Post on 06-Oct-2018
Milagros,+ene24años,G3A1P2,hepa++sBcrónicaenestadoreplica+vo.Quiereunmétodoseguro,quenoafecteasuenfermedadhepá+ca,yseamuyeficaz.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
Felicidad,+ene42años,fumadorade10c/día,epilepsiaentratamientoconlamotrigina.Pideunmétodoseguroydelargaduración.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
Implantesan1concep1vos.
Cristina Gonzalez Fernández. Actualización en anticoncepción. Gdt
atención a la mujer SoMaMFyC
• Sabemosquelosan+concep+vosqueproporcionanunamayorefec+vidadsonaquellosquesucumplimientonodependedelausuaria,losdisposi+vosintrauterinos(DIU)ylosimplantessubdérmicossonlosquemásseadaptanaestecriterio.
• Enestosan+concep+voslaeficaciateóricaylarealseaproximanmucho.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
Unpocodehistoria.
• Elprimerimplantean1concep1vo,Norplant(6varillasconlevonogestrel),seregistróparaelusoen1983ydesdeentoncessehandesarrolladovariosimplantesmás(Jadelle,Implanon,Elcometrine)
• Enlaactualidad,sehaaprobadosuusoenmásde60paísesylosu+lizanmásde11millonesdemujeresentodoelmundo(WHO2008).
• Estenúmerosehallaenaumento,yaqueladisponibilidaddedisposi+vosquesonmásfácilesdeu+lizarincrementasupopularidad.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
ImplantessubdérmicosenEspaña.
ImplanonR.
• FechacomercializaciónenEspaña:2002.
• Varillas:1.• Añosdeduración:3.• Gestágeno:Etonorgestrel.• Eficacia(índicedePearl):0,05.• Tiemposinserción/re1rada:
1/6-7minutos.• Financiación:financiadoporel
SNSconsellodeinspeccion*,PVP:entornoa150€.
JadelleR.
• FechacomercializaciónenEspaña:2004.
• Varillas:2.• Añosdeduración:5.• Gestágeno:Levonorgestrel.• Eficacia(índicedePearl):
0,05.• Tiemposinserción/
re1rada:5/15minutos.• Desdeelaño2011noesta
comercializado.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
• ElimplantesubdérmicoImplanonR,setratadeunavarillaúnicasemirrígidade44mmdelongitudy2mmdediámetrodeunmaterialplás+co,acetatodee+nil-vinilo(EVA)con68mcgdeetonogestrel
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
Caracteris1casdeldisposi1vodeinserción:• Permitetrabajarconunasolamano,sudiseñosehamejoradoen2012.• Imposibilitalapérdidainadver+dadelavarilladelimplante.• Suscaracterís+cashacemuydiicil,aunquenoimposible,lainserciónprofundadelimplante.Paraelloesimprescindibleformacióntécnicaadecuadayentrenamiento.• Esfundamentalelentrenamientoprevioylacapacitacióndelprofesionalsanitarioparasuu+lización.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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• Eletonogestrel,laúnicacomposiciónenelimplantesubdermico,tambiénestádisponibleadíadehoyenEspañaenformacombinadaenelanillovaginal.
• Seenglobaenelgrupodegéstatenosaparecidosenlosaños80y90llamadosporalgunosautoresde3ªgeneración,aunqueesmáscorrectoenglobarlosendentroelgrupodederivadosdelatestosterona.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
Recordatoriodelosgestagenos.
Derivadosdelatestosterona.Derivadosdeprogesterona.
Derivadosdeespironolactona.
1ªgeneración 2ªgeneración 3ªgeneración. • Acetatodeclormadinona.
• Acetatode
ciproterona.
• Acetatode
medoxi-
progesterona.
• Drospirenona.
• 19-nortestosterona
• Nandrolona.
• Etsiterona.
• Nores+sterona.• Acetatode
nores+sterona.
• Acetatode
ethinodiol.
• Lynestrenol.• Levonogestrel.
• Norges+mato.
• Norelgestromina
• Dienogest.
• Gestodeno.• Desogestrel.
• Etonogestrel.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
• ElíndicedePearlesmuybajo,podemosdecirqueeselmásbajoquecualquierotrométodométodoan+concep+vonopermanente.
• Otraventajaesque+eneunefectocontracep1voalas24horastraslainserción.
• Laliberacióndelgestagenoesmuyhomogéneadurantelos3añosquedurasuefecto.
• Serecuperalafer1lidadmuyrápidamentetraslaextracción,sehacomprobadoqueprác+camentealasemanadelare+radalosnivelesdegéstagenoensangresonindetectables.
• Sehacomprobadoquelaobesidad(IMC>30),noreducesueficacia.
• Nohayevidenciaclínicasobreefectonega+voenladensidadmineralósea.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
Categorias3y4:Actualizaciónen
an+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
Situaciónclínica. Categoria.
ETEVaguda 3
Ictus(con+nuación) 3
LESconAc.An+fosfolipidos+odesconocidos 3
Sangradovaginalinexplicable 3
Cáncerdemama(actual)/pasado<=5años 4/3
Cirrosissevera(descompensada)/Hepatocarcinoma 3
Migrañaconauracomocon+nuación 3
§ Requisitos:• Comocontodoslosan+concep+voshormonalessedeberealizarunahistoriaclínicayfamiliar,tomadetensiónarterialypeso.
• Enelcasodelosimplantesesimportantepreguntaryreflejarenlahistoriaclínicalosantecedentesdealergiaaanestésicoslocalesyalteracionesdelacicatrización.
• Noestáindicadalaprofilaxisparalaendocardi+senpacientesconriesgo,nienlainserciónnienlaextraccióndelimplante.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
§ Perfildelausuaria:• Enprincipioseriaelmismoperfilparaelusodecualquiergéstageno.
• Especialmenteindicadoenmujeresdondesebusquean1concepciónreversibledelargaduración,enlasqueseaconsejeevitarestrógenosylasquerechazanotrosmétodosseguros.
• Tambiénesunabuenaopciónparamujeresconuncumplimientoproblemá1co.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
• Enelcasodelosimplantesan+concep+vosexisteunarelación,sicabemasestrecha,entrelaaceptabilidadylacon+nuidaddelusodelmétodo.
• Paraconseguirunamayortasadecon+nuidadesfundamental
unaconsultadeasesoramientopreinserción.Explicandoconclaridadtantodeformaverbalcomoescrita:
• Losefectossecundarios,haciendohincapiéenlasalteracionesdelpatróndesangrado.
• Latécnicadeinserción.• Latécnicadere1rada.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
• Alteracióndelpatróndesangrado:
² Todoslostrabajossobreimplantesapuntanalasalteracionesdelsangradocomolaprimeracausadediscon1nuidad.
² Latasadediscon+nuidadporestemo+vovaríapocodeunosestudiosaotros(7%-13%).
² Sabemosqueelpatróndesangrado,queeslacausamasfrecuentedediscon+nuidad,estotalmenteimpredecible.
² Mayornumerodeepisodiosdesangradoprolongadosedaenlosperiodosdereferencia(PR)inicialestraslainserción.
² Elnúmerototaldedíasdesangradodisminuyesegúnavanzael1empodeexposiciónalgestágeno,sealaqueseasuvíadeadministración,loqueincluyealosimplantesan+concep+vos.
² Parecequeexisteunamenorfrecuenciadeamenorreaeneste1erperiododereferenciasilainsercióndelimplantesehaceduranteelsangradomenstrual.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
ArribasMirL,RuedaLozanoD,AgrelaCardonaM.Inser1onand3-yearfollow-upexperienceofetanogestrelsubdermalcontracep1veimplantsbyfamilyphysiciansinGranada,Spain.Contracep+on80(2009)457–462
• 372mujeresseguidasdurante3años• Edadmedia27.2años• 42.7%nuliparas
• Con1nuidaddeltratamiento:
– 91%alaño– 74.7%alosdosaños– 65.1%alosdosañosy9meses
• Mo1vosdeinterrupción:– Sangradoexcesivo12.4%– Deseodeembarazo12.4%– Otrosefectossecundariosnorelacionadosconelciclo5.9%– El39.6%recibióunsegundoimplantealcompletarelprimero.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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Patróndesangrado
EnsayoImplanonNTX®
EstudioespañolArribas(356)
Normal 22.6% 34%
Amenorrea 21.4% 17.9%
Infrecuente 33% 21.6%
Frecuente 6.1% 6.3%
Prolongado 16.9% 17.3%
Irregular 2.9%
Alteracióndelpatróndesangrado.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
Tratamientoparaelsangradoexcesivo:
Tratamientonohormonal. Tratamientohormonal.
Ibuprofeno600mg/8horas(5días)
AOCadosisbajasdurante21dias.Doxiciclina100mg/12h(5días)
Acidotranexámico(AmchafibrinR)500mg/12horas(5dias)
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
Otrosefectosadversos
Cefalea 1,6%
Aumentodepeso 2,3%
Acné 1,3%
Cambiosdehumor 2,3%
Dolormamario <1%
Dolorabdominal <1%
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
• Elefectosecundariomásfrecuente,comoentodoslosmétodosconsologestagenos,yqueeselcausantedelmayorporcentajedeabandonoseslaalteracióndelpatróndesangrado.Sehavistoqueconel+empodeusoesteefectosereduce,contendenciaalaamenorrea.
• Parapaliaresteefecto,esfundamentaladver1rloalapacientedeformaclaraenunaconsultaprogramadapreinserción.
• Unaelecciónseguraymo1vadaporpartedelamujeryunasesoramientopreviobienestructuradoypreciso,porpartedelprofesionalsanitario,acompañadodeunseguimientocercanopuedeaumentarlacon+nuidadyaceptacióndelmismo.
• Reaccioneslocalesenellugardeinserción,hematoma,dolorlocal.Sonefectoslevesypasajeros.Siemprehayqueadver+rloenlahojadeconsen+mientoinformado.Aligualquelacicatrizquesepuedeocasionar.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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CONCLUSIONES
• LaCAMensubolevndeRAM(volumen17,nº3,sep+embrede2010)advervalaimportanciadelentrenamientotécnicoenlainsercióndelosimplantesan+concep+vos,paraevitarinsercionesdemasiadoprofundas(intramuscularoenlafascia),hastaesafechasólohabíarecibido2no+ficaciones,unaerasobreunamigracióndelimplanteyotrasobreunembarazoenunapacientealaquenosepalpabaelimplante.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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http://gdtmujersomamfyc.wordpress.com/2011/07/06/reivindicacion-para-la-prescripcion-con-o-sin-visado-de-los-implantes-anticonceptivos-por-parte-del-medico-de-familia/
En la Comunidad de Madrid, nuestro grupo de trabajo de atención a la mujer de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria, ha reivindicado la idoneidad de las medicas y médicos de familia para el manejo de los implantes anticonceptivos.
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• LafichatécnicadelimplantesubdermicodeetonogestrelenEspañasehacambiadoen2012:– Dondeoriginalmentedecíaquelainserción\extraccióndebíaserrealizadapormédicos,ahoradicequedebeserrealizadaporprofesionalessanitarios.Enrealidad,elconceptoprofesionalessanitariosescomolaAgenciaEuropeadelMedicamentoaceptólafichatécnica(FT)delimplantedeetonogestreloriginal,peronuestroMinisteriotradujopormédicos.
– Sehaigualadoalafichatécnicaeuropea.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
Métodoanterior Momentodeinserción
Ninguno Días1-5delciclo
AHC(pildora,parche,anillo) Durantelasemanadedescanso
PSG(píldoradesologestageno) Encualquiermomento
Implanon®/DIU Elmismodíadelare+rada
Progestágenoinyectable Cuandotoquelapróximainyección
Abortoenelprimertrimestre Elmismodía
Abortoenelsegundotrimestre/parto Días21-28
¿Enquémomentoseinserta?
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¡Siempreconsen1mientoinformado!Actualizaciónen
an+concepción.Gdtatenciónalamujer
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hyp://www.sec.es/area_cien+fica/documentos_consen+miento/index.php
1-¿Dóndesecoloca?• Secolocasubdérmicoenlacarainternadelbrazonodominante,aunos8cmdelaflexuradelcodo,enelsurcobicipitalmedial,previaanestesialocaleneltrayectodelimplanteconmepivacainaal2%,bajocondicionesdeasepsia.
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Materialnecesarioparalainserción:
• Regla.• Rotulador.• Guantesesteriles.• Gasas.• Pañoesterilfenestrado,siesposible.• Ampollademepivacainaal2%.• Jeringadeinsulina.• Vendadecrepé. Actualizaciónenan+concepción.Gdtatención
alamujerSoMaMFyC
• Extraerdelblísterelaplicador
precargadoestérilydesechablequecon+eneelimplantedeImplantedeetonogestrel
• Hayquemantenerelaplicadorjustoporencimadelaaguja,
porlasuperficietexturada,yre+rarlatapaprotectoratransparentedelaagujaquecon+eneelimplante.
• Debemosmirarlapuntadelaaguja,dondesepodráverel
implantedecolorblanco.
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• Tensamoslapielconlosdedoseintroducimosconunángulode30ºlamitaddelapuntadelbiselbajolapiel,luegocolocamoselaplicadorenposiciónhorizontal,paraleloalapiel,levantándoloparatensarla(haciendo“+endadecampaña”)paranoperderelplanosudérmico,hastaintroducirtodalacánulametálica.
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• Trashaberintroducidotodalacánula.
• Sevare1randosuavemente,
retrayendolapestaña,hastaextraerlaporcompleto.
• Comprobaremosquequedaenlaposicióncorrectayquesepalpa,mostrandoalapacientetambién,comopalparlo.
• Traslainserciónseponeunavendaelás+cadurante24-48h.
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• Traslainserciónseponeunavendaelás+cadurante24-48h.
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• Alapacienteseleentregaunatarjetaconlafechadeinserción,elbrazodecolocaciónylafechadecaducidaddelimplante.
• Siempredebehaberaccesibilidadanteposibleseventualidades.
• Alos3mesesesaconsejablevalorarelpatróndesangradoylatoleranciaalmétodo.
• Debeexis1rdisponibilidadparare1rarelimplanteencualquiermomentoquelamujernoslosolicite.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
Materialnecesario:
• Rotulador.• Bisturínº11.• Mosquito.• Pinzas.• Guantesestériles.• Gasas.• Pañoestérilfenestrado,siesposible.• Ampolladescandinibsa2%.• Jeringadeinsulina.• Vendadecrepé.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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• Serealizaunamínimaincisiónconunbisturísobreelextremodistaldelimplante,previaanestesiaquepondremospordebajoparaayudaraquelapuntadelimplanteseeleve.
• Sesujetaconunmosquito,disecandolaposiblefibrosisqueloenvuelve,yse+raextrayéndolo.
• Enfuncióndelaincisiónrealizadapondremospuntosdepapelounpuntodeseda4/0.
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Con1nuación:
• Cuandolamujerquierecon1nuarconelmismométodo,elnuevoimplantesepuedeintroduciratravésdelamismaincisiónquehemosrealizadoparaextraerlo,enelmismoactoquirúrgico.
• Siendoespecialmentecuidadososensuturarlaincisión,paraquenosesalga.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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• Elnuevoimplantedeetonogestrelesradiopaco,loquefacilitasulocalizaciónconunaradiogramasimplesinosepalpatraslainserción.
• Facilitalalocalizacióndeunimplantenopalpable,aunquesiéstesehainsertadodeformamasprofundayhayqueextraerlohabríaquedirigirlaextracciónconECO.
• Ecograma:eslatécnicadeelecciónconelanteriormodelodeimplanteyaqueeraradiotransparente,laimagendelimplanteeshiperecoica,deformalinealconsombraposterior,similaralaimagendelasli+asisenelplanotransverso.
• Silaeconoloconsiguever,sepuederealizarunaresonanciamagné1canucleardelbrazo.
• Enúl1mainstanciasepodríanmedirnivelesdeetonogestrelensangre.
Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
SoMaMFyC
Imagen transversal con ECO de un implante correctamente colocado.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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Vista longitudinal de toda la extensión de un implante insertado en el musculo biceps braquial.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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Imagen con RMN de un implante correctamente colocado.
Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer
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Imagen de RMN de un implante insertado en el musculo biceps braquial.