La Hora Dorada: Realidad o Ficción

Dr. Juan Hernández HernándezEsp. Urg. Med. Quirúrgicas

OBJETIVOS

•• D iscutir en concepto de “hora dorada” D iscutir en concepto de “hora dorada” en trauma?en trauma?

•• Qué se debe hacer en este período de Qué se debe hacer en este período de tiempotiempo??

•• Cuáles son Cuáles son las prioridades que se las prioridades que se deben atender?deben atender?

•• Realidad o Ficción?Realidad o Ficción?

HISTORIA

l 6000 a. C. Cirujanos egipcios

l 1600 – 300 a.C. papiro de Edwin Smith.

Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

HORA DORADA

Am. College of Surgeons

ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA

q 60 millones de lesiones anuales

q 30 millones requieren atenciónq 3.6 millones requieren

hospitalizaciónq 9 millones provocan invalidezq 300 mil presentan

incapacidad permanente

M o r t a l i d a dM o r t a l i d a dPrimeros Primeros MinutosMinutos

50%50%

Primeras Primeras HorasHoras

30%30%

Días ó Días ó SemanasSemanas

20%20%

Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

çç Tiempo imaginario en el cual, un lesionado con serios Tiempo imaginario en el cual, un lesionado con serios traumatismos traumatismos tiene el porcentaje más alto de tiene el porcentaje más alto de sobrevivenciasobrevivencia, además de disminuir las , además de disminuir las complicaciones y secuelascomplicaciones y secuelas

HORA DORADA

çç El paciente debe El paciente debe recibir atención recibir atención hospitalaria dentro hospitalaria dentro de los primeros de los primeros 60 60 minutos, minutos, contados a contados a partir del inicio del partir del inicio del trauma trauma

(periodo de ventana(periodo de ventana))

HORA DORADA

La hora dorada

çç Concepto introducido en los años Concepto introducido en los años 7070´́s por el Dr. s por el Dr. R. Adams CowleyR. Adams Cowley

çç Se uso por primera vez en la guerra Se uso por primera vez en la guerra de Vietnam.de Vietnam.

çç Shock: Shock: “una pausa m om entánea en “una pausa m om entánea en el acto de la m uerte,”el acto de la m uerte,”

HORA DORADA

Estrategias de cuidados Estrategias de cuidados prehospitalariasprehospitalarias

çç scoop and runscoop and run = Cargar y correrCargar y correr

çç stay and playstay and play = Estacionarse y jugarEstacionarse y jugar

HORA DORADA

scoop and runscoop and runCargar y correrCargar y correr

HORA DORADA

q Desarrollada en E. U.

q Trasportar al paciente en un plazo de 10 minutos (mínutos de platino)

q Trasportar al paciente aún inestable

q Meta: tener al paciente en 60 minutos en quirófano

q Desarrollado para ocuparse de pacientes con trauma

Stay and playStay and playEstacionarse y jugarEstacionarse y jugar

HORA DORADA

q Desarrollada en Francia

q Cuidado máximo antes del trasporte

q Estabilizar al paciente antes del trasporte

q Desarrollado para ocuparse de pacientes con problemas médicos

periodo de ventanaperiodo de ventana

Padecimientos médicos (con evidencia científica) en Padecimientos médicos (con evidencia científica) en donde el tiempo es determinante:donde el tiempo es determinante:

ççEVC 3 horasEVC 3 horasççIAM 6 horasIAM 6 horas

HORA DORADA

Cuidados prehospitalariosCuidados prehospitalariosçç ABCABCçç Cubrir las heridasCubrir las heridasçç Reducir fracturasReducir fracturasçç Proteger la columnaProteger la columna

HORA DORADA

çç Paciente adecuadoPaciente adecuadoçç Hospital adecuadoHospital adecuadoçç Tiempo adecuadoTiempo adecuado

HORA DORADA

Dr. Donald Trunkey,Dr. Donald Trunkey,

CINEMÁTICA DEL TRAUMA

“La descripción adecuada del evento traum ático y su correcta interpretación”

CINEMATICA DEL TRAUMAEVENTOS DE ALTA ENERGÍA

ENERGÍA (Cinética ó Mecánica)

VECTORCOLISIÓN:• Máquina• Cuerpo• Órganos

MEC

ANIS

MO

S

DESACELERACIÓN• FRONTAL• VERTICAL

PENETRACIÓN

TRAUMATRAUMADISCAPACIDAD

MUERTE

TRAU

MA

“L A V ID A E S LA S U M A D E L A S FU N C IO N E SQ U E S E N IE G A N A M O R IR ”

Bichat

M arius K eel, Ludw ig Labler, “D am age C ontrol” in Severely Injured Patients.Eur J Trau ma 2005;31:212–21

TRAUMA

La lesión celular en el paciente con trauma puede ser

ocasionada por hipoxia

Hipoxia hipóxica Hipoxia anémica

Hipoxia estacionaria

La hipoxia origina

lesión primaria y

secundaria

Las alteraciones inmuno metabólicas son más severas si el proceso de isquemia /anoxia es prolongado.

Resultan más intensas en mayores de 55 años.

Posterior a la hipoxia los fosfatos de alta energía disminuyen y el daño celular inicia.

En el cerebro existe daño a los 3-4 minutos y esirreversible a los 10 min.

FASE I. •Estructura y relación de organelos normal

FASES DE LESION CELULAR

FASE II.l 10 minutos de hipoxia severa,

alteraciones en el potencial de acción y perdida de la función de la membrana celular.

FASE III.l Edema lisosomal y disminución de la

síntesis proteica.

FASES DE LESION CELULAR

FASE IV.l Transición al “punto de

no regreso” edema mitocondrial, por aumento de sodio y entrada de calcio.

FASES DE LESION CELULAR

FASE V:l Edema mitocondrial masivo,

pérdida de proteínas y enzimas al espacio extracelular, edema de lisosomas y aparición de calcificaciones mitocondriales.

FASES DE LESION CELULAR

FASE VI. l Digestión acelerada de los

constituyentes intracelulares, cariolisis, y desaparición de los ribosomas, alteración del nucleolo.

FASE VII. l Célula disgregada, aparición de

densas inclusiones por acumulación de restos de membranas.

FASES DE LESION CELULAR

Apoptosis y

disfunción orgánica

Efecto Kinder Garden

OBJETIVO PRINCIPAL EN LA ATENCION INICIAL

DEL PACIENTE CON TRAUMA

PREVENCION DE LA LESION SECUNDARIA

PRINCIPIOS PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

q Evaluar el estado del paciente con orden, precisión y rapidez

q Reanimar y estabilizar al paciente con esquema de prioridades, igualmente con orden precisión y rapidez

q Determinar la factibilidad de atención

q Prestación de servicios con calidad

ABORDAJE INICIAL GENERAL

PARADIGMA EMERGENTE:

1.- Soporte Vital Básico2.- Soporte Vital Avanzado3.- Interrogatorio4.- Exploración5.- Diagnóstico sindromático6.- Plan Terapéutico7.- Pronóstico

PRINCIPIOS DE ABORDAJE

A VÍA RESPIRATORIA Y CONTROL CERVICAL

B RESPIRACION

C CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

D DISFUNCION NEUROLOGICA

E EXPOSICION Y CONTROL DE LA TEMPERATURA

FASE HOSPITALARIA

REVISION SECUNDARIA

REVISION PRIMARIA Reanimación Inmediata

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICOMEDICO

DEFINITIVODEFINITIVO

Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

La obtención de resultados satisfactorios en

los pacientes lesionados, depende de la

atención inicial.

Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.

Valoración Inicial/reanimación

A AirwayApertura de la vía aérea Alerta con la columna cervical

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

A

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Lesiones potencialmente letales: Obstrucción de la vía aérea: LenguaSangre, secreciones, dientes

Valoración Inicial/reanimación

Mantenimiento de la vía aéreaProtección de la columna cervical.

HIPEREXTENDER

HIPERFLEXIONAR

ROTAR

NO

Advanced Trauma Life Support. ATLS®

Valoración Inicial/reanimación

B Breathing = Ventilación

Evaluación clínicaFunción adecuada de la pared torácica pulmones y diafragma

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Valoración Inicial/reanimación

B Oxigenotetapia•Mascarilla•12 a 15 lts por minuto

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Valoración Inicial/reanimación

Ventilación

B Neumotórax a tensión

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Patologías que ponen en peligro la vida

Ventilación

B Taponamiento cardiaco

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Patologías que ponen en peligro la vida

BTórax inestable

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Patologías que ponen en peligro la vidaVentilación

B Hemotórax masivo

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

VentilaciónPatologías que ponen en peligro la vida

B Neumotórax abierto

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

VentilaciónPatologías que ponen en peligro la vida

Circulación

C Valorar Estado CirculatorioControl de la hemorragiaAcceso vascular

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

La hipotensión: En trauma debe considerarse de origen hipovolémicohasta que se demuestre lo contrario”

Circulación

C Valoración

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

n Estado neurológicon Coloraciónn Llenado capilarn Monitoreo

Circulación

C

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

n Control de la hemorragian Acceso vascularn Perfusión de líquidos

CirculaciónPerfusión de líquidos

C

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

n 2 catéteres de grueso calibre (14, 16) n Hartman o salinan Proporción 3 a 1

n 3 ml de soluciones por cada 1 ml de sangre pérdida

n Proporción: cristaloides 40% / coloides 60>%

D

Disability Disfunción Neurológica

Escala coma GlasgowAsimetría pupilarSimetría de respuestas motorasPatrón respiratorio

A alertaD dolorV vozI inconciente

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

D

Escala coma Glasgow

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

Motora Ocular VerbalVoluntaria Espontánea Orientado

Obedece Al hablarle Confuso

Localiza Al dolor Inapropiadas

Flexiona Ninguna Incomprensibles

Extiende Ninguna

ninguna

EExposición del paciente y control de

la temperatura

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

RevisiónSecundaria

Exploración física completa:CabezaCuelloTóraxAbdomenGenitalesExtremidades

Revisión Secundariade la cabeza a los pies

Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005

HISTORIA:1. Prehospital2. Familiares

A AlergiasM MedicamentosP Patologías previas y EmbarazoLI veraciones y ultimo alimentoA Ambiente y eventos relacionados al trauma

Revisión SecundariaAMPLIA

Advanced Trauma Life Support. ATLS®

INICIO BLS

< 4 min.

< 4 min.

> 8 min.

ACLS

< 8 min.

> 8 min.

16 min.

SOBREVIDA

43%

12%

3%

En la ciudad de México el tiempo dellegada promedio de asistenciaprehospitalaria es de 30 a 45minutos en Monterrey 20 a 30minutos

MEDICINA DE URGENCIAS

Hora dorada o ....

MEDICINA DE URGENCIAS

Juan Hernández Hernández

Juanhhumq@prodigy.net.mx

GRACIAS