Alejandro Paredes C. Cardiólogo Electrofisiólogo

Residente de Unidad Coronaria Hospital Clínico UC-Christus - Santiago. Octubre 13. 2016 -

MANEJO DE LAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Manejo del episodio agudo•  ABC

•  La mayoría se presenta estable hemodinámicamente

•  CVE si compromiso hemodinámico

•  Estrategia inicial son maniobras vagotónicas (masaje carotídeo, Valsalva) que prolongan el período refractario NAV, llegando al bloqueo, terminando las TPSV nodo-dependientes.

•  La TA no remitirá y el BAV transitorio permitirá visualizar las ondas P.

MANIOBRA DE VALSALVA •  Espiración forzada, manteniendo nariz y

boca cerradas, cerrando cuerdas vocales y glotis.

•  Aumento de la presión intratorácica e

intraabdominal –  Disminución de la FC (efecto vagal) –  Disminución del retorno venoso à

precarga –  Aumento de la presión venosa.

•  Utilidad: –  Soplos: se reducen en intensidad, excepto

dos: miocardiopatía hipertrófica y prolapso mitral (intensifican) àS 65% - E 95%

–  Arritmias: TPSV àaumento de tono vagal –  Otros: aumento de PIC

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1142106

SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO COMPENSACIÓN

Introducción•  Maniobra de Valsalva es un tratamiento de primera línea

internacionalmente recomendado y seguro para las TSV.

•  Porcentaje de cardioversión es pocas veces exitoso (5-20%)

•  Uso de fármacos para CVE con efectos molestos para el paciente.

•  Modificaciones para incrementar la fase de retorno venoso y estimulación vagal, incluyendo posición en supino con elevación de las extremidades inferiores después del esfuerzo de Valsalva pudiesen incrementar la efectividad de esta.

ObjetivoEvaluar si una modificación postural a la maniobra de Valsalva podría mejorar la

efectividad en la conversión a RS de las TSV.

•  Ensayo clínico randomizado, multicéntrico, con grupo de control paralelo, en 10 Servicios de Urgencia de Inglaterra.

•  Reclutamiento: entre 11.01.13 y 29.12.14

Maniobra de Valsalva modificada

Resultados •  No hubo cruce de tratamiento entre grupos.

•  37 pacientes (17%) del grupo control alcanzaron RS comparados con 93 pacientes (43%) en el grupo intervención. –  OR ajustado: 3.7 (IC 95%, 2.3-5.8; p<0.0001)

•  No se registraron eventos adversos serios durante el estudio.

Conclusión•  Modificación de la maniobra de Valsalva, es simple, gratis y

bien tolerada, siendo altamente eficaz, volviendo más de 40% de los pacientes a ritmo sinusal en comparación con el 17% con la maniobra estándar.

•  Esto resultó en una reducción sustancial del número de pacientes que necesitan otros tratamientos de emergencia, en particular la adenosina.

•  Menos pacientes tratados con la maniobra de Valsalva modificada necesitaron un tratamiento adicional del servicio de urgencias.

Manejo del episodio agudo•  Si no hay resultado, se utilizarán fármacos que bloqueen el

NAV. •  Adenosina y Verapamilo (como alternativa o si recurre) son el

tratamiento estandar. •  Con ellos, las TPSV nodo-dependientes (TRNAV / TRAV)

generalmente son terminadas y algunas TA. J Am Coll Cardiol 2007 Mar 27;49(12): 1324-33

•  Si persiste, podrían usarse antiarrítmicos como procainamida o directamente considerar CVE.

Manejo a largo plazo•  Si es muy sintomático o muy recurrente.

•  Fármacos: –  Bloqueadores del NAV: calcio-antagonistas no DHP (Verapamilo,

Diltiazem) o B-Bloqueadores.

–  Antiarrítmicos de la Clase Ic: Flecainide y Propafenona (preferibles en SWP o en FAP intercurrente)

–  Sotalol podría ser útil en cualquier tipo de TPSV

–  Amiodarona es efectiva, pero RARAMENTE indicada por su toxicidad potencial y la amplia oferta de alternativas.

Manejo a largo plazo•  La ablación por catéter puede considerarse tempranamente

dada su probada eficacia y bajo riesgo.

•  Tiene una tasa de éxito alrededor de 95% en TRNAV/TRAV y de 80% en TA.

Rostock TJ et al. Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(6): 608-10

•  En los casos de TRNAV y algunos de TRAV por HPE, el sitio de ablación puede estar muy cerca del NAV, riesgo muy bajo (0,1 – 1 %) de BAV con necesidad de marcapaso definitivo.

IntervalosBasales(IB)Normales

AH=92msHV=36msHis

Aurículaseptal Ventrículo

Aurículaderechaalta

Ventrículoderecho

22

IBenSindromedePreexcitación

His

HV=-21ms

AH=68ms

23

SaltoAHenpacientecondoblevíanodal.Alacortar10mselextraesJmulo(A2),elintervaloAHseprolongamásde50ms.

AH247ms

AH315ms

A1A2600/400ms A1A2600/390ms

24

AH415ms

V

A

A1A2600/370ms

A H

Econodal

Econodalenpacientecondoblevíanodal.

25

TaquicardiaporReentradaNodalTípica(lenta-rápida).

AcVvaciónaurículo-ventricularprácVcamentesimultánea

26

Indicaciones de fulguración en TPSV•  Primer episodio en contexto de condiciones de alto riesgo:

–  Paro cardiaco recuperado. –  Cardiopatía estructural significativa. –  Síntoma severo (sincope, presíncope, requerimiento de CVE). –  FC >240 lpm.

•  Deseo por parte del paciente

R.Keeganetal.RevFedArgCardiol.2011

Indicaciones de fulguración en FLAFlutter “típico” •  Recurrente, sin o con tratamiento antiarrítmico previo. •  Primer episodio que aparece luego del tratamiento

antiarrítmico de FA. •  Tasa de éxito: 94% y la tasa de complicaciones mayores del

0.8%. El implante de un MP muy raro 0,1% Flutter “atípico” •  Recurrente y refractario a tratamiento antiarrítmico. •  Tasa de éxito: >70 a 80%.

R.Keeganetal.RevFedArgCardiol.2011

Indicaciones de fulguración en TRAV•  Sintomáticos: Episodios recurrentes o incesantes de TRAV y/o

FA/Flutter preexcitado.

•  Asintomáticos: Controversial el EEF (IIa) –  Sujetos con profesiones de riesgo –  EEF de alto riesgo (TRAV y/o FA inducibles y/o PR anterógrado <270 ms y/

o haces múltiples).

•  Tasa de éxito: Alrededor de 94%.

•  Recurrencia: 5-8%

•  Complicaciones: 1.7-4%. Díaz-InfanteE.etal.RevEspCardiol.2010;63:1329–39.

Conclusiones•  TPSV es una entidad frecuente.

•  Generalmente no implican una condición maligna de alto riesgo y el pronóstico es bueno.

•  Presentación clínica y varias pistas del ECG permiten orientar el diagnóstico más probable.

•  Comorbilidades y fármacos de uso habitual deben considerarse antes de decidir el manejo.

•  Una vez restaurado el Ritmo Sinusal, en casos sintomáticos o recurrentes se deben considerar opciones de manejo a largo plazo, las que incluyen medidas farmacológicas o ablación, con alta tasa de éxito y muy bajo riesgo.

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