“Servicio Medicina Interna, Hospital La Paz”

16 de diciembre de 2011

IV Jornadas Medicina Interna

y Humanidades Médicas

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Medicina muda.

Medicina narrativa.

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Platón: Leyes:

“Hay médicos, decimos, y asistentes de médicos, aunque también llamamos médicos a éstos. (...) Pueden ser libres o también esclavos, estos últimos adquieren el arte siguiendo las órdenes de los amos u observándolos o por experiencia, pero no sistemáticamente, como la han aprendido los libres y así se la enseñan a sus alumnos. (...)”

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“Siendo en las ciudades los enfermos esclavos y personas libres, en casi la mayoría de las ocasiones, son los médicos esclavos los que tratan a los esclavos, yendo de ronda casa por casa o permaneciendo en sus dispensarios. (…)”

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“Ninguno de tales médicos da ni admite ninguna explicación sobre ninguna de las enfermedades de ninguno de los esclavos, sino que ordena lo que le parece por experiencia, como si supiera exactamente, con obstinación, como un tirano, y se marcha, saltando a otro esclavo enfermo. Así facilita a su amo el cuidado de sus enfermos.”

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Medicina muda para esclavos.

Medicina narrativa para hombres ricos y libres.

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Platón: Leyes:

“El médico libre trata y vigila por lo general las enfermedades de los libres, estudiándolas desde su surgimiento y de acuerdo con su naturaleza. Mientras comparte el tratamiento con el enfermo y sus seres queridos, aprende algo de los pacientes y también, en la medida de lo posible, lo instruye. (…)”

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“No prescribe nada sin haberlo convencido antes por algún medio y, sólo entonces, cuando lo ha tranquilizado por medio de la persuasión lleva a cabo el restablecimiento de su salud.”

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Medicina muda para esclavos.

Medicina narrativa para hombres ricos y libres.

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Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina, Fernando A. Navarro: «En español, evidencia significa ‘certeza clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadie puede racionalmente dudar de ella’. El término inglés evidence suele utilizarse para indicar un grado mucho menor de certeza y equivale a lo que nosotros llamamos indicios, signos, datos, pruebas, hechos indicativos o datos sugestivos» (1).

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La perezosa negligencia de traducir evidence por «evidencia» esconde además un peligroso error conceptual:

Certeza frente a probabilidad.

El sueño decimonónico de una medicina cierta como una ciencia exacta.

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Las concepciones actuales:

El pensamiento médico como toma de decisiones racionales en condiciones de incertidumbre.

La Behavioural Medicine: los factores emocionales, afectivos, desiderativos, interesados, etc., que sesgan la racionalidad.

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La medicina basada en pruebas es la expresión actual de una vieja aspiración de los médicos:

Alcanzar un saber lo más documentado que sea posible, lo más objetivo que sea posible, lo más seguro que sea posible.

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La medicina basada en pruebas como culminación del método científico experimental:

Formulación clara del problema que se plantea. Rigurosa recopilación de conocimientos existentes. Análisis crítico de publicaciones e ideas recibidas.Exigencia metodológica máxima a la investigación clínica.Comprobación estricta de cuál es la mejor alternativa diagnóstica o terapéutica.Evaluación autocrítica de cada uno de los pasos del proceso...

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Limitaciones de la medicina basada en pruebas:

Cuanto más estricto sea el método, más estrecho será el campo que abarque. Cuanto más riguroso sea el protocolo de investigación, más limitado habrá de ser el objeto investigado.

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How to Read a Paper. The Basics of Evidence Based Medicine

Trisha Greenhalgh

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El investigador científico y el médico clínico.Los dos títulos de Greenhalgh: El primero habla de la medicina basada en pruebas. El segundo, del diálogo y el discurso en la práctica clínica.

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La medicina como ciencia: es la patología, un saber general.La clínica como práctica: el encuentro con el enfermo, un individuo concreto.

La persona enferma como sujeto con dimensiones que se resisten siempre a dejarse encerrar en los rigores cuantitativos del método científico.

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Medicina narrativa junto a (no frente a) medicina basada en pruebas: movimiento complementario, no alternativo.

Recuperar las dimensiones subjetivas de los pacientes (objetivamente considerados por el método científico- experimental).

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Denominaciones:«Medicina basada en narraciones»(Narrative based medicine).

«Medicina narrativa».

Pero ¿puede realmente plantearse una medicina que no sea narrativa?

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Juan Rof Carballo: «Medicina dialógica».

La antítesis entre las exigencias del saber científico y la experiencia particular con las características personales de cada enfermo.

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La «laguna antropológica», el abismo entre la ciencia médica aprendida en los libros o en la universidad y las exigencias que plantea una consulta. «La consideración del enfermo como una existencia humana, es decir, como un ser dotado de vida personal, rico en aconteceres biográficos y proyectado hacia un futuro».

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Diálogo riguroso con cada enfermo en particular sobre los avatares de su existencia concreta, pero a la vez diálogo riguroso del médico con los saberes generales que la ciencia más estricta le va ofreciendo.

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Rof Carballo proponía «moverse con amplitud entre ambos parámetros para poder así apuntar a la realidad auténtica que entre ambos se vuelve patente en la experiencia cotidiana de la clínica».

El ser humano está esencialmente constituido por su relación, por su encuentro, por su diálogo con los otros.

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Albert Jovell: «Medicina basada en la afectividad», — — Mejor formación humanística del médico.— Participación de los pacientes en el diseño del entorno sanitario.— Énfasis en la deliberación clínica.

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Greenhalgh T: “Narrative Based Medicine in an Evidence Based World”:“El reconocimiento de la naturaleza narrativa de la experiencia de enfermar y de los elementos subjetivos e intuitivos de todo clínico competente no implica que el médico rechace ni un ápice de los principios de la epidemiología clínica. […]”

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“Una auténtica práctica basada en pruebas de hecho presupone un paradigma interpretativo dentro del cual el paciente experimenta la enfermedad y dentro del cual se produce el encuentro entre médico y enfermo. […]”

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“La insoslayable naturaleza basada en casos (es decir, en narraciones) del saber clínico es precisamente lo que nos permite contextualizar e individualizar el problema que tenemos delante. La aplicación válida de las pruebas empíricas no puede obviar la necesaria subjetividad del encuentro clínico sino que requiere una fundamentación sólida en el mundo basado en narraciones”

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Conclusión:Pruebas y narraciones. Hechos objetivos y valores subjetivos. Realidad biológica y vivencias personales. Saberes generales y casos particulares.

Una medicina que aspire a la excelencia no puede ignorar ni los unos ni los otros.

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