ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES

Marcos Madruga Garrido

Sección Neuropediatría. H. U. Virgen del Rocío Sevilla

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARESCONCEPTO

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Distrofia Muscular de Duchenne

Atrofia Muscular Espinal

Neuropatías hereditarias

Miopatías congénitas

Distrofias Musculares Congénitas

Distrofias miotónicas

Miastenias congénitas

Miastenia gravis

1/3000 varones

1/6.000

1/2.500

1/26.000

1/66.000

1/8.000

1/265.000

1/115.000

PREVALENCIAS

N: 168

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

Formasleves

Formasgraves

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNEHIPERCKEMIA ASINTOMÁTICA

Formas intermedias

DISTROFINOPATÍAS

Distrofina. Isoformas

Lancet Neurology 2003

Lancet Neurology 2003

Clínica. Evolución

0 25 años1263 10

Fase preclínica

Fase clínica

Fase de progresión

Silla de ruedas

16

Complicaciones cardiorespiratorias

CONTROL

GENÉTICA

MLPA (Multiple ligation dependent probe amplification)

Delecciones (60-70%)•PCR multiple•FISH•Southering blotting

Duplicaciones (5-10%):•Southering blotting•PCR cuantitativa

Mutaciones puntuales (20-30%): estudios de RNA en músculo.

Manejo terapéutico

Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al; DMD Care Considerations Working Group. Lancet Neurol 2010;9:77–93

Manejo terapéutico

Manejo terapéutico

Manejo terapéutico

Actualización Corticoides

• 2008. Cochrane• Hay pruebas de los estudios controlados aleatorios de que el

tratamiento con corticosteroides con acción glucocorticoide para la distrofia muscular de Duchenne mejora la fuerza muscular y la función a corto plazo (seis meses a dos años). El régimen con prednisolona más efectivo parece ser 0,75 mg/kg/día, administrado diariamente. A corto plazo, los efectos adversos fueron significativamente más frecuentes pero no fueron clínicamente graves. No es posible evaluar los beneficios y los riesgos a largo plazo del tratamiento con glucocorticoides en los estudios aleatorios actualmente publicados. Los estudios no aleatorios apoyan las conclusiones acerca de los beneficios funcionales, pero también identifican efectos adversos clínicamente significativos del tratamiento a largo plazo. Estos beneficios y efectos adversos tienen implicaciones para los estudios de investigación futuros y la práctica clínica.

The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

Actualización Corticoides

• Ensayos clínicos no aleatorizados demuestran que el uso de corticoides prolongan entre 2-5 años la marcha en comparación con los que no lo toman

• Disminuye necesidad estabilización quirúrgica (22% vs 100% a lo largo de 15 años)

• Retrasa la necesidad de ventilación no invasiva• A los 12 años 93% de los que tomaban

corticoides no tenían disfunción ventricular frente a 53% que no tomaban corticoides

• Esperanza de vida de 14.4 años a 24.5 años

Beytía MA, Vry J, Kirschner J. Acta Myologica 2012; XXXI: 4-8Moxley RT, Pandya S, Ciafoli E, et al. J Child Neurol 2010;25:1116-29Merlini L, Gennari M, Malaspina E, Cecconi I, Armaroli A,Gnudi S, et al. Muscle Nerve 2012;X:XX–XX.

Actualización Corticoides

• Prednisona 0.75 mg/kg/día: mayor ganancia ponderal

• Deflazacort 0.9 mg/kg/día. Mayor riesgo de cataratas

• Régimen diario• Alternativas de régimen pendientes de evaluar

con nuevos estudios• Inicio cuando comience la fase de deterioro

motor y se retira con pérdida de deambulación (aunque posibles beneficios en esta etapa par función cardiaca, respiratoria y escoliosis)

NUEVAS TERAPIAS EN ESTUDIO

NUEVAS TERAPIAS. TERAPIAS GÉNICAS

• TERAPIA GÉNICA MEDIADA POR VECTORES VIRALES

– Lentivirus

– Adenovirus

– Virus adenoasociados recombinados.

• rAAV1,6, 8, 9

– Inconvenientes: respuesta inmune, duración efecto y efecto local insuficiente, tamaño del gen de la distrofina a vehiculizar

Muscle Nerve, 2013; 47:649–663

Curr Opin Neurol 2012, 25:588–596

NUEVAS TERAPIAS. TERAPIAS GÉNICAS

NUEVAS TERAPIAS. TERAPIAS GÉNICAS

• TERAPIA GÉNICA NO MEDIADA POR VECTORES VIRALES– REEMPLAZAMIENTO DE DISTROFINA

• Liberación de plásmidos no encapsulados (son moléculas de ADN extracromosómico circular o lineal que se replican y transcriben independientes del ADN cromosómico)

– REPARACIÓN DE DISTROFINA• Oligonucleótidos antisentido (AON) exon skipping

– Bloquean lugares del splicing o inhiben reguladores del splicing– Resultados prometedores con PRO051, y AVI-4658– Potencialmente tratables el 87% de DMD– Específico de cada mutación: 16% exon 51

• Oligonucleótidos quiméricos (RDO): mutaciones de bases• Oligodeoxinucleóticos (ODN): mutaciones de bases• Traslational read-through: suprimir mutaciones nonsense

– Gentamicina, PCT124 (ataluren)

Muscle Nerve, 2013; 47:649–663Curr Opin Neurol 2012, 25:588–596

Nature Reviews Genetics | AOP, published online 23 April 2013; doi:10.1038/nrg3460

MUTACIÓN

Nature Reviews Genetics | AOP, published online 23 April 2013; doi:10.1038/nrg3460

NUEVAS TERAPIAS. TERAPIAS GÉNICAS

• TERAPIA MEDIADA POR CÉLULAS

• Trasplante autólogo o alogénico

– Trasplante de células satélites y mioblastos (local)

• Principal célula madre del m. esquelético

– Células madres derivadas del músculo o de médula ósea (sistémicos)

– Mesangioblastos

– Células madres embrionarias (induce pluripotent stem cells-iPS)

Muscle Nerve, 2013; 47:649–663

Curr Opin Neurol 2012, 25:597–603

Otras terapias

• Utrofina – Utrofina comparte 80% de secuencia del gen con

distrofina y suple parte de su función

– Liberación de utrofina

– Estabilizando ARN y proteína

– Aumentando traducción (SMT C1100)

• Inhibidores de Miostatina – Miostatina: inhibe crecimiento muscular

• Melatonina– Disminución del estrés oxidativo y la inflamación

NUEVAS TERAPIAS. TERAPIAS GÉNICAS

• RETOS– Mejor forma de administrar terapia (local o sistémica)

• Diafragma y corazón

– Reemplazamiento del gen o reparación del gen

– Evitar respuestas inmunológicas

– Distrofina completa o minidistrofina

– Distrofina o utrofina (menos inmunogénica)

– Tratamiento en fases tempranas

– Mdx (ratones), cxmd (perros), humanos (ensayos clínicos)

Nature Reviews Genetics | AOP, published online 23 April 2013; doi:10.1038/nrg3460

ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

GeneralidadesGeneralidades

• Incidencia de 1/6000

• Herencia Autosómica Recesiva.

• Portadores 1/40 individuos

• Mutación en el gen SMN1 localizado en el cromosoma 5q13 (delección)

• Incidencia de 1/6000

• Herencia Autosómica Recesiva.

• Portadores 1/40 individuos

• Mutación en el gen SMN1 localizado en el cromosoma 5q13 (delección)

Características clínicas de AME

Formas prenatales Formas del adulto

Muy severas Leves

0 I II III IV

Clasificación clínica

TIPO INICIO FUNCIÓN ESPERANZA DE VIDA

Tipo 0 prenatal nula < 6 meses

Tipo 1 0-6 meses No sedestacion < 2 años

Werdnig-Hoffmann

Tipo 2 7-18 meses Sedestacion > 2 añosno bipedestación

Tipo III a) < 3 años Bipedestación adultos

Kugelberg-Welander b) > 3años Deambulación adultos

Tipo IV 2ª-3ª década Deambulación adultos

Información clínica adicional

• Temblor

• Afectación periférica

• Fracturas de huesos congénita

• Artrogriposis congénita

• Cardiopatías

– Estructurales (CIV, CIA, CoAo, CiH)

– Arritmias(afectación SNA)

Atrofia Muscular Espinal: trastorno causado por mutación en el gen SMN con degeneración progresiva de motoneurona del asta anterior de la médula

Mecanismos de PATOGÉNESIS

• Niveles de afectación de motoneurona

– Cuerpo neuronal

– Axón

– Defectos sinápticos

• Unión neuromuscular

• Circuitos intraespinales (defectos en sinapsis se transmisión propioceptiva)

J. Neurosci., 2010 ; 30(3):849–857

10 % proteina SMN funcional90 % proteina no funcional

100 % proteina SMN funcional

TERAPIAS EN AME

1 2 3 4

1 2 3 4

Exones

intrones

splicing

Spinal muscular atrophy. Lancet 2008

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Reemplazar SMN1

– Aumentando la transcripción de SMN2

– Modulado el splicing

– Incrementando la estabilidad de la proteina

• Ofreciendo neuroprotección o compensando la función de SMN

TERAPIA GÉNICA CON AAV

OLIGONUCLEÓTICOS ANTISENTIDO

AMINOGLUCÓSIDOS

RILUZOLEY otros

IHD

CÉLULAS MADRE

SALBUTAMOL

VALPROICO

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Modulado el splicing (inclusión exón 7)OLIGONUCLEÓTICOS ANTISENTIDO

Transplicing RNA (AAV) (Coady et al 2007)

Estrategias de tratamiento

Curr Neurol Neurosci Rep. 2012 February ; 12(1): 42–53

NEUROPATÍAS HEREDITARIAS

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

• Prevalencia 1/2500 personas

• Debilidad distal progresiva de inicio en miembros inferiores

• Asocia síntomas sensitivos

• Pies cavos, dedos en martillo

• Marcha en steppage

• Inicio en infancia en muchos casos

• Formas axonales , desmielinizante o intermedias (ENG)

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(1):39–59.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(1):39–59.

Mecanismos patogénicos

• Compactación y mantenimiento de mielina• Transporte a través de mielina• Regulación de traducción asociada a

mielinización• Señales celulares• Formación del citoesqueleto• Transporte axonal• Metabolismo y dinámica mitocondrial• Tráfico de vesículas y endosomas• Chaperonas

Neural Plasticity 2012

> 40 GENES

Ácido ascórbicoAntagonistas de progesteronaCurcumin

Inhibidores de HDAC6

Terapia génicaCélulas madre

Neural Plasticity 2012

OTRAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

OTRAS DISTROFIAS MUSCULARES

Distrofias miotónicas (tipos 1 y 2)

TERAPIAS CON AON

Lancet Neurol 2012; 11: 891–905

Miastenias Congénitas

Pract Neurol 2013;13:80–91

No piridostigmina ¡¡¡

Miopatías Congénitas

• Miopatías nemalínicas

• Miopatías con cores

• Miopatías centro nucleares

TERAPIAS

• L-triptófano: M nemalínicas

• Salbutamol: Miopatías cores

• N-Acetilcisteína: antioxidante en SEPN1 miopatías

• TERAPIA GÉNICA– Read-through of nonsense mutacions

– Antisense Oligonucleotide–Induced Exon Skipping

– Gene Replacement Therapy

– Upregulation Therapy

CONCLUSIONES

• Las ENM a pesar de ser enfermedades raras NO SON TAN RARAS en nuestras consultas

• Debemos de dar respuesta a los niños y a sus familias…y estar informados

• Hay PROYECTOS en marcha para CURAR y MEJORAR LA VIDA de los pacientes y sus familias

• Hay que INVERTIR en investigación BÁSICA y CLÍNICA y sobre todo…

…en ILUSIÓN

GRACIAS

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Reemplazar SMN1TERAPIA GÉNICA CON AAV

Incorporando el gen SMN en motoneurona:

• A través de un vector lentivirus (Azzouz et al, 2004)

• Inyección intravascular de scAAV9-hSMN (Foust KD et al,

2010,Dominguez E et al, 2010))

• Inyecciones directas en SNC de scAAV8-hSMN (Passini et al, 2010)

Passini MA, Trends in Molecular Medicine, 2011

Estudios preclínicos con terapia génica

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Aumentando la transcripción de SMN2Inhibidores de histona deacetilasa:

Activan gen SMN2

Valproico han dado en ensayos clínicos pocos resultados (CARNIVAL),

pudiendo ser más efectivos en los pacientes más jóvenesEl estudio Carnival demostró que no había beneficios con 6 meses de tratamiento con Valproico y carnitina en pacientes jóvenes no deambulantes. La ganancia de

peso y la duración del tratamiento fueron factores de confusión en el estudio y debe ser tenido en cuenta para futuros ensayos clínicosCarnival parte II (ambulantes 3-17 años), resultados poco alentadoresOtros estudios con VPA: mejoría modesta.

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Aumentando la transcripción de SMN2Inhibidores de histona deacetilasa:

Activan gen SMN2

Fenilbutirato. Por un lado en estudio piloto sobre 10 pacientes tuvo

resultados alentadores sobre la función muscular (Mercuri et al, 2004), pero que no se refrendaron en el estudio randomizado a doble ciego sobre 107 pacientes (Mercuri et al, 2007), no pudiéndose demostrar el efecto clínico de este medicamento. Pendientes ensayos clínicos sobre tolerabilidad, efecto en ARNm y proteina SMN

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Aumentando la transcripción de SMN2Inhibidores de histona deacetilasa:

Activan gen SMN2

Otros en desarrollo (más potentes):•Derivados del Ac hidroxámico (LBH589)•Vorinostat (SAHA)•Romidepsin

Quinazolinas

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Modulado el splicing (inclusión exón 7)OLIGONUCLEÓTICOS ANTISENTIDO

Transplicing RNA (AAV) (Coady et al 2007)

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Modulado el splicing (inclusión exón 7)

HIDROXIUREA

en estudio piloto sobre pacientes (Chang et al, 2007), mostrando además un efecto beneficioso sobre los síntomas de los pacientes.

En ensayo clínico (clase I) randomizado, doble ciego, placebo en pacientes AME II/III no ha mostrado eficacia (18 meses) (Chen et al 2010)

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Modulado el splicing (inclusión exón 7)SALBUTAMOL

•Angelozzi et al 2008: incrementa SMN RNAm y proteina SMN•Kinali et al 2002. 5 AMEII y 8 AMEIII. Incrementa la fuerza y capacidad vital forzada a los 3 meses más que a los 6 meses. AME III mejor que II•Pane at al 2008. Trataron 23 AME II con salbutamol 1 año (2 mg cada 8 horas) obtuvieron resultados beneficiosos a 6 y 12 meses sin apenas E2. No grupo placebo.• Tizzano et al 2010. 12 pacientes. Aumento de proteina FL-SMN a los 6 meses (más respuesta a mayor nº de copias de SMN2)

Estrategias de tratamiento

• Incrementar cantidad de proteina completa (FL-SMN)

– Reemplazar SMN1

– Aumentando la transcripción de SMN2

– Modulado el splicing

– Incrementando la estabilidad de la proteina

AMINOGLUCÓSIDOS

Estrategias de tratamiento

• Ofreciendo neuroprotección o compensando la función de SMN RILUZOLE y OTROS

•Riluzole.- Hadad et (2003) al comprobaron que prolongaba la supervivencia pero no mejoraban la función. Russman (2003) en estudio sobre 10 pacientes (3 placebo) sugeria seguridad del fármaco y efecto beneficioso sin significado estadístico. Estápendiente estudio multicéntrico. (ASIRI)

•Cardiotrofina -1.- Parece tener efecto como factor neurotrófico. Mejora supervivencia en ratones (Lesbordes at al, 2003)

•Olesoxime: reduce el estrés mitocondrialEstudio fase II/III en pacientes AME no ambulatorios

•Y-27632

•Activación del receptor NMDA: Acelera maduración de unidades motoras postnatales, disminuye apoptosis y aumenta expresión de SMN por activación de SMN2

Estrategias de tratamiento

• Ofreciendo neuroprotección o compensando la función de SMN

CÉLULAS MADRE

El grupo de Corti et al (2009) han mostrado resultados alentadores y beneficiosos en la modificación del fenotipo en ratones sometidos a trasplante de células madre neurales a través de un mecanismo de neurogénesisy un mecanismo neuroprotector.

Tx células madre neurales de medula espinal intratecal en ratones mejoran la función neuromuscular, prolongan supervivencia y mejoran la patología de la unidad motora

Células madres pluripotenciales derivadas de células madre embrionarias tiene el mismo valor terapéutico que las células madre derivadas de médula espinal (Corti et al, 2010)

PCT124

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