Tratamiento de la malaria

Mateo Posada Yepes

Incidencia

• 3.3 billones de personas a riesgo en el mundo– 248 millones de casos en 2008

• 863 mil muertes 89% en África

COLOMBIA• 18% de la población en riesgo.

– 79230 casos en 2008• 22 muertes en 2008• 28% P. Falciparum

Comportamiento regional

Etiología

• Parásitos del género Plasmodium– P. Falciparum– P. Vivax– P. Ovale– P. Malarie

• Vectores del género Anopheles• Inoculación directa• Malaria congénita

Ciclo biológico

1. Inoculación del vector a partir de gametocitos de un huésped

2. Colonización de TGI del vector– Esporogonia

3. Colonización hepática del nuevo huésped– Varios ciclos de reproducción

asexuada4. Migración a los eritrocitos

– Esquizogonia• Fase sintomática

5. Formación eritrocitaria de gametocitos

Fisiopatología

• Síntomas relacionados con la destrucción eritrocitaria producida por los esquizontes.

• Resolución mediada por inmunidad del huésped

• P. falciparum: Mayores niveles de parasitemia y secuestro en vasos potscapilaresMalaria severa

• P. vivax: Formas latentes hepáticasHipnozoitos

Manifestaciones clínicas

• Cuadro clínico clásico de ataque agudo

1. Escalofrío, frío intenso y progresivo seguidos de temblor incontrolable. ≈30 min

22 T° hasta desaparecer el escalofrió. ≈ 6-8 horas• Asociado a cefalea intensa, mialgias, artralgias,

náuseas, vómitos y malestar general.

3. Sudoración profusa seguida de de la T° hasta su valor normal y desaparición de otros síntomas

Manifestaciones clínicas• Malaria severa

– Cerebral: Alteraciones en el comportamiento y estado de conciencia, convulsiones, coma.

– Anemia severa secundaria a hemólisis– Hemoglobinuria– SDRA– Coagulopatías– Hipotensión– Falla renal aguda– Hiperparasitemia: Eritrocitos infectados >5%– Acidosis metabólica– Hipoglicemia

Paraclínicos

Paraclinicos

• Extendido de sangre periférica: Recuento

# de parásitos x Hto x 10000010000 eritrocitos

– Reporte igual que en gota gruesa– Aclara dudas sobre la especie parasitaria

Paraclínicos

• Pruebas rápidas “Dipsticks”: Detección de antígenos parasitarios. Sensibilidad de 100 parasitos/μl– Zonas de alto riesgo: Medida de contingencia en

brotes y epidemias.– Zonas de mediano y bajo riesgo: Prueba

complementaria, ayuda a identificar la especie.– General: Poblaciones con casos dispersos donde

no existe diagnóstico microscópico.

Paraclínicos complementarios• Cuadro hemático• Glicemia• BUN• Creatinina• Bilirrubinas• Fosfatasa alcalina• Transaminasas• Pruebas de coagulación• Análisis de LCR• Rx de Tórax

Diagnóstico diferencial• Dengue• Fiebre tifoidea y paratifoidea• Influenza• Meningitis• Septicemia• Hepatitis• Leptospirosis• Fiebres recurrentes• Fiebres hemorrágicas• Tifus• Encefalitis víricas• Leishmaniasis visceral• Gastroenterisits• Tripanosomiasis

Tratamiento

Objetivos

• Curación clínica del paciente• Curación radical de la infección• Control de la transmisión.

Selección de la terapia• Identificación de la especie• Evaluación de la densidad parasitaria• Clasificación complicada o complicada• Tolerancia al tratamiento por vía oral.• Información sobre episodios malaricos y

tratamientos anteriores• Antecedentes de resistencia a medicamentos• Nivel de atención de salud donde se diagnostica el

caso.

• Ningún antimalarico debe ser usado como monoterapia.

Malaria no complicada

Diagnostico

• • Antecedentes de exposición en áreas endémicas• • Nexo con personas que hayan sufrido malaria.• • Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea.• • Historia de episodio malarico anterior• • Fiebre actual o reciente (durante los últimos treinta días)• • Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa• • Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias (náuseas, vómito)• • Anemia• • Esplenomegalia• • Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria

por P. falciparum

Malaria mixta no complicada

• Igual al tratamiento esquizonticida sanguíneo de primera linea recomendado según la región geográfica de procedencia del paciente añadir primaquina durante catorce días.

• Adultos: 15 mg / día• Niños: 0,3 mg / kg / día

Malaria grave y complicada

Complicaciones• Renal: Creatinina mayor 1.2 gr/dL. • Hepática: Ictericia y alteración de pruebas de f hepática• Pulmonar: aumento de la frecuencia respiratoria,

sibilancias, roncus y estertores, y edema pulmonar• Hiperparasitemia: recuento mayor de 50.000• Hipoglicemia: glicemia menor a 60 mg/dL• Hiperemesis: vómito incontrolable y frecuente. No V.O.• Anemia grave: Hemoglobina inferior a 7 gr/dL• Trombocitopenia: recuento plaquetario menor a 100.000

plaquetas/mm3.

Conducta general• Confirmar diagnóstico de especie de plasmodium y el

número de parásitos por mm3 de sangre.• Administrar la quimioterapia antimalárica por I.V. y pasar a

la V.O: tan pronto como sea posible• Iniciar bolo de diclorhidrato de quinina endovenoso en

dosis de 20 mg/kg, disuelto en dextrosa en solución salina isotónica (DSS) al 5 10% y en proporción de 5 a 10 ml/kg de peso (mínimo 500 ml) (24).

• Pasar lentamente en cuatro a ocho horas horas. Continuar con terapia de mantenimiento de diclorhidrato de quinina en dosis de 10 mg/kg, en dilución igual, cada ocho horas.

Malaria en el embarazo

Malaria grave en el embarazo

• Complicaciones más frecuentes y más severas• Parasitemias hasta 10 veces más altas• Aumenta riesgo de

– Pre/eclampsia– Abortos– Mortalidad – Parto prematuro– RCIU– Edema pulmonar agudo– Hipoglicemia

Malaria grave en el embarazo

• No existe evidencia confiable sobre opciones de tratamiento

• Recomendaciones según consenso OMS• Antimaláricos

– Reducen anemia prenatal– Mayor peso al nacer– mortalidad perinatal (no en grandes

multíparas)

Tratamiento

• Primera línea– P. vivax: Cloroquina– P. falciparum: Esquema de primera línea para malaria

no complicada según procedencia.• Resistencia a la cloroquina

– Sulfato de quinina 10mg/kg c/8h/5-7 días + Clindamicina 5mg/kg c/6h/5 días, durante el primer trimestre de gestación

• Recomendaciones– No administrar primaquina durante el 1er

trimestre de gestación

Malaria en niños

Malaria grave en niños

• Complicaciones más comunes de infección por P. falciparum– Malaria cerebral

• Procedentes de áreas endémicas que pierden estado de conciencia después de convulsión febril con estado de coma que persiste más de 30 min

– Anemia grave

Malaria grave en niños

PROTÓCOLO DE MANEJO• Practicar inmediatamente

– GG, Hb, Hto, Glicemia, punción lumbar• Confirmar diagnóstico parasitológico e iniciar

tratamiento inmediatamente• Pesar al niño• Calcular dosis de diclorhidrato de quinina y

administrar de acuerdo al peso del paciente• Manejo de convulsiones acorde a protocolos

institucionales

Tratamiento

RESTRICCIONES• Coartem: No usar en niños menores a 10kg

– Alternativa: Sulfadoxina-Pirimetamina

• Primaquina: No usar en menores de 2 años• Mefloquina: No usar en menores de 3 meses

Malaria resistente

Habilidad de la cepa del parásito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y absorción de un medicamento dado en dosis iguales o más altas que aquellas usualmente recomendadas y toleradas por el paciente.

Malaria resistente

• Éxito del tratamiento: Cepas de P. falciparum sensibles– Remisión de síntomas al 3 día– Desaparición de formas asexuadas al 3 día

• Fracaso terapeútico– C: GG + día 3 con recuento parasitario aumentado ≥25% de lo

observado el día 0, o fue necesaria terapia antimalárica alterna el día 3 o antes.

– B: GG+ día 3 con recuento parasitario <25% de lo observado el día 0 y uno de los siguientes

• GG+ día 7 • terapia antimalárica alterna entre días 3 y 7.

– A: GG + día 3 con recuento parasitario aumentado <25% de lo observado el día 0 con GG- en controles postratamiento

Malaria resistente

• Causas de falla terapéutica– Resistencia parasitaria– Posologia incorrecta– Pobre adherencia– Mala calidad– Interacciones medicamentosas– Pobre absorción– Mal diagnóstico– Presencia exclusiva de gametocitos de P. falciparum– Vómitos o diarrea

Esquemas de tratamiento• Una vez agotado esquema de segunda línea

– Si no hay disponibilidad de clindamicina usar:• Doxiciclina 1.6mg/kg/día/5 días• Tetraciclina 4mg/kg/6h/4 días

GRACIAS