Post on 05-May-2020
Importancia del problema
Disminución de suscep0bilidad a varios an0microbianos (familias) “naturalmente” ac0vos
U0lización de an0microbianos con frecuencia menos eficaces, más tóxicos y más costosos
Peores resultados clínicos (individual) y carga social
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Importancia del problema Tratamiento an0microbiano apropiado disminuye
la mortalidad en pacientes con shock sép0co
Kollef, et al. Chest 1999; 115:462-‐474 3
Importancia del problema
“Cada año fallecen en la Unión Europea 25.000 personas por infecciones producidas por
microorganismos resistentes”
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. . mul0R
¿? ¿Cómo se ha producido?
¿Cómo evitarlo?
¿¿?? y toma de decisiones “Salud Pública”
¿Infección o colonización?
¿Qué tratamiento?
“Clínica”
Nosotros: 10 trillones
Nosotros somos más “ellos” que “nosotros”
Ellos: 100 trillones
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¿Cómo evitarlo?
¿¿?? y toma de decisiones “Salud Pública”
1. Prevención de la transmisión
….y otras “historias”
2. Uso apropiado de an0bió0cos 6
¿¿?? y toma de decisiones 2. Uso apropiado de an0bió0cos: tratamiento empírico Herramientas en la toma de decisiones
1. Es0mación de la gravedad de la infección • Clasificación SIRS • Pih • Otras
2. Foco de infección
3. Probabilidad de mul0rresistencia • E0ología esperable • Prevalencia local de resistencia • Factores individuales predictores de resistencia
4. Protocolos an0bió0cos “locales” 5. Op0mización del diagnós0co microbiológico
www.proan0bio0cos.wordpress.com 8
2011-‐ Magiorakos et al.
Definiciones: MDR, XDR, PDR
Mul$DR: Resistente (No-‐Sensible) a ningún AB de al menos 3 clases de AB*
EXtremlyDR: Resistente (No-‐Sensible) a ≥1 AB de todas las clases* de AB salvo 2 o menos
PanDR: Resistente (No-‐Sensible) a todos los AB*
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Definiciones: MDR, XDR, PDR E: Enterococcus faecium
S: Staphylococcus aureus K: Klebsiella pneumoniae
A: Acinetobacter baumanii
P: Pseudomonas aeuruginosa
E: Enterobacter spp
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SARM
“El SARM mata al año en EE.UU más personas que el VIH, enfisema, enfermedad de Parkinson y que
todos los homicidios juntos ” CDC
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SARM ¿Qué 0po de infecciones?
A) Por con0güidad
B) Hematógenas
• Como cualquier S. aureus
• Infecciones de piel y partes blandas: -‐ Inf. de localización quirúrgica (importante: mat. protésico) -‐ Flebi0s
• Infecciones más profundas: pie diabé0co • Neumonía –nosocomial-‐ (VM)
• Bacteriemia primaria/asociada a catéter • Endocardi0s • Afectación metastásica: 17
SARM ¿Qué 0po de infecciones?
Fundamentalmente nosocomiales/ relacionadas con cuidados sanitarios
• Infección / Colonización previa por SARM
¿En qué 0po de pacientes?
• Coexistencia de (varios) “Factores de riesgo” -‐ Uso reciente de an0bió0cos (fund. quinolonas y cefalosporinas 3ª gen)
-‐ Hospitalización prolongada (>5-‐7 días) -‐ Diálisis
Factores de riesgo condicionados por epidemiología local 18
Vancomicina y SARM: problemas 1. Dosificación
-‐ dificultad para alcanzar los obje0vos PK/PD
• 1 g/12h…no vale para todos los pacientes
• Dosis inicial: 20-‐25 mg/Kg (max. 2 g)
• Dosis mantenimiento: 15 mg/Kg/12h
• Guiado por niveles valle: Si CMI prox a 1 e infección grave…obje0vo valle 15-‐20 mcg/ml
-‐ antes de 4ª dosis. Repe0r si cambio de dosis o fx renal 19
2. Nefrotoxicidad: • Menos nefrotóxica que antes: “Mississippi Mud”
Lodise TP et al. An0microb Agents Chemother. 2008 Apr. 1;52(4):1330–1336.
Vancomicina y SARM: problemas
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• 11% pacientes con con dosis < 4g/día tuvieron “nefrotoxicidad” (é 0.5mg/dl o é 50%)
• Menos nefrotóxica que antes: “Mississippi Mud”
• Daño tubular, habitualmente reversible
• Mayor si asociación con otros nefrotóxicos
• Monitorizable Lodise TP et al. An0microb Agents Chemother. 2008 Apr. 1;52(4):1330–1336.
2. Nefrotoxicidad:
Vancomicina y SARM: problemas
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3. Disminución de sensibilidad a vancomicina
Wang G. J Clin Microbiol. 2006 Nov. 6;44(11):3883–3886.
Vanco MIC “creep”
Vancomicina y SARM: problemas
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3. Disminución de sensibilidad a vancomicina
Vanco MIC “creep”
Vancomicina y SARM: problemas
Jones RN. Clinical Infec0ous Diseases. 2006;42 Suppl 1:S13–24. 23
3. Disminución de sensibilidad a vancomicina Vanco MIC “creep”
Vancomicina y SARM: problemas
Reynolds R HRWM. [C2-‐145] The Illusion of MIC Creep in MRSA. ICAAC. 2009
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3. Disminución de sensibilidad a vancomicina Mayor mortalidad de pacientes en inf SARM con CIM de vancomicina = 2
Vancomicina y SARM: problemas
• Sakoulas G et al. J Clin Microbiol. 2004;42(6):2398–2402. • Lodise TP el tal . An0microb Agents Chemother. 2008;52(9):3315–3320. • Soriano A. Clin Infect Dis. 2008;52(9):3315–3320.
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3. Disminución de sensibilidad a vancomicina Mayor mortalidad de pacientes en inf SARM con CIM de vancomicina = 2
¿es por vancomicina?
Vancomicina y SARM: problemas
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4. Conclusiones
Vancomicina y SARM: problemas
• Tiene limitaciones pero sigue siendo una opción válida
• No está claro que esté perdiendo eficacia con el 0empo
• Exige una dosificación individualizada
• Monitorización f(renal) y niveles
• En SARM con CMI a vanco >1 ¿malos resultados por vanco? ¿los demás van mejor?
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Daptomicina y SARM 1. Gran ac0vidad in vitro
La Plante KL et al. An0microb Agents Chemother 2004; 48: 4665–4672. 29
Bacteriemia por S. aureus aleat
1:1
daptomicina 6mg/Kg/d
Vanco o
PAS +
genta 1mg/kg/8h
x 4d
ETE <5d +
HC diario hasta -‐
-‐ Ensayo clínico aleatorizado, mul0céntrico no enmascarado -‐ En pacientes adultos con bacteriemia por S. aureus (SASM y SARM)
Daptomicina y SARM
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Fallo renal 15%; no diferencias vanco vs penicilinas
Fowler VG et al. N Engl J Med. 2006;355(7):653–665.
Daptomicina y SARM
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Daptomicina y SARM
• Gran ac0vidad in vitro • “Buenos resultados” en ensayos clínicos: bacteriemia y piel y partes blandas (SASM y SARM)
• ¿Cómo afectan las CIM altas de vanco a dapto? ¿datos clínicos en pacientes con SARM y CMI >1?
• Emergencia de resistencia durante tratamiento…dosis altas 8-‐10-‐12 mg/Kg en inf. endovascular
3. Conclusiones
• Bien tolerada (monitorizar miotoxicidad / neum eos)
• Mayor coste (directo)
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Linezolid y SARM • Ventajas Farmacociné0cas (Penetración y BD):
-‐ Pulmón -‐ SNC -‐ Ocular
• Ac0vidad in vitro
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Linezolid y neumonía SARM
Clinical Cure
“Our study does not demonstrate clinical superiority of linezolid vs. glycopep0des for the treatment of nosocomial pneumonia despite a sta0s0cal power of 95%. Linezolid shows a significant two-‐fold increase in the risk of thrombocytopenia and gastrointes0nal events. Vancomycin and teicoplanin are not as-‐ sociated with more renal dysfunc0on than linezolid” 38
Linezolid y neumonía SARM
• Ensayo clínico aleatorizado doble ciego de Fase IV
• Tamaño muestral: 1200 pacientes
• Respuesta clínica: linezolid (57.6%) vs vancomicina (46.6%); p=0.042
• No diferencias en mortalidad ni en ef. adversos
• Abstract Congreso IDSA octubre 2010 ¿?
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Linezolid y SARM 3. Conclusiones
• Fármaco eficaz en el tratamiento de infecciones por SARM…dentro y fuera de ensayos clínicos
• Principal ámbito de u0lización : neumonía con risesgo de SARM ¿1ª elección?
• Alterna0va ú0l cuando vanco no se puede u0lizar para terapia secuencial
• Efectos adversos hematológicos reversibles (>10 días), neuropa�a y Síndrome serotoninérgico (IMAO/ISRS)
• Coste 42
Futuro (próximo) y SARM Cefalosporinas an0 SARM: ce�obiprole y ce�arolina
Lipoglicopé0dos: Dalva , Tela y Oritavancina
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BLEE
• Mecanismo de resistencia de BGN (Enterobacterias)
• Asocia otros mecanismos de resistencia
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BLEE ¿Qué 0po de infecciones?
• Estudio prospec0vo con 13 centros españoles (REIPI) • Caso (E.coli-‐BLEE)-‐control (sepsis nosocomial)-‐control (E. coli no BLEE)
• 96 bacteriemias (2-‐16% de todas las bacteriemias por E. coli)
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BLEE ¿Qué 0po de infecciones?
Rodriguez Bano J et al. J Clin Microbiol. 2010 May;48(5):1726–1731. 48
BLEE ¿Qué pacientes?
Rodriguez Baño J et al. J Clin Microbiol. 2010 May;48(5):1726–1731.
Los principales factores de riesgo asociados con bacteriemia por E. coli BLEE fueron:
• Trasplante de órgano sólido OR 4.8 (IC95% 1.4-‐5-‐7) • Uso previo de cefa. de 3ª gen OR 6 (IC95% 3-‐11.8) • Por cada día de estancia (20) OR 1.02 (IC95% 1-‐1.03) • Ausencia de foco OR 0.4 (IC95% 0.2-‐0.9)
¿Qué factores se asociaron a mayor mortalidad? • Score de Pih >1 OR 3.9 (IC95% 1.2-‐12.9) • Foco de alto riesgo OR 5.5 (IC95% 1.4-‐21.9) • Resistencia a 3 o + AB OR 6.5 (IC95% 1.4-‐30)
Sólo 8% no tuvieron ningún factor de riesgo
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BLEE…en pacientes comunitarios ¿Qué pacientes?
¿Qué factores se asociaron a mayor mortalidad? • Score de Pih >1 OR 4.5 (IC95% 2.2-‐9) • Foco urinario OR 0.4 (IC95% 0.3-‐0.8) • Tto inapropiado OR 3.3 (IC95% 1.6-‐6.2)
20% no tuvieron ningún factor de riesgo
• Uso de sonda vesical (OR=3.1; IC 95% 1.5–6.5) • Contacto previo con asistencia sanitaria (OR=2.1; IC 95% 1.2–3.8) • An$bió$cos en los 2 m previos (FQ-‐Cef) (OR=2.7; IC 95%, 1.5–4.9)
Rodríguez-‐Baño J, et al Clinical Infec0ous Diseases 2010;50:40-‐8 50
¿BLEE=carbapenem? • La calidad de la evidencia no es la más alta (observacionales)…pero sí hay consistencia en los resultados:
En infecciones graves / alto inóculo mejor pronós0co si tratamiento con carbapenem
B) Cefalosporinas (Si CMI baja) • Desaparición de regla S èR…escep0cismo • No u0lidad empírica
• Pero hay alterna0vas: A) Amoxi/clav y Pip/Tazo
• Buenos resultados en bacteriemias de foco urinario • Uso empírico condicionado por R a ambos por otros mec.
Rodriguez-‐Baño et al. ECCMID 2011 poster P1477
C) Tigeciclina • Menor eficacia que comparador en infecciones S • No u0lidad (PK) en focos fáciles
D) Fosfomicina • 98% de S para E. coli…de elección para ITU baja 52
Borer A, et al. Ahributable mortality rate for carbapenem-‐resistant Klebsiella pneumoniae bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:972–976
Mortalidad de más del 70% en pacientes de UCI con bacteriemias
Enterobacterias R a carbapenem: ¿Úl0ma frontera?
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El problema: K pneumoniae R a carbapenems
Resistencia a β-‐lactámicos
Meropenem el carbapenem más “conservado”
7/32 CMI≤1 (S) 7/32 CMI=2 (I)
Se podría plantear uso (dosis altas y en combinación) en algunas infeccionas
18/32 CMI≥4 (R)
Amika y colis$na: S 32/33
• 7/15 buena sensibilidad (CMI ≤ 0.5) • 6/15 sensibilidad límite (CMI=1) • 2/15 resistentes
16/30 Muy sensibles (CMI ≤16) 6/30 sensibilidad límite (CMI= 64) 8/30 resistentes
ERC
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Tratamiento an$bió$co “dirigido”
-‐ Generalmente doble cobertura si posible en inf graves/profundas-‐
…a régimen antimicrobiano inicial*
-‐ Reevaluar si infección o colonización (no tratamiento)
-‐ Si infección (precisa tratamiento), considerar:
-‐ Respuesta a an0bió0co inicial -‐ Origen de infección -‐ Drenaje de abscesos/colecciones
-‐ En algunas infecciones hay que seguir considerando otros patógenos: ej anaerobios/intrabdominal-‐
Se recomienda avisar a U. Enf. Infecciosas
-‐ Dosis altas: En general se deben buscar las dosis más altas tolerables en vez de las dosis mínimas eficaces
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ERC
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• Amikacina*∞ -‐ ajustar según niveles y f(renal)….posología
• Colis0na*∞: 4-‐6 Millones UI dosis inicial y después 3-‐4 MU/12h -‐ ajustar según función renal…posología
• Fosfomicina∞: hasta 16g/día divididos en 4 dosis -‐ ajustar según f(renal). Considerar la sobrecarga salina que supone
• Aztreonam∞: 2 g/8h -‐ de elección si S (MBL+)
• Tigeciclina: 100mg/12h -‐ Cuidado si CMI=2 o Neumonía o Bacteriemia
• Carbapenem∞ con CMI baja (≤ 2) -‐ dosis altas -‐ considerar en algunos pacientes si régimen inicial lo incluía y evolución favorable * Nefrotóxico; ∞ Ajustar según función renal
• Ciprofloxacino∞: 400mg/8h -‐ Cuidado si CMI=2 o Neumonía o Bacteriemia
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Tratamiento an$bió$co “dirigido” ERC
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