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FRANCISCO RAUL RESTREPO P.Consultor Dirección General de Calidad de ServiciosMinisterio de la Protección Social
ESTA SU INSTITUCIÓN PREPARADA PARA LA INSTAURACIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?
• En lo conceptual
• En lo legal
• En lo contractual
CONTENIDOCONTENIDO• Introducción• Objetivos de las
acciones de mejora de la seguridad del paciente
• El modelo conceptual• Elementos técnicos• Propuesta de Política
REPÚBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS
LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
- Versión Diciembre 4 de 2007 –
OBJETIVOS DE LAPOLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Direccionar el diseño y operación de los procesos de atención en salud hacia la promoción de un atención en salud segura
• prevenir la ocurrencia de eventos adversos y fallas en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud
• Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en lacalidad de la atención que se evidencien en la obtención de resultados en seguridad del paciente tangibles y medibles.
• Promover la adopción de herramientas prácticas para la mejora de la seguridad del paciente en las instituciones.
• Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujeto.
LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Promover la coordinación de los diversos actores del sistema de seguridad social en salud para la realización de acciones que mejoren la seguridad de la atención
• Desarrollo de una estrategia educativa en el tema de seguridad de la atención
• Promoción de la adopción por parte de la institución de herramientas prácticas basadas en evidencia científicas que impacten en la mejora de la seguridad de la atención
• Articulación de los componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para potencializarsu impacto en la seguridad de la atención
MODELO MODELO EXPLICATIVOEXPLICATIVO
• Basado en procesos
• Identifica fallas de seguridad
• Identifica barreras de seguridad
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
BARRERAS YDEFENSAS
FISICAS
NATURALES
ADMINISTRA
TIVAS
HUMANAS
EA
FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
DECISIONESGERENCIALES
Y
PROCESOSORGANIZA-CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONESCONCIENTES
ERRORES
ORGANIZACIÓNY
CULTURA
FACTORESCONTRIBUTIVOS
ACCIONESINSEGURAS
CASIEA
LA METODOLOGLA METODOLOGÍÍA DE A DE LA VIGILANCIA DE LA VIGILANCIA DE
EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
ACTOS SANCIONABLES(ACTUACIÓN CON DOLO Y CULPA)
COMPLICACIONES
(ASOCIADO AL PROCESO DE LA ENFERMEDAD)
INCIDENTE(No hay daño)
EVENTO ADVERSO(ERROR
INVOLUNTARIO+MULTICAUSAL+ATRIBUIBLE A LA ATENCIÓN EN SALUD)
NO EVITABLESEVITABLES
DAÑOMagnitud del daño• Leve• Moderado• Grave
Relacionado• Los cuidados• La medicación• La infección
nosocomial• Un procedimiento• El diagnóstico• Otros
SUCESO ADVERSOSUCESO ADVERSO
Se recomienda Evaluación de CalidadSe recomienda Investigación científica
Al interior de la institución:• Detectar• Analizar• Mejorar• Monitorizar
Al exterior de la institución• Compartir Información
DETECTAR• Reporte intrainstitucional
• Simplificado• Contenga elementos
básicos• Proteja la confidencialidad• Proteja la intimidad del
paciente
• Tamizaje• Instrumento derivado de
IBEAS
FORMATO SUGERIDO PARA LA DETECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA
Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
Módulo 3: ORIGEN DEL REPORTE
FECHA: HORA: N° HISTORIA CLINICA:
N° DE CAMA: SERVICIO DE OCURRENCIA:
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________3.________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________
FECHA del reporte:
HORA del reporte:
Nombre del reportante:
SERVICIO QUE REPORTA:
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR Selección del equipo
investigadorObtención y
organización de información
Establecer cronología del incidente
IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS
IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
ANALIZAR Y MEJORAR:Protocolo de Londres
PROTOCOLO DE LONDRES
• MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS
• CONCEPTOS FUNDAMENTALES
• INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS (PROTOCOLO DE LONDRES) 1
INTRODUCCIÓN El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previoconocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2.Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionalesinteresados en el tema. La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación deaccidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzadoenormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva delos incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la fallao de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha másprobabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o ensospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experienciaclínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por elcontrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
• Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causainmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre unaserie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. Laidentificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenasel primer paso de una investigación profunda.
• Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una
investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
• Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personalentrevistado se siente menos amenazado.
1 Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK). 2 Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial.
Reporte Extrainstitucional
• Voluntario• Anónimo• Finalidad Aprendizaje• Basado en
Estaciones de Reporte
FORMATO SUGERIDO PARA EL REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO a) NOMBRE DEL EVENTOADVERSO _________________________________________________ Describa brevemente las características del paciente:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Describa brevemente las características del suceso: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ b) ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD Error por acción: SI NO Error por omisión: SI NO Describa brevemente la o las fallas activas: _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ En las barreras de seguridad señale la o las que intervinieron: 1. Físicas: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ 2. Administrativa: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ 3. Humanas: SI NO Nómbrela: ___________________________________________________ 4. Naturales: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ c) FACTORES CONTRIBUTIVOS
FECHA: HORA: SERVICIO DE OCURRENCIA:
N° DE REPORTE DEL EA: CARGO DEL QUE REPORTA
CIUDAD y DEPTO:
CÓDIGO DE HABILITACIÓN