Lesiones hepticas benignas y malignas

Hgado

EmbriologaSe origina como una excrecencia ventral (divertculo heptico) a partir del intestino anterior al inicio de la 4ta semana.

La parte craneal mas larga del divertculo heptico es el primordio del hgado

AnatomaEl hgado es el rgano mas grande del cuerpo, tiene un peso de 1,500 g. Est protegido por la caja torcica y rodeado por la cpsula de Glisson.

Ligamentos del HgadoL. RedondoL. FalciformeL. TriangularesL. Coronario

El ligamento hepatoduodenal se conoce como hilio heptico y contiene. la va biliar comn, arteria heptica y vena porta

AnatomaEl hgado se divide en dos lbulos, por una lnea que pasa desde la fosa de la vescula biliar a la VCI. (lnea de Cantlie).

El lbulo derecho constituye 60 a 70% de la masa heptica.

Couinaud dividi el hgado en 8 segmentos.

AnatomaEl hgado tiene una irrigacin dual, la arteria heptica suministra 25% de la irrigacin mientras que la vena porta representa casi el 75%.

Arteria hepticaSe origina del tronco celiaco, dando origen a las arterias gstrica izquierda, esplnica y heptica comn. Ms tarde, la arteria heptica comn se divide en la arteria gastroduodenal y la arteria heptica propia.

La arteria gstrica derecha por lo comn da origen a la arteria heptica propia, pero esto es variable. Esta anatoma se da en casi 75% de los casos.

Vena portaSe forma por la confluencia de la vena esplnica y de la vena mesentrica superior. La vena mesentrica inferior por lo comn drena en la vena esplnica, distal al punto de confluencia.

La vena porta principal atraviesa el hilio heptico antes de dividirse en las ramas venosas portales derecha e izquierda.

La vena porta drena sangre esplnica proveniente del estomago, bazo, pncreas, colon e intestino delgado.

Su presin normal es de 3 a 5 mmHg.

Tres venas hepticas dividen al hgado en 4 sectores.Vena heptica derecha sector anterolateral y posterolateralVena heptica media sector derecho e izquierdoVena heptica izquierda sector anterior y posterior (izq).Inervacin y drenaje linfticoLa inervacin parasimptica del hgado proviene del vago. La simptica lo hace por los nervios esplcnicos y torcicos mayores.Nervio frnico= dolor irradiado al hombro derecho o a la espalda.

La linfa que se produce en el hgado drena a travs de espacios perisinusoidales de Disse y hendiduras periportales de Mall hacia- linfaticos del conducto cstico.

La linfa tambin drena en direccin ceflica hacia los gangios linfticos cardiofrnicos.

FisiologaTiene mltiples funciones que van desde procesos como almacenamiento, metabolismo, produccin y secrecin. Tambin lleva a cabo la destoxificacin de muchas sustancias a travs del metabolismo de los frmacos.

Metabolismo de BilirrubinasLa bilirrubina es un producto de desdoblamiento del catabolismo normal del grupo hem. La bilirrubina se une a la albmina en la circulacin y es enviada al hgado donde se conjuga con cido glucurnico.

Una pequea cantidad de glucurnido de bilirrubina escapa hacia la circulacin y se excreta en la orina.

Formacin de BilisLa bilis es un lquido complejo que contiene sustancias orgnicas e inorgnicas disueltas en una solucin alcalina que fluye desde el hgado a travs del sistema biliar y hacia la luz del intestino delgado.

Los principales componentes de la bilis son agua, electrlitos y diversas molculas orgnicas entre las que se encuentran pigmentos biliares, sales, fosfolpidos (lecitina) y colesterol.

Las dos funciones principales de la bilis son favorecer la digestin y la absorcin de lpidos y vitaminas liposolubles y la eliminacin de productos de desecho.Metabolismo de frmacosEn la mayor parte de los casos un frmaco o droga son relativamente lipoflicos para asegurar una buena absorcin. El hgado participa en la eliminacin de estas sustancias liposolubles.

Hay dos acciones principales que pueden ocurrir en el hgado y que son mportantes para el metabolismo de frmacos. Las reacciones de Fase I y las de Fase II

Pruebas de funcin hepticaASTALTFA (AP)GGTPBilirrubinas

La medicin mas precisa de la funcin de sntesis heptica se obtiene por medio de las concentraciones sricas de albmina y la cuantificacin del tiempo de protrombina. Lesion Hepatocelularsuele manifestarse por anomalas en las concentraciones de aminotransferasas hepticas como AST y ALT.

Causas comunes de elevacin de las concentraciones de aminotransferasas incluyen hepatitis vrica, abuso de alcohol, medicamentos, trastornos genticos.

Anomalas de la funcin de sntesisLa sntesis de albmina es una funcin heptica importante y por tanto puede medirse para valorar la funcin de sntesis heptica. El hgado produce casi 10 g de albmina por da.

Sin embargo, las concentraciones de esta protena dependen de numerosos factores como el estado nutricional, disfuncin renal, enteropatas perdedoras de protenas y trastornos hormonales

ColestasisEs un trastorno en el que se altera el flujo de bilis del hgado hacia el duodeno. Los trastornos en el flujo de bilis pueden ser por causas intrahepticas (disfuncin hepatocelular) o extrahepticas (obstruccin de la va biliar).

La colestasis a menudo ocasiona la liberacin de ciertas enzimas y tambin puede detectarse por la medicin de las concentraciones sricas de bilirrubina, AP y GGTP que suelen estar en cifras anormales.

En trminos generales, un incremento en las concentraciones de bilirrubina indirecta sugiere colestasis intraheptica en tanto que el incremento de la bilirrubina directa sugiere obstruccin extraheptica.

La fosfatasa alcalina (AP), se incrementa en enfermedades con obstruccin de la va biliar como consecuencia del aumento de la sntesis y liberacin hacia el suero.

La elevacin de gamma glutamiltranspeptidasa (GGTP) es un marcador temprano y tambin sensible para las enfermedades hepatobiliares. Sin embargo, al igual que la elevacin de AP, no es especfica, y puede ser producida por diversos trastornos en ausencia de hepatopata.IctericiaLa hiperbilirrubinemia por lo comn se detecta como ictericia cuando las concentraciones sanguneas se incrementan por arriba de 2.5 a 3 mg/100 ml. La ictericia puede ser causada por una amplia gama de trastornos benignos y malignos.

prehepticaConsecuencia del aumento en las concentraciones de bilirrubina no conjugada, ocurre por fallas en el metabolismo preheptico y por lo comn se origina de trastornos que interfieren con la conjugacin apropiada de bilirrubina en el hepatocito.

La conjugacin insuficiente a menudo se observa en procesos que ocasionan metabolismo excesivo de la molcula hem. Las anemias hemolticas pueden ser adquiridas, y stas se dividen en mediadas por mecanismos inmunitarios y las que no son inmunitarios.Un estado nutricional inadecuado o la prdida excesiva de protenas, puede ocasionar aumento en las concentraciones de bilirrubina no conjugada en la circulacin e ictericia.IntrahepticaLas causas intrahepticas de ictericia incluyen mecanismos intracelulares para la conjugacin y excrecin de bilis a travs del hepatocito. El proceso enzimtico en los hepatocitos puede afectarse por cualquier trastorno que afecta el flujo sanguneo heptico y ms tarde la funcin del hgado (eventos isqumicos o hipxicos).

Hay mltiples trastornos hereditarios del metabolismo enzimtico que pueden ocasionar hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada. Entre ellos se encuantran los sndromes de Gilbert, Crigler Najjar, Rotor, Dubin-Johnson. PoshepticaLas causas poshepticas de ictericia por lo comn son consecuencia de obstruccin intrnseca o extrnseca de los conductos biliares, lo que evita el flujo de bilis hacia el duodeno.

La obstruccin intrnseca puede ocurrir por enfermedades biliares, lo que incluye colelitiasis, coledocolitiasis, estenosis biliar benigna y maligna, colangiocarcinoma, colangitis y trastornos papilares.

La compresin extrnseca del rbol biliar es comn en trastornos pancreticos.Las complicaciones con grapas quirrgicas, clculos retenidos y lesiones isqumicas inadvertidas de la va biliar pueden ocasionar ictericia obstructiva que se reconoce de inmediato durante la operacin o bien muchos aos despus.

INFECCIONES DEL HIGADO

Absceso heptico pigenoInfecciones portalesApendicitis agudaAlteracin del drenaje biliarInfeccin hematgenaDiseminacin local de infeccionesComplicacin de endocarditis bacteriana subaguda

Caractersticasnico o mltiple

Tamao variable

40% monomicrobianos

40% polimicrobianos

20% cultivos negativosAgentes causales:E. coli 66%S. faecalisKlebsiellaProteus vulgarisBacteroides fragilisStaphylococcusStreptococcus

SintomasDolor

Fiebre

Ictericia 30%

Estudios laboratorialesLeucocitosisIncremento -tasa de eritrosedimentacinAumento de fosfatasa alcalinaHemocultivos (50% microorganismo causal)Estudios de imagen

TratamientoCorreccin de la causa subyacenteAspiracin por aguja finaAdministracin IV de ABAspiracin y colocacin de un catter de drenajeTx Quirrgico

Absceso heptico amebiano

Enfermedad hidatdica Enfermedad causada por infeccin en etapa de larva o quiste por la tenia Echinococcus granulosos, que vive en el perro.

Lesiones hepticasbenignas y malignas

Quistes HepticosBENIGNASQuiste congnitoMujeres-hombres 4:1Prevalencia 2.8 a 3.6%

Los quistes son consecuencia de restos de conductos biliares hiperplasicos excluidos.SintomasDolor abdominalSensacin de plenitud gstricaSaciedad precozQuistes asintomtico se tratan de forma conservadora.TratamientoEcografaAspiracin percutneaTCEscleroterapiaFenestracin por laparoscopia o abiertoCambios neoplsicos es necesario la reseccin completa por enucleacin o reseccin heptica formal.

Enfermedad heptica poliqustica Es una enfermedad autonmica dominante que se presenta en la por lo comn en la tercera dcada de la vida. Sintomas: disnea, dolor abdominal y saciedad precoz. Insuficiencia renal (enf. progresiva)aneurismas cerebrales, prolapso de la vlvula mitral y hernia inguinal.

HemangiomaSon la tumoracin slida benigna ms comn en el hgado.Consisten en grandes espacios vasculares recubiertos por endotelio que representan lesiones vasculares congnitas con tejido fibroso y vasos sanguneos pequeos que finalmente proliferan.Son ms comunes en mujeres y ocurren en 2 a 20% de la poblacin.

Varan desde hemangiomas cavernosos pequeos (1 cm) a gigantes (10 a 25 cm)El sntoma ms comn es el dolor, que a menudo ocurre con lesiones de ms de 5 a 6 cm.

DiagnosticoLa mayor parte de los hemangiomas pueden diagnosticarse con estudios de imagen del hgado.

TC con medio de contraste bifsico muestra:Hemangiomas grandesAsimtricosReforzamiento nodular perifrico que es isodenso.

HEMANGIOMA

RM con gadolinio.Biopsia heptica: PRECAUCION si se sospeche el diagnstico de hemangioma.

La reseccin quirrgica puede llevarse a cabo por enucleacin o por reseccin heptica formal, lo que depende de la ubicacin y afeccin de estructuras vasculares y conductos biliares intrahepticos.

AdenomaEs una neoplasia benigna solida del hgado.

Mujeres jvenes, en la tercera a quinta dcadas de la vida.

Por lo comn son lesiones solitarias, aunque pueden ocurrir adenomas mltiples.

Asociacin de uso de estrgenos actual o previo (anticonceptivos orales).

El adenoma heptico tiene trascendencia clnica por tres motivos:

Porque cuando se presentan como una masa intrahepatica, se pueden confundir con un carcinoma hepatocelular.Porque los adenomas subcapsulares tienden a romperse en particular durante el embarazo (estimulacin estrogenica), causando hemorragia intraperitoneal potencialmente mortal.Porque raramente se pueden transformar en carcinoma, bien diferenciado.Punto de vista histopatolgicocarecen de conductos biliares y clulas de Kupffer, no contienen lbulos verdaderos y contienen hepatocitos con aspecto congestivo o vacuolado por el depsito de glucgeno.

En el examen macroscpico aspecto blando y encapsulado, con color que va del marrn a pardo claro.

ClnicaRiesgo significativo de rotura espontnea con hemorragia intraperitoneal espontanea entre 10 y 25% de los casos.Dolor abdominal

DiagnosticoTC: se observan con bordes bien definidos y pueden confundirse con tumores metastsicos. RM: los adenomas muestran aumento de la densidad.En los estudios de medicina nuclear tienen un aspecto fro a diferencia de la FNH.

Se recomienda la reseccin quirrgica de los adenomas hepticos (una vez que se establece el diagnstico).

Hiperplasia nodular focal

Los ndulos hepatocelulares hiperplasicos solitarios o mltiples pueden desarrollarse en hgado no cirrtico, en la que se dan alteraciones focales del aporte de sangre hacia el hgado secundarias a la obliteracin de las ramas de la vena porta y el aumento compensador del aporte de sangre arterial.

Ms comunes en mujeres en edad frtil.Por lo comn no sufren rotura espontnea. No se acompaan de riesgo significativo de transformacin maligna. Debe suspenderse la administracin de anticonceptivos orales o de estrgenos cuando se diagnostique FNH o adenoma.DiagnosticoTC difsica: permite establecer el diagnstico de FNH, en la cual dichas lesiones parecen tener un aspecto bien circunscrito con una cicatriz central tpica, fase venosa y una arterial.RM: Los tabiques fibrosos que se extienden desde la cicatriz central se observan con mayor facilidad.Estudios de medicina nuclear: para obtencin de imgenes con administracin de radionclidos de azufre para diagnosticar FNH con base en la captacin selectiva por las clulas de Kupffer.

La principal indicacin para la reseccin quirrgica es el dolor abdominal.

MALIGNOSCarcinoma Hepatocelular (HCC)

Es el quinto cncer ms comn en todo el mundo, y se calcula que cada ao se diagnostican un milln de nuevos casos.

Los principales factores de riesgo Hepatitis viral (B o C)Cirrosis alcohlicaHemocromatosisEsteatohepatitis no alcohlicaEn pacientes con infeccin crnica por virus de hepatitis C la cirrosis suele estar presente antes de que se desarrolle HCC; sin embargo, en casos de infeccin por virus de hepatitis C, los tumores de HCC pueden ocurrir antes del inicio de la cirrosis.

El carcinoma hepatocelular es una tumoracin por lo comn hipervascularizada cuyo riego sanguneo predominante proviene de la arteria heptica. As, la lesin a menudo tiene un aspecto hipervascularizado durante la fase arterial de los estudios de TC y es relativamente hipodensa durante las fases tardas por el lavado precoz del medio de contraste por la sangre arterial.

Las imgenes de RM tambin son eficaces para identificar HCC. El HCC tiene un aspecto variable con las imgenes con ponderacin T1 y por lo comn muestra hiperintensidad en las imgenes con ponderacin T2. Al igual que con la TAC con medio de contraste, la imagen de HCC se refuerza en la fase arterial despus de la inyeccin de gadolinio por su gran vascularidad y luego se torna hipointensa en las fases tardas por la eliminacin del medio de contraste. El HCC tiende a invadir la vena porta y la presencia de reforzamiento de un trombo en la vena porta es muy sugestiva de HCC.

Opciones Teraputicas para el Cncer HepticoEn general se realiza vigilancia con estudios de imagen (TC o RM) cada tres a cuatro meses durante el primer ao despus del diagnstico para valorar la respuesta, progresin o recurrencia.El plan teraputico se individualiza y se modifica con base en la respuesta del paciente.

Reseccin HepticaEs el tratamiento ideal para cnceres hepticos primarios o metstasis hepticas.Para HCC en caso de cirrosis, el trasplante heptico tambin ofrece la posibilidad de supervivencia a largo plazo, pese a las consecuencias de la inmunodepresin.tambin se recomienda para HCC en pacientes selectos con cirrosis despus de trasplante heptico secundario.

Trasplante HepticoLas bases que apoyan al trasplante heptico para HCC incluyen el hecho de que la mayor parte de estos tumores (80%) se originan en casos de cirrosis.El hgado cirrtico a menudo no cuenta con la reserva suficiente para tolerar una reseccin formal.Es un tratamiento atractivo porque elimina el cncer y el hgado cirrtico que dio origen al HCC.

Ablacin por RadiofrecuenciaEn 1891 dArsonval descubri que las ondas de radiofrecuencia (RF) suministradas en forma de corriente elctrica alterna (>10 kHz) podran pasar a travs del tejido vivo sin causar dolor o excitacin neuromuscular. La resistencia del tejido a la corriente rpidamente alternante produce calor. Este descubrimiento contribuy al desarrollo de la aplicacin quirrgica del electrocauterio.

En 1908 Beer utiliz la coagulacin por RF para destruir tumores vesicales. Cushing y Bovie ms tarde aplicaron la ablacin con RF a tumores intracraneales. En 1961 Lounsberry estudi los cambios histolgicos en el hgado despus de ablacin por radiofrecuencia (RFA) en modelos animales.Hall que la RF causa destruccin hstica local con necrosis uniforme. A inicios de 1990 dos grupos propusieron que la RFA puede ser un mtodo eficaz para destruir tumores hepticos malignos no susceptibles de reseccin.Ambos grupos encontraron que la RFA produca lesiones bien delimitadas con necrosis sin clulas tumorales viables presentes.

Los reportes clnicos despus de la vigilancia a corto plazo sugirieron que la RFA era segura y eficaz en el tratamiento de los tumores hepticos.ColangiocarcinomaSegunda neoplasia primaria ms comn en el hgado. Es un adenocarcinoma de los conductos biliares que se forma en las clulas epiteliales biliares y puede subclasificarse:1. Cncer de los conductillos biliares perifricos (intrahepticos) que puede tener una ubicacin proximal o distal. Cuando es proximal se conoce como colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin).El colangiocarcinoma hiliar se origina en la pared de los conductos biliares al nivel de la confluencia de los conductos biliares y por lo comn se presenta con ictericia obstructiva ms que con una tumoracin heptica real.

2. Ca de los conductillos centrales (extrahepticos).

La reseccin quirrgica ofrece la nica oportunidad para la curacin del colangiocarcinomaEn ausencia de colangitis esclerosante primaria (PSC) asociada, la reseccin quirrgica es el tratamiento preferido para el colangiocarcinoma hiliar. Sin embargo, casi 10% de los pacientes con colangiocarcinoma tienen PSC y a menudo se asocia con hepatopata subyacente, con cirrosis e hipertensin portal.

DIAGNOSTICOEcografa endoscpicaTCRM

Tumores metstasicosCancer colorrectalMs de 50% de los individuos diagnosticados con cncer colorrectal desarrollan metstasis hepticas a lo largo de su vida. La reseccin heptica para cncer colorrectal metastsico a hgado, si es factible desde el punto de vista tcnico, debe realizarse slo para menos de cuatro metstasis.Cancer neuroectodermico (carcinoide)

Las metstasis hepticas por tumores neuroendocrinos tienen una evolucin prolongada y por lo comn se asocian con endocrinopatas debilitantes. Tratamiento quirrgico intensivo con ciruga de citorreduccin, tanto para controlar los sntomas como para prolongar la supervivencia.

Prcticamente todo cncer tiende a dar metstasis al hgadoGRACIAS POR SU ATENCION