Post on 06-Feb-2015
MMarset/Agosto07
Problemas en el seguimiento de reclusos drogodependientes
• Drogodependencia activa.• Trastornos psiquiátricos concomitantes.• Trastornos del comportamiento:
– Expresión de mecanismos de defensa psicológica ante la angustia que representa la supervivencia a un medio naturalmente hostil.
– Reproducir en la prisión, como estrategia adaptativa, los esquemas que caracterizan su vida en la marginalidad.
– Falta de expectativas en el exterior y la resistencia a enfrentarse a la toma de conciencia de una realidad de vida cargada de conflictos.
– Contractitud negativa de los profesionales sanitarios
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– Contractitud negativa de los profesionales sanitarios
• Dificulta el establecimiento de una dinámica de comunicación reciproca;
• desmotiva al sanitario en su tarea terapéutica y
• hace al recluso refractario a toda aproximación terapéutica.
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• La adicción a drogas es un estado crónico y recidivante y la recuperación es un proceso continuo.
• El tratamiento comienza en la prisión pero debemos asegurar su continuidad cuando el recluso, en libertad, se reintegre a su medio natural.
• Por lo tanto, un modelo terapéutico debe incluir el tratamiento hasta que el recluso sea puesto en libertad, la atención durante el periodo de transición y el tratamiento posterior o continuado.
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Los programas para drogodependientes en medio penitenciario
• Individualización, diversificación y atención interdisciplinar:– Atención sanitaria general y psiquiátrica en particular – Prevención y tratamiento de enfermedades infecto-
contagiosas– Reducción de daños: intercambios de jeringas y
preservativos– Los programas con agonistas se deben diversificar: Los
tratamientos con metadona no deben ser entendidos como instrumentos de contención sino practicados en el marco de verdaderos procesos de rehabilitación.
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El drogodependiente en prisión
– El único contacto que tengan con el tratamiento y por consiguiente un momento privilegiado para la toma de conciencia y para el establecimiento de estrategias tendentes al abordaje de su situación médico-psico-social.
– En general, paran o disminuyen el consumo de drogas y aprovechan la ocasión para reconstituir parcialmente su salud física aunque para la mayoría la salud no es una prioridad cuando están en la calle.
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La antena drogas de la prisión preventiva de « Champ Dollon » de Ginebra
• El número de presos es aproximadamente de 400.
• Un tercio es drogodependiente, fundamentalmente de la heroína y/o cocaína.
• La prevalencia es más elevada si se consideran los tranquilizantes de tipo benzodiazepinas y el alcohol.
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• Servicio específico en drogodependencias que se encarga de abordar todos los aspectos ligados a la drogodependencia en la prisión.
• Esta constituido por un médico y dos enfermeros especializados en alcoholismo y otras drogodependencias que esta coordinado con el servicio médico y de salud mental.
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– En una primera fase, se intenta identificar las necesidades primarias y crear un ambiente de escucha tranquilizadora que permita al recluso drogodependiente abordar progresivamente aspectos más complejos de su realidad de vida y prepararle para afrontarlos a la salida de la prisión.
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Funciones 1
• Evaluar a los reclusos drogodependientes y derivarlos a los diferentes servicios dentro de la prisión: internista, psiquiatra, psicólogo, asistente social.
• Actuaciones de urgencia (policonsumo) con el fin de prevenir situaciones inesperadas: síndromes de deprivación al alcohol o a las benzodiacepinas.
• Enlace con los servicios asistenciales, públicos y privados, para los reclusos ginebrinos y extranjeros, sobretodo en Francia.
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Funciones 2
• Garantizar la continuidad del tratamiento para los pacientes que ya tienen un seguimiento en el exterior. Estos reciben su tratamiento de metadona en la prisión.
• Iniciar los programas de metadona, tanto de mantenimiento como las desintoxicaciones dando así la oportunidad de integrar al paciente en la red asistencial y prevenir el consumo dentro del centro.
• Una de las tareas más importantes es la de motivar a los reclusos drogodependientes a pedir ayuda en relación a sus problemática médico-psico-social e iniciar un tratamiento que tenga continuidad en el exterior: trabajo en red.
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Funciones 3
• Despistage y tratamiento de los problemas relacionados con la la dependencia al alcohol y a los tranquilizantes e hipnóticos de tipo benzodiacepinas motivando así mismo al recluso a un seguimiento médico en el exterior.
• Prevenir riesgos y daños, tanto dentro de la prisión como a la salida, sobretodo la vuelta al consumo y la prevención de eventuales sobredosis.
• Programa de intercambio de jeringas y de preservativos en el contexto de un abordaje pedagógico de las técnicas de inyección o la prevención de enfermedades infecto-contagiosas (hepatitis, ETS y VIH).
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Coordinación interdisciplinar
• Coloquios semanales entre los que cabe destacar el que se realiza entre el equipo médico-sanitario y los funcionarios de prisiones, intentando uniformizar actuaciones y analizando la dinámica de trabajo de dos enfoques profesionales que no por diferentes dejan de ser complementarios. – comprensión de determinados comportamientos de los
reclusos o explicando los principios de determinados programas terapéuticos o de reducción de daños.
– espacio de expresión y resolución de dudas, problemas y actitudes frente al recluso enfermo.
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Supervisiones externas
• La supervisión representa un eje estructurante del crecimiento y desarrollo profesional de las profesiones de ayuda, – cualquier intento sistemático de mejorar la práctica, las creencias y los
conocimientos técnicos.
• La supervisión ayuda a: – comprender al paciente no sólo en cuanto al conocimiento de su patología
sino en la dimensión relacional y emocional con el profesional. – resolver creativamente los conflictos;– superar situaciones de ansiedad y de estrés profesional;– aprendizaje de estrategias, técnicas y nuevos conocimientos;– establecer los límites en las intervenciones terapéuticas y,– la construcción de una actitud ética frente al problema del
drogodependiente.
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Conclusiones
• La dinámica de la prisión preventiva de Champ-Dollon de Ginebra facilita en definitiva una asistencia individualizada y permite mantener una continuidad en relación a los diferentes objetivos terapéuticos que se establecen entre las encarcelaciones, que pueden ser frecuentes en el caso de los drogodependientes.
• Para estos, la encarcelación puede asemejarse a una hospitalización de tipo « semi ambulatoria ».
• Según nuestra experiencia muchos drogodependientes reconocen que el paso por la prisión puede tener una influencia positiva.
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Cocaína tratamientos
farmacológicos
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Intoxicación aguda
• Tratamiento sintomático y de sostén.– Benzodiacepinas si agitación importante. – Neurolépticos deberían ser evitados
• efectos extrapiramidales por hipersensibilidad de receptores dopaminérgicos.
• la psicosis cocaínica suelen ceder espontáneamente con la abstinencia. Si persiste se puede utilizar un neuroléptico atípico (risperidona u olanzapina).
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Abstinencia aguda
• No suele ser necesaria la prescripción de medicamentos (neurolépticos, antidepresivos o ansiolíticos, anticonvulsivantes) salvo complicaciones como crisis de angustia, o cuadros depresivos que en ocasiones puede ir acompañados de ideación suicida.
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Dependencia de cocaína
– Destinado a actuar sobre las alteraciones producidas por la cocaína sobre los sistemas de neurotransmisión en los que esta implicada, fundamentalmente el sistema dopaminérgico.
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Fármacos antidepresivos
• Tricíclicos: Desipramina.• Serotoninérgicos: Fluoxetina, Paroxetina,
Sertralina, Buspirona y Gepirona.• Inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina: Venlafaxina.• Antagonista 5HT2A: Ritanserina• Mirtazapina • Mianserina• Trazodona• Bupropión
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• Fármacos dopaminérgicos:– Precursores de neurotransmisores:
• Triptófano y tirosina.
• Levodopa/carbidopa.
– Psicoestimulantes:• Metilfenidato.
• Estrategias de sustitución con anfetaminas o con cocaína.
• Fármacos glutamaérgicos. – Modafinilo.
– N-acetil-cisteina.
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Antagonistas de receptores dopaminérgicos.
• Antagonistas de los D2 (neurolépticos clásicos) y antagonistas selectivos de 5HT2 serotoninérgicos y D2 dopaminérgicos (neurolépticos atípicos).– Los fármacos antipsicóticos más utilizados:
Haloperidol, flupentixol, risperidona, clozapina, olanzapina y quetiapina: algunos resultados de interés pero…
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Fármacos opioides
• Antagonistas:– Naltrexona y Naloxona.
• Agonistas:– Metadona y Diacetilmorfina.
• Agonistas parciales:– Buprenorfina.
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Anticonvulsivantes
– Modulación de la transmisión dopaminérgica a través del estímulo de la función gabaérgica pudiendo actuar sobre los síntomas de abstinencia y craving,
– Propiedades eutimizantes y anti-impulsivas
– Las sustancias más estudiadas en la clínica han sido:
• Valproato, carbamacepina, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, Vigabatrina, baclofén y topiramato.
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Topiramato
• Actúa por múltiples mecanismos de acción;– Inhibición de los canales de sodio y de calcio;
– Bloqueo selectivo del subtipo de receptor de glutamato AMPA/Kainato;
– Facilitación de los efectos del GABA sobre el receptor GABA A.
– Inhibición de la anhidrasa carbónica (Gibas JW y cols., 2000; en Zullino y cols., 2004).
• Ensayo clínico aleatorizado con doble ciego sobre 8 semanas con una dosis de 200 mg/día con buenos resultados en la disminución del consumo de cocaína (Kapmann y cols., 2004).
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Otros: disulfiram
• Provoca, no solamente un efecto aversivo al alcohol sino que parece reducir los efectos de recompensa del consumo de cocaína: placer y euforia por acción directa sobre la cocaína más que ejercer su acción a través de sus efectos sobre el alcohol (Carrol y cols., 2004).
• Favorece la aparición de efectos desagradables como la ansiedad y la disforia: – McCance-Katz y cols. en 1998 y 2000 constatan una disminución del
consumo de cocaína, tanto en pacientes alcohólicos, como en aquellos que están en programas de Metadona o de Buprenorfina (George y cols., 2000).
– Un ensayo clínico aleatorizado en doble ciego ha demostrado la efectividad del disulfiram asociado a terapia cognitivo-conductual en la dependencia de cocaína.
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Perspectivas de futuro…
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Fármacos que impiden la llegada de la cocaína al cerebro
• Administración de agentes periféricos bloqueadores de la cocaína alterando su farmacocinética y frenando su entrada en el cerebro.
• En fase de experimentación:– Técnicas de inmunización (vacunas) y
enzimáticas (Butirilcolinesterasa).
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La vacuna contra la cocaína.
• Derivado de la cocaína a cuya molécula se le ha adherido una proteína grande que da lugar a un inmunoconjugado y provoca una potente respuesta del sistema inmunitario con producción de anticuerpos anti-cocaína que no atraviesan la barrera hematoencefálica.
• Actúa sólo en la periferia y no llega a sus lugares diana en el cerebro, bloqueando los efectos reforzadores de la cocaína.
• Requiere una sola inoculación y dosis de recuerdo cada cuatro semanas (Carrera y cols., 1995; en Navarro y Rodríguez, 2000)
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Butirilcolinesterasa.
• Inactivación de la cocaína por un enzima plasmático natural que degrada directamente la cocaína plasmática por la presencia de anticuerpos catalíticos monoclonales.
• Estos anticuerpos, a diferencia de los inducidos por la vacuna rompen la molécula de cocaína.
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• Limitaciones:– La llegada de la cocaína al cerebro es demasiado rápida por
vía nasal o por vía intravenosa atravesando la barrera hematoencefálica muy rápidamente. Ni los anticuerpos ni los enzimas pueden atravesarla.
• Ventajas:– No interferirán con la actividad normal de la
neurotransmisión ni con otros tratamientos diseñados para actuar sobre los mecanismos de neuroadaptación, pudiéndose administrar conjuntamente (en Landabaso y cols., 2002).
– Siempre se limitaría la cantidad de producto que llega al cerebro, disminuyendo la intensidad del craving y pudiendo favorecer un proyecto de abstinencia.
– No tener que ser administradas con frecuencia con lo que mejoraría el cumplimiento terapéutico.
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Inhibidores de la proteína transportadora de dopamina
– Como el GBR 12935 y el GBR 12909, diseñados para actuar sobre la proteína transportadora DAT aumentando los niveles extracelulares de dopamina.
– Antagonistas del receptor sigma:• BYM 14802 y benzotropina
• Los análogos del rimcazole, SH 1-73, SH 1-76, SH 3-24 y SH 3-28.
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Enfoques genéticos
• Basándose en la interrelación entre farmacología y susceptibilidad genética de los individuos, se ha investigado sobre la familia del gen Homer en ratones.
• La delación de Homer 1 o del Homer 2 imita el modelo neuroquímico y conductual provocado por la administración repetida de cocaína. (Szumlinski y cols, 2004).
• La enzima Cdk5.
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Enfoques psicoterapéuticos
y psicosociales
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• Terapia conductuales.• Enfoques motivacionales.• Terapias psicodinámicas.• Terapias de grupo.• Terapias de familia.• Grupos de autoayuda.• Tratamientos en comunidades terapéuticas.• Terapias basadas en el consejo terapéutico.• Terapias corporales:
• Auriculopuntura.• Relajación.• Otras: reflexoterapia, movilización corporal, Tai Chi…
• Terapias cognitivo-conductuales:• Específicas.• Entrevista motivacional.• Prevención de recaídas.• Terapias combinadas con counseling.
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• Son pocos estudios los que demuestran una eficacia clínica superior de unos enfoques terapéuticos a otros.
• La mayoría señalan que los tratamientos psico-sociales, mejoran el pronóstico por mejorar:– la retención en los programas terapéuticos, – la comorbilidad psiquiátrica subyacente, – los periodos de abstinencia y – la disminución global del consumo.
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Eficacia de la intervención psicosocial
• Un estudio de por Crits-Cristoph y cols., 1999. – Tratamiento de la dependencia de cocaína sobre 487
pacientes aleatorizados en 4 grupos de intervención psicosocial:
• Terapia de apoyo y consejo grupal.• Terapia cognitiva y consejo grupal.• Terapia de consejo combinada individual y grupal • Solo terapia de consejo grupal.
• Diferencia significativa de los resultados obtenidos– días sin consumo de cocaína en el último mes y los resultados
del ASI para el grupo constituido por una intervención combinada individual y grupal basado en el consejo terapéutico.
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Tratamiento específico integrado(Marset y cols., 2001)
1.- Enfoque integrado: Psicoterapia y farmacoterapia.
2.- Abordaje específico para los diferentes perfiles de usuarios.
3.- Utilización del enfoque cognitivo-conductual y motivacional de forma preferente.