La historia clinica pediatrica

martes, 03 de febrero de 2015 UCEVA Harold E. Peñaranda

La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias médicas.

Valida el viejo aforismo hipocrático "no trato a quien no conozco”.

Es un DOCUMENTO CIENTIFICO Es un DOCUMENTO LEGAL Debe ser única, integrada, acumulativa y

cronológica. Debe estar siempre a disposición, para

permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los profesionales encargados a tal fin.

Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.

LA HISTORIA CLINICA

veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.

La principal función es la asistencial. Docencia. Investigación clínica y epidemiología. Mejora continua de calidad asistencial. Evaluación, planificación de la gestión

sanitaria y administración. Utilización en casos legales

en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

Difiere de la del adulto de los 0 a lo 6 años de edad principalmente en

Ficha de Identificación Antecedentes personales no patológicos Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física Apropiado interrogatorio mixto hasta los 12

años Ejemplo: Edad: Dentro del primer mes:

Días Dentro de los primeros

meses de nacido: Meses y Días Dentro de los primeros años Años y Meses

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Encabezamiento

Interrogatorio: Directo, Indirecto, MixtoNombre de quien responde

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICAAntecedentes Personales No Patológicos• Antecedentes prenatales • Antecedentes perinatales � �• Antecedentes postnatales inmediatos• Desarrollo psicomotor y dentición �

– Fino– Grueso– Lenguaje– Social/Adaptativo

• Alimentación �• Resultados del tamizaje• Estancia en guarderías, escuela

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICAAntecedentes Prenatales

gesta, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.

Nomenclatura gestacional: G - P- C-A - V- M -Mo G= numero de embarazos

P=numero de partosC= numero de cesareasA= abortosV= VivosM = muertos despues del nacimiento

Mo= Mortinatos, Obitos fetales que terminaron en partoEjercicios: G5 P3-A1-C1-V5-M0

G5 P3-A1-C1-V4-M1G5 P3-A1-C1-V4-Mo1

G5 P4-A0-C1-V5G5-P5–V5 ó G5–P3–C2-V5

Antecedentes Perinatales• Características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,

semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.

• Respiró y lloró el producto al nacer �• Cual fue la calificación de APGAR �• Cual fue la calificación de Silverman �• Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: �

– a) bolsa de oxígeno �– b) ventilación asistida con ambú – c) intubación �– d) Medicamentos

Desarrollo Psicomotor• Utilizar prueba Denver II

– Solo evalúa desarrollo psicomotor, no inteligencia– Dentro de los primeros 6 años– Máximo predictivo dentro de los primeros 2ª– 2 fallas en 1 de las 4 aéreas indica retraso psicomotor

• 4 aéreas del desarrollo psicomotor– Motor fino– Motor grueso– Lenguaje– psicosocial

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA• DSM FINO• Pinza fina • hacer rayas • hacer una cruz • hacer un triángulo �• hacer un cuadrado �• hacer un rectángulo �• hacer un rombo �• escribe palabras�

LENGUAJE • Sonidos guturales • Monosílabos �• Bisílabos �• Frases de 3 palabras �• Lenguaje fluido de más �

de 3 palabras • Comprensión de cosas �

abstractas • Pronunciación de la R �

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA ALIMENTACION • Seno materno o formula�• Ablactación �• Integración dieta familiar �

DENTICION • Inicio de la dentición • Cuándo inicia la anodoncia parcial, la �

primera o segunda? • Ha usado algún aparato de ortodoncia? �

Antecedentes Personales No Patológicos

• Hábitos evacuatorios– Forma – Tiempo – Caracteristicas fisicas– Uso del pañal – Asociacion a otros sintomas generales o

especificos

Antecedentes Ginecológicos/Andrologicos

• Niñas– Similar a interrogatorio en adultos

• Niños: – Similar a adultos�

• En el adolescente y pre adolescente TANNER

martes, 03 de febrero de 2015

Composición Familiar

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICAExploración Física

• Habitus Externo ( Apariencia general )�• Signos Vitales (Siempre en un minuto )• Somatometria• Cabeza y cuello• Tórax• Abdomen• Genitales• Extremidades • Neurológico• Musculoesquetico• Piel y anexos

FaciesEstado de hidrataciónMovimientos

Aleatorios y simétricos de las 4 extremidadesPosturaFlexión son normales, relajación anormalesReactividad a estímulos

Percentiles Peso/Talla Talla/EdadIMCPerimetro cefalicoPerimetro abdominal

Aproximacion a una historia clínica pediatrica

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