Post on 14-Jul-2015
A
B
C
A. Bien Ventiladas, Vt pequeño (baby lung),
Sobredistensión
B. Pobremente Ventiladas, Reclutables
C. No Ventiladas, consolidadas, ¿Reclutables en
teoría?
HETEROGENICIDAD DEL SDRA
IRA severa 30-60% de
mortalidad
10 a 15% de ingresado en UCI
20% VM > 24 horas
Baby lung
Day y col. en 1952 aplicaron en modelos
experimentales presiones bajas y elevadas en vía
aérea.
Modelos matemáticos y experimentales para
reclutar se requiere aplicar presiones en la vía
aérea mayores de 40 cm H2O.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
La intervención involucra el aumento del
volumen pulmonar a través del aumento
del GRADIENTE DE PRESIÓN
TRANSPULMONAR
(diferencia entre presión alveolar y
presión pleural).
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Reexpansión de áreas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar.
MRA 2 componentes:
1. El nivel de presión aplicado2. El tiempo durante el que se mantiene
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VENTAJAS TEÓRICAS DE LAS MRA
Reclutamiento de las UA colapsadas
Disminuye el SHUNT
Mejora intercambio gaseoso
Permite disminuir FiO2
Ventilar con open lung
Permite ventilar a full-capacidad
Aumenta la compliance
Entregar más Tidal a menos presión
Evita recolapso y shear stress
PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta
PELIGRO DE LAS MRA
Hipoventilación
Reducción en
GCDisminución CO
Reducción RVS
Aumento
Espacio muerto
Hipercapnia
HIPOTENSION
Aumento PIT Aumento RVPulm
Abombamiento
del Septum VI
MRA
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
¿CUANDO APLICAR LAS MRA?
PRECOZBENEFICIO
INTERMEDIA TARDÍA
INCREMENTO DEL SHUNT
INTRAPULMONAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
CONTRAINDICACIONES
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
CAP Mantenida
- CPAP de 40 cm H2O x 40
segundos, PS 0 y FiO2 1.0
- Utilizada antes de protocolos de
ventilación y después de
desconexiones del ventilador.
- Complicaciones: desaturación,
hipotensión, taquicardia o
bradicardia (No respondedores).
AMATO (1998) - LAPINSKY (1999) - GRASSO (2002) – BROWER (2003) – GIRGIS (2006) –
MEADE (2008)
DISMINUYÓ EL 28%
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MORTALIDAD EN UCI 28%
PORCENTAJE DE PULMON RECLUTABLE: 13% (+/- 11)
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
AÑO: 2003 – 2005
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: P/F <300, IPB por
RxT, no HTP.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: < 16 años,
embarazo y EPOC
PEEP TRIAL: TAC Tórax previa y durante cada
reclutamiento.
- 68 pcts: 19 ALI y 49 SDRA
- VM modo AC x Presión
- Pplat 45 cm H2O,
- PEEP desde 5 cm
- 10 rpm,
- I:E-1:1
- Vt 8-10 ml/kg
- FiO2 100%
- PEEP de mantenimiento: 10 a 15 cm H2O
DISCUSIÓN: Perjudicial PEEP altas en pcts con
poco pulmón reclutable.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
“TEORÍA DE LA MAXIMA RECLUTABILIDAD ALVEOLAR (>95%)”
PACIENTES: 26 ENTRE 1999 Y 2003
Mortalidad : UCI 42% y Hospitalaria 57%
RESULTADOS:
- Revertir colapso y mantener reclutamiento
- Mejor que la maniobra OLA
- Index PO2+PCO2 >400 indicador fiable de <5% de pulmón colapsado.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VM Base: AC x Presión, Vt 6-8 ml/kg,
FiO2 100%, P/F <300,
hemodinámicamente estable GSA
PROTOCOLO:
1 OLA (CPAP 4º X 40 SEG) + Pflex
2 Estrategia de máximo reclutamiento
(AC X P - FiO2 100% - FR 10)
4 minutos: PI 15 - PEEP 25 - Pmáx 40
2 minutos: PI 15 - PEEP 30 - Pmáx 45
2 minutos: PI 15 - PEEP 25 - Pmáx 40
2 minutos: PI 15 - PEEP 35 - Pmáx 50
2 minutos: PI 15 - PEEP 25 - Pmáx 40
Hasta llegar a PEEP 40 y Pmáx 60
3 Determinación de PEEP: descenso
de 2 cm H2O cada 4 minutos hasta que
PaO2+PaCO2 <380 mmHg. Vt 4-5 ml/kg
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO:
- PREVIA VNI POR 20 MINUTOS Y RECLUTAMIENTO CON
CPAP 20 POR 2 MINUTOS.
- AC X PRESIÓN
- PEEP 25 CM H2O
- PI 15 CM H20
- I:E – 1:1
- FR 15 RPM
- FIO2 1.0
- LUEGO DESCENSO DE PEEP 2 CM H2O C/4 MIN, LA PEEP
CON LA QUE COMIENZA DESATURAR + 2 CM H20
- NUEVAMENTE RECLUTADO
- LUEGO DE 6 HORAS PCT MANTIENE SPO2 >89% SE
REDUCE FIO2.
24 PCTS, MORTALIDAD UCI
16% Y A LOS 28 DÍAS 16%.
P/F <200. 25%
BAROTRAUMA. 100%
NEUMOMEDIASTINO.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
AC X PRESIÓN
PI 15 CM H2O
PEEP >10
cmH2O
VT 6-8 ML/KG
FR 15-20 X’
FIO2 100%
I:E – 1:1Incrementos
progresivos de PEEP
(4 cmH2O cada 3
minutos), hasta 36
cmH2O de PEEP
(rama ascendente),
seguida de
decrementos
progresivos (2 cmH2O
cada 3 minutos) hasta
establecer la PEEP de
apertura en el valor
asociado a la máxima
distensibilidad del
sistema respiratorio
(Dsr) (rama
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VM: AC X PRESIÓN
Pmeseta: <30 CM H2O
Vt: <6 ML/KG
FIO2: MANTENER SPO2 90-92%
PI: 15 CM H20
PEEP: 10 cm
RECLUTAMIENTO:
Incremento de PEEP c/2 minutos desde 20
30 40
PEEP OPTIMA:
Desciende PEEP a 25 cm H2O, luego
reduce 2,5 cm c/2 minutos hasta 15 cm
H2O hasta descenso de SPO2.
PEEP Optima= 2.5 cm + punto
desreclutamiento.
NUEVO MR: PEEP 40 por 1 minuto
AJUSTE Vt: <6 ml/kg y Pm <30
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VM 9 días
ESTANCIA UCI 15 días y HOSPITALARIA 30 días
MORTALIDAD UCI 28% (14/51) y HOSPITALARIA 33% (17/51)
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VM INICIAL:
AC x Presión, PI 15 cmH2O, FR 15-
20x’, PEEP 10, SPO2 >90%, FiO2
1.0
PROTOCOLO DE
RECLUTAMIENTO:
Modo presión, PI 15, PEEP 10-45,
FR 10-15, IE 1:1
Fase de reclutamiento: subir c/2 min
PEEP hasta 45 cm H2O.
Fase de ajuste de PEEP: desde 25
descender c/5 min hasta 10
Se mantuvo PEEP X 48 horas y
luego se disminuyó 2 puntos c/8-12
horas manteniendo P/F >300.
ALVEOLAR RECRUITMENT FOR ARDS TRIAL (ART) – 2012
Pruebas preliminares en 101 pacientes.
Capaz de mantener el 90% de la masa pulmonar abierta.
AB Cavalcanti - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, Brazil
ALVEOLAR RECRUITMENT FOR ARDS TRIAL (ART) – 2012
PREPARACIÓN PARA MRA
• Paciente sedo relajado, posición supino, con circuito cerrado de succión, monitorizado y con estabilidad hemodinámica.
MANIOBRA MAXIMA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
• AC x Presión, FiO2 100%, FR 15 rpm, I:E 1:1
• 1 minuto: PEEP 25 cm H2O y PI 15 cm H2O
• 1 minuto: PEEP 35 cm H2O y PI 15 cm H2O
• 2 minutos: PEEP 45 cm H2O
• Se cancela con datos de inestabilidad hemodinámica.
ALVEOLAR RECRUITMENT FOR ARDS TRIAL (ART) – 2012
TITULACION DE PEEP
• Pos reclutamiento: PEEP 23 cm H2O, AC x V, Vt 5 ml/kg, FR 20 rpm, Flujo 30 L/min (onda cuadrática) y FiO2 100% por 4 minutos calcular compliance y anotar
• Descender PEEP 3 cm H2O cada 4 minutos y calcular compliance (20 17 14 11)
• PEEP óptima: mejor compliance (PEEP + 2 cm H2O).
NUEVO RECLUTAMIENTO
• Una vez obtenida PEEP óptima se vuelve a reclutar por 2 minutos: ACxP, FR 10 rpm, I/E 1:1, PI 15 cm H2O, FiO2 100%, PEEP 45 cm H2O.
• SE repite reclutamiento cuando: P/F a las 24 horas es <250 o desciende >50 o desconexión accidental de respirador con PEEP >12 cm H2O.
ALVEOLAR RECRUITMENT FOR ARDS TRIAL (ART) – 2012
VENTILACIÓN DE MANTENIMIENTO
• AC X Volumen
• Vt 5ml/kg, si Pw >30 cm H2O bajar Vt 4 ml/kg mínimo.
• Flujo: 60 L/min (onda descendente)
• Pausa inspiratoria: 0,5 seg.
• I/E: 1:1 a 1:2
• PEEP: Óptima (PEEP mejor compliance + 2 cm H2O)
• FiO2: Spo2 >90% y <95%.
AJUSTES DEL Vt Y FR
• Ph: 7.30 – 7.45
• Alcalemia: bajar FR
• Acidemia leve (7.15 - <7.30): Si PaCO2 <40 usar bicarbonato. Si PaCO2 >40 aumentar FR máximo 35 rpm pH 7.3. SI PaCO2 <40 y pH >7.15-7.30 no ajustes.
• Acidemia severa: PaCO2 <40 usar bicarbonato y tratar acidosis metabólica..
• Si FR 35 rpm, ph <7.15, PaCO2 >40 incrementar Vt 1 ml/kg sin incrementar Pw >30 cm H2O.
ALVEOLAR RECRUITMENT FOR ARDS TRIAL (ART) – 2012
DESCENSO DE PEEP
• A las 24 horas de reclutamiento
• PEEP se disminuye 2 puntos C8H manteniendo P/F >300.
• En caso de no ser >300 se desciende si P/F es igual o mayor que día previo.
WEANING
• PSV: iniciar en pacientes alertas con PEEP <14. PS 10 o menos manteniendo Vt 6 ml/kg.
• PS puede ser reducida C12H si FR <28 rpm y sin signos de disconfort, caso contrario subir PS, si supera 14 pasar ACxV.
• Valoración diaria con test de respiración espontanea por la mañana (PSV, PEEP 5, PS 5, por 30 minutos)
CLINICAL ASSESSMENT Improvement of acute process (ARDS and associated conditions) leading to intubation and mechanical
ventilation
-Patient is alert and cooperative
-Chest pain is controlled
-Adequate cough (moderate to high strength)
-Absence of excessive tracheobronchial secretion
-No signs of respiratory distress:
Nostril flaring
Use of accessory muscles of respiration (suprasternal and/or intercostal retraction)
Paradoxical movements of the chest/abdomen
OBJECTIVE MEASUREMENTS -Respiratory stability: oxygenation
PEEP ≤10 cmH2O
Support pressure ≤10 cmH2O
PaO2/FiO2 ≥250 (consider weaning if ≥150)
SpO2>90% under FiO2 ≤40%
-Respiratory stability: function
Respiratory rate ≤35 breaths/min
Minute volume<10 L/min
Respiratory rate/tidal volume (L)<105 breath/min/L
No significant respiratory acidosis (pH ≥7.25)
-Cardiovascular stability
Heart rate <140 bpm
Systolic blood pressure>90 and <160 mmHg
Without vasoconstrictor/inotropic drugs (or low doses)
-Neurological stability
Patient alert and cooperative - SAS 4 (acceptable: slightly drowsy patient (SAS 3) slightly agitated (SAS 5))
TYPE OF ASSESSMENT AND CRITERIA FOR PERFORMING A
SPONTANEOUS BREATHING TEST
CLINICAL ASSESSMENT -Agitation, excessive anxiety, or depressed level of consciousness
-Major sweating
-Cyanosis
-Signs of respiratory distress:
Nostril flaring
Use of accessory muscles of respiration (suprasternal and/or intercostal
retraction)
Paradoxical movements of the chest/abdomen
OBJECTIVE MEASUREMENTS -Respiratory instability: oxygenation
SpO2<90%
-Respiratory instability: function
Respiratory rate>35 breaths/min or increase>10 breaths/min
Respiratory rate/tidal volume (L) <105 breath/min/L
If arterial blood gases measured:
pH <7.25
PaCO2>50 mmHg or increase >8 mmHg
-Cardiovascular instability
Heart rate <140 bpm
Systolic blood pressure<90 and >160 mmHg
Onset of arrhythmias (for example, frequent ventricular extrasystole)
TYPE OF ASSESSMENT AND CRITERIA FOR FAILURE OF THE
SPONTANEOUS BREATHING TEST
Hipoxemia refractaria (PO2 <55
mmHg, SpO2 <88% con
FiO2 100%)
POSICIÓN PRONO
OXIDO NITRICO
ECMO
VM en prono• SDRA SEVERO: P/F <150 mm
Hg, Fio2 0.6, PEEP >10 cm
H2O Y Vt 6 ml/kg.
• PTP aumenta y abre los
alvéolos
• MR puede ser más eficaz en
el prono en comparación con la
supina.
• Paciente respondedor
incremento de la PO2
>10mmHg a los 30 min o
PaO2/FiO2 >20%
• Evita fenómenos de
sobredistensión.
VM en prono
342 pcts con SDRA con hipoxemia moderada o severa,
este último mortalidad: prono 37% y supino 46%
Taccone (Prone Supine II study group). JAMA 2009
Tiempo estimado: 16 horas
466 pacientes: 237 grupo prono y 229 grupo supino.
Mortalidad a los 28 días: prono 16% y supino 32%
Aplicado en pct de <36 horas IOT
Modo Volumen Control, Vt 6 ml/kg, PEEP y FiO2, Pw <30
VM en pronoContraindicaciones absolutas
Quemaduras, heridas abiertas en cara o superficie ventral del cuerpo
Inestabilidad de columna
Fractura de pelvis
Shock circulatorio amenazante
Hipertensión endocraneana
Complicaciones principales
Edema facial y orbitario
Ulceras por presión
Desplazamiento accidental del tubo, drenajes ó cateter venoso central
Obstrucción de la vía aérea
Hipotensión
Arritmias
Vómito
Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001. Slutsky AS. N Engl J Med 2001
ECMO
ECMO
ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS
CorticosteroidesCorticosteroides en dosis altas en los primeros SDRA
No disminuye la incidencia de SDRA en pacientes de alto riesgo
No revierte lesión pulmonar en los pacientes con SDRA temprano / peor recuperación
No efecto sobre la mortalidad / incluso aumenta la tasa de mortalidad
Aumenta significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas
Altas dosis de corticosteroides para SDRA que no resuelve 7 días de duración que no tengan infección no controlada
Hay varios problemas asociados con la interpretación de este estudio. Se necesita un ensayo clínico a gran escala para demostrar claramente una ventaja de supervivencia que supera los riesgos potenciales.
Búsqueda agresiva y el tratamiento de complicaciones infecciosas es necesario.
Aún quedan varias preguntas: El tiempo, la dosis y duración del tratamiento con esteroides al final de SDRA / ventana de tiempo adecuada para la administración de corticosteroides, entre la lesión aguda en la primera y la fibrosis postagresiva establecida.
Kopp R et al., Intensive Care Med 2002
Brun-Buisson C and Brochard L, JAMA 1998
TRATAMIENTO