: 2.1-3
DIARIO DIETETICO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
Fotografía o escneo de ficha de riesgo a caries
ESCANEAR EL DIARIO DIETETICO
o Riesgo estomatológico a padecer nuevas lesiones de caries: MEDIO
EXÁMENES AUXILIARES
RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES/BITE WINGS
Radiografía Descripción
Pza 85: se observa I/R compatible con lesión de
caries dental, involucra superficies ….etc, etc
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Paciente: A.S.C
Edad: 9 años y 10 meses
Fecha: 06-01-11
Estructuras óseas aparentemente normales, dentición mixta 1° Fase, se
aprecian x piezas erupcionadas y x piezas intraóseas
Estadíos Nolla:
o Nolla 3: pzas 18, 28, 38, 48
o Nolla 7: pzas 17, 27,37,47, 35, 45
o Nolla 8: pzas 15, 14, 13, 12, 22, 23, 25, 34, 33, 43, 44
o Nolla 9: 16, 26, 36, 46, 11, 21, 31, 32, 41, 42.
Imprimir Radiografía panorámica
ESTUDIO DE MODELOS
ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN ______________________
ANALISIS INDIVIDUALIZADO O INTRAMAXILAR:
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO
TIPO DE ARCO
SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR
SIMETRIA TRANSVERSAL
DISTANCIA INTERCANINA
DISTANCA INTERMOLAR
ALTERACIONES DENTARIAS
APIÑAMIENTO
DIASTEMAS
CURVA DE SPEE
LINEA MEDIA
ANALISIS INTERMAXILAR
TRANSVERSAL: _________________________________________________________
VERTICAL: _____________________________________________________________
Análisis de Dentición MixtaAnálisis de xxxx
(Predicción de espacio)
DIENTES 41 41 31 32 ∑ INC. INF.
ANCHO M-D
DIENTES 12 11 21 22 ∑ INC. SUP.
ANCHO M-D
MAXILAR MANDÍBULA
DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
ESPACIO DISPONIBLE
ESPACIO REQUERIDO
DISCREPANCIA PARCIAL
DISCREPANCIA TOTAL
ESTUDIO FOTOGRAFICO
H. Cl N.° 2011000291Nombre: A.S.C
9 años y 10 meses
FOTOGRAFÍA DE FRENTE
FOTOGRAFÍA DE PERFIL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Del Estado General:o Paciente femenino, de 9 años y 10 meses de edad, con Dx de CIA
amplia,operada; disfunciòn valbular Tricuspìdea y Aòrtica; y “Talla Corta” bajo tratamiento. R.Qx II.
De las Condiciones Estomatológicas:o Tejidos blndos:
Gingivitis marginal asociada a placa bacterianao Tejidos duros:
Fosas y fisuras profundas pzas 16 (p) Lesiòn de mancha blanca inactiva pzas 55(v,p), 65(v,p), 75(v),
85(v,l,m), activa pza 65(m). Caries en esmalte pza 36(o), 46(o) Restauraciòn con filtraciòn marginal pza 85(o) y 75(o,v).
o Oclusión: Paciente en denticiòn mixta 2ª Fase: maloclusiòn clase II, por
aumento de over jet,con mordida cruzada posterior unilateral izquierda
o Riesgo estomatológico: Xxx
Objetivo de Tratamiento:o Xxx……o Xxx…..
PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTÈMICA:
o Profilaxia antibiòtica (Amoxicilina 50mg/Kg 30 min antes + 3 dosis c/8h)
FASE ESTOMATOLÓGICA:
o Fase de higiene:o Técnica de cepillado ……..o Profilaxis con ……..
o Eliminación de focos infecciosos:o Xxx….
o Fase preventiva:o Xxx……
o Fase Correctiva:o Xxx…….
o Fase Correctora:o IC/Ortodoncia
o Fase de mantenimiento.o En casa, cepillado dental diario con pasta dental de 1100 ppmF,
enjuagues bucales con NaF al 0.05%, uso de hilo dental.o Control a los 2 meses: IHOs y refuerzo de fisioterapia; profilaxis y
fluorización con fluor barniz al 5% de NaF.o Control radiográfico cada 6 meses.
CRONOGRAMA DE ATENCIÓN
1ª Cita: ……….
2ª Cita: ……….
Etc, etc…….