Historia Clínica Historia Clínica PediátricaPediátrica

Historia Clínica Historia Clínica PediátricaPediátrica

Dra. Frida Oblitas Dra. Frida Oblitas BaldárragoBaldárrago

Hospital Nacional Dos de Hospital Nacional Dos de MayoMayo

Historia Clínica PediátricaGeneralidades.

Instrumento médico-legal

Es un documento en el que se registran los antecedentes biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.

Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.

Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y

sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

Historia Clinica PediátricaGeneralidades.

Historia ClínicaPediátrica

Generalidades

• .

• Es la oportunidad de iniciar una buena relación médico-paciente-familiamédico-paciente-familia

Los fundamentos de la Historia Clínica y su estructura serán siempre los mismos

Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo

si el niño tiene edad adecuada para responder

Relación Médico-Paciente-Familia

Historia Clinica PediátricaAnamnesis1. Filiación 2. Enfermedad Actual3. Antecedentes Personales : • Fisiológicos• Patológicos• FamiliaresExámen FísicoDiagnósticoEvolución Alta Epicrisis.

Historia Clínica PediátricaFecha de elaboración: Fecha de Ingreso: Fecha Alta:

Anamnesis

1.- Datos de Filiación Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al niño)2.- Enfermedad Actual: T.E: Sintomas Principales: Hist. Enf: (Relato cronológico y ordenado de los síntomas)

Func. Biológ: (Alimentación , Heces, Orina, Sueño )

Historia Clinica Pediátrica3.- Antecedentes:

Personales FisiológicosPersonales Fisiológicos: Prenatales:: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI:

Natales: T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: Post. Natales: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:

Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sentó Dentición: Gateo: Edad en que se paró. Edad en que caminó Sube escaleras. Edad en que habló: Otros:

Movimientos del niño

RN.en decúbito-supinoPosición simétricaExtremidades flexionadas

Lactante En decúbito prono:Levanta la cabeza hasta 45ª

Sigue objetoen movimiento6 a 8 sem.

6 a 8 sem

Sonrie ante algunos estímulos.

6 a 9 meses

Se sienta sin apoyoCon la espalda erectaY pasa objetos de unaMano a la otra.

Prensión palmar ( seis meses)

1 añoCamina con ayuda

Pinza en prensión( 10.5 meses)

Historia Clínica Pediátrica• Antecedentes:

• Personales Patológicos:• EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones:• Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes;• Transfusiones Sanguíneas: Otras enf:

• Familiares:• Padre: Edad: Ocupación: Estado de salud:• Madre: • Hermanos• Vivienda: Tipo de construcción Nº de personas por

dormitorio:• Agua-Desagüe Luz:

1. FR T FC PA2. Evaluación del Estado Nutricional

3. Evaluación del estado de gravedad• Compromiso del sensorio• Dificultad Respiratoria• Convulsiones• Palidez marcada y piel marmórea

4. Examen Regional Recordar: Exámen de amígdalas al final.

OBSERVACIÓN DEL ENFERMOOBSERVACIÓN DEL ENFERMO(ver, oir, y palpar)(ver, oir, y palpar)

Exámen Físico del NiñoExámen Físico del Niño

Examen Físico• Inspección general• Piel y anexos• Cráneo• Ojos, nariz, oídos, boca y cuello• Sistema cardiovascular• Sistema Respiratorio• Abdomen• Órganos genitales externos• Aparato locomotor• Sistema nervioso

Evaluación Estado Nutricional• Peso y Talla .

Calibracióncomprobada

Cabeza erguida

Rodilla estiradas

Descalza, con las plantas sobre el suelo

Talones tocando la barra

Cabeza recta contrala cabecera.Pies bien apoyadosen la placa móvil

Niña

Lactante

Piel

Ictericia

Púrpura de Henoch Shoenlein

Dermatitis por cándida

Eritema Nodoso

Examen de caderasRecién Nacido•Ombligo•Ano

Cabeza

Adenopatía TBC Celulitis periorbitaria

Sindrome de X FrágilSindrome de Potter

Tórax

Tiraje

Asma bronquial

AuscultaciónCorazón: R. C. FC,SoplosAp. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes.Palpación: Matidez

Abdomen

Hígado: 2cmRCObstruccíon Intestinal

Invaginación Intestinal

AscitisEdema escrotalHernia umbilicalMalnutrición

Extremidades

Pie Equino-VaroArtritis Reumatoidea

Juvenil

Examen Neurológico

Parálisis de ErbParálisis facial

Historia Clinica

• Diagnóstico• Plan de Trabajo• Tratamiento