Post on 19-Apr-2020
Estimación no
invasiva de la
fibrosis hepática
Ismael Yepes Barreto
MD, MsC, PhD.
2019
Contenido
Conceptos básicos :
Pruebas no invasivas
Rendimiento de las pruebas no invasivas:
VHC
VHB
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
EHGNA
Conceptos básicos – Fibrosis hepática
CIRROSIS
La percepción actual de la enfermedad hepática crónica
Agresores
Conceptos básicos – Biopsia hepática
Patrón de Oro para el diagnóstico imperfecto
Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614-18Hepatology 2003; 38: 1449-1457
Limitaciones
• Error de muestreo
• Variabilidad interobservador
• Procedimiento invasivo con riesgos serios potenciales
Longitud mínima : 15 mm – 25 mm10 espacios porta para realizar una adecuada evaluación
Conceptos básicos – Pruebas no invasivas
➢ Medición de la rigidez hepática
➢ Marcadores séricos
Conceptos básicos – Rigidez hepática
Elastografía transitoria controlada
Conceptos básicos – Fibroscan
Elastografía transitoria controlada
Resultado es el valor mediano de 10 determinaciones
Criterios de calidad: Tasa de éxito > 60%Rango intercuartílico < 30%
Limitaciones:Diversas circunstancias clínicas pueden afectar los valoresInflamación hepáticaCongestiónColestasis extrahepatica
Fallo técnico (3%) y el incumplimiento de los criterios de calidad (12% - 16%) se incrementa en sujetos con IMC > 30
Conceptos básicos – Marcadores séricos
Conceptos básicos – Fibrotest
Lancet 2001;357:1069–1075.
α-2 MacroglobulinaGGTApolipoproteina A1HaptoglobinaBilirrubina totalEdad Genero
Limitaciones:
El incremento de la producción o disminución del aclaramiento de cada parámetro del índice de forma individual puede alterar los resultados
Rendimiento diagnóstico– Fibroscan
Elastografía transitoria controladaElastosonografíaCUPS : 881703
• Puntos de corte que disminuyeran la proporción de falsos negativos pero con una proporción aceptables de falsos positivos
• Potenciales repercusiones negativas de la mala clasificación de los pacientes en la evolución de la hepatopatía en función de la etiología y de la disponibilidad de tratamientos
• Estimación de valores predictivos en poblaciones con una prevalencia hipotética de cirrosis del 5% (bajo riesgo) y del 30% (alto riesgo)*
* Alto riesgo: Presencia de 2 o mas factores coadyuvantes para la aparición de la fibrosis ( VHB, VHC,
VIH, Obesidad, Consumo de Alcohol, DM, edad)
Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577
• Verdaderos positivo: Seguimiento adecuado de la cirrosis, priorización de tratamientos , duración de algunos tratamientos
• Falsos positivo: Seguimiento y tratamientos innecesarios. Cargaemocional innecesaria. Incremento de los costos.
• Falsos negativos: Seguimiento y tratamientos inadecuado de la cirrosis con subsiguiente incremento de la mortalidad
• Verdaderos negativos: Seguimiento adecuado a el estadio de suenfermedad.
Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577
Rendimiento diagnóstico - VHC
Punto de corte S E FP FN
Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 86% 91% 9% 14%
≥ F2 ≥ 7,8 Kpa 83% 82% 18% 17%
Punto de corte VPP VPN
BP AP BP AP
Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 33% 80% 99% 94%
≥ F2 ≥ 7,8 Kpa 20% 67% 99% 91%
BP : Prevalencia de cirrosis del 5%AP: Prevalencia de cirrosis del 30%Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577
Rendimiento diagnóstico - VHC
1. Al tomar la decisión de iniciar tratamiento antiviral o de iniciar un programa de tamizaje de varices esofágicas y CHC con base en un resultado de fibroscan ≥ 12,5 Kpa se asume que aproximadamente un 20% de estos pacientes en realidad no presentaran una cirrosis hepática
2. Cuando la decisión de inicio de tratamiento se toma con base en un fibroscan ≥ 7,8 Kpa se asume que aproximadamente un 33% de estos pacientes en realidad no presentaran fibrosis significativa
Rendimiento diagnóstico - VHB
Punto de corte S E FP FN
Cirrosis ≥ 11 Kpa 81% 83% 17% 19%
> F2 ≥ 7,5 Kpa 94% 88% 12% 6%
Punto de corte VPP VPN
BP AP BP AP
Cirrosis ≥ 11 Kpa 20% 67% 98% 91%
> F2 ≥ 7,5 Kpa 29% 73% 99% 97%
BP : Prevalencia de cirrosis del 5%AP: Prevalencia de cirrosis del 30%Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577
Rendimiento diagnóstico - VHB
1. Cuando la decisión de iniciar tratamiento se realice con base en un fibroscan ≥ 7,5 Kpa la probabilidad de que el paciente no presente fibrosis significativa es aproximadamente de un 27%
2. Cuando la decisión de iniciar tratamiento o iniciar un programa de seguimiento de varices o CHC se realice con base en un fibroscan ≥ 11 Kpa la probabilidad de que el paciente no presente cirrosis es aproximadamente de 33%
3. El consenso de Baveno VI recomienda utilizar valores ≥ 15 Kpapara el diagnóstico de cirrosis independientemente de la etiología y en algunos casos pudiera utilizarse este punto para tomar una decisión clínica racional
Rendimiento diagnóstico - VHB
Journal of Hepatology 2015 vol 63 | 237–264
Rendimiento diagnóstico - Alcohol
Punto de corte S E FP FN
Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 96% 71% 29% 4%
Punto de corte VPP VPN
BP AP BP AP
Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 15% 58% 99% 97%
BP : Prevalencia de cirrosis del 5%AP: Prevalencia de cirrosis del 30%Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577
Rendimiento diagnóstico – EHGNA – > F2
Journal of Hepatology 2015 vol 63 : 237 -264
Punto
de
corte
P S E FP FN VPP VPN
Nobili
2008
7,4 24% 100% 92% 8% 0% 79% 100%
Wong
2010
7,0 41% 79% 76% 24% 21% 69,5% 83%
Wong
2012
7,0 45% 79% 64% 36% 21% 64% 79%
Gaia
2011
7,0 46% 76% 80% 20% 24% 76% 79%
Petta
2011
7,25 47% 69% 70% 30% 31% 67% 71%
Rendimiento diagnóstico – EHGNA -Cirrosis
Punto de
corte
P S E FP FN VPP VPN
Wong 2010 10,3 Kpa 10.2% 92% 88% 12% 8% 46% 99%
Wong 2012 10,3 Kpa 13% 81% 83% 17% 19% 35% 97%
Yoneda2008 17,5 Kpa 9.3% 100% 96,6% 3,4% 0% 75% 100%
Gastroenterology 2017;152:1544–1577
Rendimiento diagnóstico - EHGNA
1. No existen tratamientos específicos la EHGNA sin embargo el diagnóstico de la presencia de fibrosis significativa o cirrosis podría tener un impacto sobre la sensibilización del paciente para desarrollar hábitos de vida saludable
2. Al identificar pacientes con fibrosis significativa con base en un resultado de fibroscan ≥ 7,4 Kpa asumimos una probabilidad de error aproximada del 21%. Sin embargo, dada la ausencia de tratamientos específicos es probable que esta circunstancia no tenga un impacto significativo en la conducta médica
3. Cuando se inicia un programa de seguimiento de varices y CHC en base a un resultado de fibroscan ≥ 17,5 Kpa asumimos que hasta un 25% de los pacientes no presentaran en realidad una cirrosis hepática
Para llevar a casa…..
➢ La interpretación de los resultados de las pruebas no invasivas deben realizarse teniendo en cuenta los factores que pueden alterar su capacidad diagnóstica
➢ La elastografía transitoria es especialmente útil descartando la presencia de cirrosis hepática y fibrosis significativa
➢ Cuando utilizamos pruebas no invasivas para la estimación de la fibrosis en la toma de decisiones clínicas se debe tener en cuenta las posibilidades de mala clasificación, los presencia de otros factores coadyuvantes para la aparición de fibrosis y el balance riesgo/beneficio de las estrategias que puedan derivarse de esos resultados.
➢ Cuando un resultado positivo de la elastografia implique cambios importantes en la conducta médica y los VPP sean modestos es probable que la realización de pruebas complementarias (doppler – EGD) o el seguimiento elastográfico periódico pueda ayudar a una toma de decisiones más racional
¡GRACIAS!
Rendimiento diagnóstico RMN
Gastroenterology 2017;152:1544–1577
RESONANCIA MAGNETICA
Etiologia S E FP FN
VHC 94% 81% 19% 6%
EHGNA 84% 89% 11% 16%
ELASTOGRAFIA
Etiologia S E FP FN
VHC 89% 91% 9% 14%
EHGNA 83% 72% 28% 17%