Kinesiterapia Respiratoria en el

Paciente Pediátrico:Razonamiento Clínico

Klgo. José Landeros S.Hospital de NiñosRoberto del Río

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Introducción

• Razonamiento Clínico.• Evaluación kinésica.• Categorización y determinación de

la Dependencia Kinésica.

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

JUICIO HIPÓTESIS DE TRABAJO

DECISIÓN

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

• Razonamiento Lógico• Reflexión• Aplicación de la experiencia• Conocimiento

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

•PRIORIZACIÓN:

ORDENAMIENTO O AGENDIZACIÓN: “TRIAGE”.

PENSAMIENTO ORDENADOPENSAMIENTO ORDENADORESPUESTA A LAS CIRCUNSTANCIAS

SEGÚN IMPORTANCIAPENSAMIENTO RÁPIDOPENSAMIENTO RÁPIDO

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

•ANTICIPACIÓN:

PREVEER SITUACIONESCAUSA EFECTOPENSAMIENTO A FUTUROPENSAMIENTO A FUTURO

PACIENTE SER INTEGRADOOBSERVAR EL CUADRO COMPLETO

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

•RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:

HABILIDAD DE DETECTAR Y CORREGIR FALLAS TÉCNICAS

APLICACIÓN DE TECNOLOGÍA NUEVA

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

•COMUNICACIÓN: HABILIDAD DE OBTENER Y ENTREGAR

INFORMACIÓNVERBAL- NO VERBAL

QUÉ DECIR–CÓMO DECIR–CUÁNDO DECIRQUÉ DECIR–CÓMO DECIR–CUÁNDO DECIR

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

•NEGOCIACIÓN:

DISCUSIÓN E INFLUENCIA

PENSAMIENTO COMPARTIDOPENSAMIENTO COMPARTIDO

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RAZONAMIENTO CLÍNICO

•TOMA DE DECISIONES:CONCLUSIÓN TERAPÉUTICAa)POR SÍ MISMOb)CONSULTA AL EQUIPO DE SALUDc)CONSULTA A OTROS COLEGAS

SENTIDO COMÚN OJO CLÍNICOPENSAMIENTO CREATIVOPENSAMIENTO CREATIVO

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RAZONAMIENTO CLÍNICO•REFLEXIÓN:

EXAMINACIÓN DEL PENSAMIENTO PROPIO

PENSAMIENTO INTROSPECTIVO O PENSAMIENTO INTROSPECTIVO O RETROSPECTIVORETROSPECTIVO

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CONOCIMIENTO

• BASADO EN LA REFLEXIÓN.• LA APLICACIÓN DE UNA DECISIÓN

TERAPÉUTICA.• EVALUACIÓN DE RESULTADOS.• COMPARACIÓN CON OTRAS

DECISIONES TERAPÉUTICAS.

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KINESIOLOGÍA

• A QUIÉN INTERVENIR• A QUIÉN NO• CONTRAINDICACIONES• CUÁNTO INTERVENIR (FRECUENCIA)• TIEMPO DE INTERVENCIÓN• OBJETIVO TERAPÉUTICO• ESTADÍSTICA

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KINESIOLOGÍA

• OBJETIVO:

“PRESERVACIÓN, DESARROLLO Y RESTAURACIÓN DE UNA ÓPTIMA FUNCIÓN FÍSICA”.

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• ¿CUÁL ES LA META DEL KINESIÓLOGO EN EL ASPECTO RESPIRATORIO?

• ¿QUÉ PARÁMETROS UTILIZA PARA EVALUAR EL ÉXITO DE SU INTERVENCIÓN?

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EVALUACIÓN

• Evaluación Primaria.

• Evaluación Secundaria.

• Evaluación Segmentaria.

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EVALUACIÓN PRIMARIA

• Ficha Clínica: GSA, Imagenología.

• Primera impresión general: Entorno del paciente.

• Apoyo ventilatorio.

• Apoyo hemodinámico.

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EVALUACIÓN SECUNDARIA

• Cuál es la medida del apoyo ventilatorio y hemodinámico.

• Monitorización: ECG, SpO2, Temperatura.

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EVALUACIÓN SEGMENTARIA

• Examen Físico-Torácico:

InspecciónPalpaciónAuscultación Percusión

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Inspección

• Forma del tórax • Piel.• Uso de Musculatura accesoria.• Retracciones.• Aleteo Nasal.• Quejido Espiratorio.• Respiración Paradójica.

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Palpación

• Tono muscular.• Vibración.• Frémitos.

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Percusión

• Matidez.

• Timpanismo.

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Auscultación

• Murmullo Pulmonar.

• Presencia de Ruidos Húmedos.

• Presencia de Ruidos Sugerentes de Ocupación Pulmonar o Pleural.

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Valoración Clínica

• Clasificación de gravedad (Triage).

• Categorización de Dependencia Kinésica.

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Clasificación de Gravedad

• Score clínico:

• Tal, Downes, IKCV, otro.

• Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Salud y de la Discapacidad (CIF)

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CLASIFICACIÓN DE LA OMS

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DEFICIENCIA

0 Sin respuesta a estímulo/KNT. DescerebradoInconsciente/respuesta inapropiadaDolor : Totalmente debilitante y continuoVentilado

1 Respuesta limitada/ocasional/minima.Pasivo. Sedado, semiconsciente.Movimientos sin propósitosDescanso ocasional de dolor severo y constante.Asistencia respiratoria(oxígeno, succión,

medicación) o requiere atención o soporte respiratorio continuo. Dificultad respiratoria en reposo.

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2 Severamente dañado requiere atención constante. Colabora en

actividades asistidas.

Puede tener movimientos intencionados.

Dolor constante tolerable/ severo intermitente

Requiere asistencia respiratoria / oxígeno intermitente

3 Moderadamente dañado. Alguna participación activa.

Dolor moderado / ocasionalmente severo .

Calidad del movimiento puede ser mejorada con intervención KNT

Supervisión en el manejo respiratorio con intervención ocasional.

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4 Daño mínimo. Problemas residuales que requieren guía, consejo y alguna

corrección manual.

Discreta disminución de rango de movimiento , potencia muscular o control muscular.

Escasos cambios del tono.

Dolor mínimo constante / muy ocasional tolerable .

Calidad de movimientos puede ser mejorada con estímulo.

Disnea de esfuerzo / alguna producción de esputo (ocasionalmente).

5 No se aprecia daño / no requiere asistencia por Klgo o asistente.

Sin dolor

Respira normalmente.

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LIMITACIÓN A LA ACTIVIDAD

0 Sin capacidad funcional o intento / totalmente dependienteNo puede funcionar por dolor

agudísimo1 Gran asistencia en todas las

actividades. Puede participar.Solo responde.Se sienta con soporte.Transferencia con dos asistentes o con elevador .Dolor severo / algún control.

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2 Asistencia en algunas actividades.Transferencia con un ayudante.Se sienta sin soporte.Se bipedesta con soporte.Marcha con máxima asistencia. Restringido en todas las actividades por dolor.

3 Funciones imprecisas. Requiere dirección verbal.

Restringido en algunas actividades por dolor o disnea.Transferencia supervisada /

bipedestación independiente.Marcha con mínima asistencia.

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4 Funciones normales con estímulo verbal. Virtualmente

independiente.Funciones adecuadas aunque

reducidas en velocidad.Funciones adecuadas ocasionalmente imprecisas y

dificultosas.Restricciones ocasionales por

dolor o disnea.

5 Normal o completamente independiente.

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RESTRICCIONES DE LA PARTICIPACIÓN

0 Baja autoestima, incapaz de lograr todo su potencial. No involucrado en la toma de decisiones, elección. No logra salir de su ambiente protegido (hogar, centro asistencial, etc.)

1 Alguna autoestima, asertivo en ambientes seguros. Toma algunas decisiones menores. Su experiencia está limitada por el medio.Limitada conciencia de su discapacidad. Logra salir de su ambiente protegido por poco tiempo requiriendo supervisión o ayuda durante todo el proceso.

2 Independencia emocional necesitando estímulo en cuanto a valía y estima personal.Necesita constante estímulo/supervisión. Logra salir de su ambiente protegido con ayuda ocasional y por tiempo limitado.

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33 Puede lograr confianza en ciertas situaciones. Emocionalmente independiente en el contexto familiar. Adquiere mayor claridad acerca de su situación. Logra salir de su ambiente protegido sin limite de tiempo y sin ayuda. Participa en algunas actividades sociales.44 Integrado y en confianza en la mayoría de las situaciones. Participa activamente en la toma de decisiones. Disparidad entre medios ambientes. Logra participación en la mayoría de las actividades sociales.55 Autoestima apropiada, integración total y autónomo. Control de su vida, completamente interactivo y seguro. Participa plenamente de los procesos comunitarios.

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Modificado por J. Landeros de:

Enderby, Kew: Physiotherapy, Vol 81, N°4 ; 177 - 180 : 1994

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CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES

• Grupo I : Se beneficiaría con intervención kinésica.

• Grupo II : Se beneficia con intervención kinésica.

• Grupo III : Requiere intervención kinésica.

• Grupo IV : No se beneficia con intervención kinésica.

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GRUPO 1

• SE BENEFICIARÍA CON LA INTERVENCIÓN KINÉSICA:

- Intervenciones de fomento, promoción y/o prevención de la salud.- Estimulación de estilos de vida saludable.

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GRUPO 2• SE BENEFICIA CON LA

INTERVENCIÓN KINÉSICA:

- Pacientes con cierto nivel de deterioro y disfunción en los cuales la intervención kinésica favorece la recuperación.- Si no se realiza, existen posibilidades de secuelas.- Debe justificarse el por qué de la intervención

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GRUPO 3• REQUIERE INTERVENCIÓN

KINÉSICA:- No hay alternativa en su indicación.- Las acciones de kinesiología en estos pacientes demuestran resultados favorables.- Son pacientes con gran nivel de deterioro o disfunción.

- Clase I ( Las evidencias justifican realizar la intervención)- Clase II a ( Si no se realiza debe explicarse y justificarse muy bien por qué).

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GRUPO 4

• NO SE BENEFICIA CON LA INTERVENCIÓN KINÉSICA:

Son pacientes en los que seha demostrado que la intervenciónkinésica es inútil o puede generar

mayordeterioro o disfunción. Clase III

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Categorización de Dependencia Kinésica

• Clasificación clínica.

• Establece niveles de contacto con el paciente.

• Permite priorizar el trabajo.

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Dependencia Kinésica Tipo 3

• ALTO RIESGO Y CONTACTO DEPENDIENTE: 15 a 60 minutos

Características clínicas:- Inestabilidad Hemodinámica/Ventilatoria.

Requiere drogas.- Sedación y/o paralización profunda. Analgesia

BIC.- Gran nivel de apoyo ventilatorio. Alta FiO2- Alteración del clearance bronquial. Esfuerzo de

tos ausente.- Semiología pulmonar alterada.

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Dependencia Kinésica Tipo 2

• EVALUACIÓN Y CONTACTO TERAPÉUTICO: 20 a 45 minutos (30 min)

Características clínicas:- En sopor o con sedación, cooperación

limitada, déficit motor leve a moderado,- Utilización de oxigenoterapia < 50 %, disnea

de esfuerzo moderado.- Tos débil, productiva o no.- MP disminuido uni o bilateral. Crepitaciones

basales, ruidos húmedos.

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Dependencia Kinésica Tipo1

• SUPERVISIÓN KINÉSICA: 10 a 30 minutos (15 min)

Caracterización clínica:- Vigil, cooperador, déficit motor mínimo.

Alerta, orientado, actividad normal.- Patrón ventilatorio regular. Baja FiO2.- Tos espontánea, fuerte y productiva.- MP conservado, ruidos húmedos

presentes.

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ESTADO PULMONAR

SANO ENF AGUDA PULMONAR

PACIENTE CRÓNICO RESPIRATORIO C/S O2

PACIENTE CON ASISTENCIA VENTILATORIA

ESTADO QUIRÚRGICO

SIN CIRUGÍA CIRUGÍA GENERAL O ABDOMINAL BAJA

CIRUGÍA DE TÓRAX O ABDOMEN ALTO

CIRUGÍA DE TÓRAX CON ENFERMEDAD PULMONAR

RADIOGRAFÍA CLARA O NO INDICADA

CAMBIOS RADIOLÓGICOS CRÓNICOS

INFILTRADOS, ATELECTASIAS O DERRAME PLEURAL

INFILTRADOS + ATELECTASIAS O DERRAME PLEURAL

 

VC esperado:VC medido:PeakFlow:

SpO2/FiO2

Signos vitalesFC: Tº:FR:PA:

Hora:PaCO2:PaO2:PH:HCO3:

  

  

  0   1   2   3   4   Puntaje

Patrón Respiratorio

Regular

   Aumentada

   Disnea con

la actividad, patrón irregeular

  CV disminuida   Disnea Severa, uso de musculatura accesoria.

   

Estado Mental Alerta, orientado, cooperador

  Letárgico, sigue órdenes

  Confuso, no sigue órdenes

  Obnubilado   Comatoso    

Sonidos Respiratorios

Auscultación normal

  Disminución unilateral

  Disminuido bilateralmente

  Crepitaciones en las bases

  Sibilancias y/o roncus, estertores o Ausencia de ruidos respiratorios

   

Tos Fuerte, espontánea, no productiva

  Fuerte, productiva

  Débil, no productiva

  Débil, productiva o débil con roncus

  Sin tos espontánea o necesidad de succión

   

Nivel de Actividad

Deambula/Activo

  Deambula c/ asistencia/Hipoactivo

  No deambula/Sin activ voluntaria

  Parapléjico / Con sedación

  Cuadrapléjico /Paralizado

   

TRIAGE 1>16

DK 3

TRIAGE 26-15DK 2

TRIAGE 3<5

DK 1

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Plan de Cuidados de KinesiologíaAcciones: Frecuencia:

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

Comentarios:

 

 

 

 

 

Kinesiólogo/fecha: / / /

Cuidados Neuromusculares Cuidados Músculoesqueléticos Cuidados respiratorios

       Estimulación de Neurodesarrollo(Psicomotricidad)

       Prevención de escaras        Estimulación de la tos

       Estimulación Propioceptiva        Movilización Articular        Prevención de atelectasias

       Cambios de Posición        Prevención/Corección de posiciones viciosas        Titulación de Oxígeno

       Estimulación en Prono        Movilización Neuromuscular        Aerosolterapia

       Movilización Neuromeníngea        Terapia Miofascial        Humidificación

       Reeducación ortostática        Movilización vertebral/costal        Apoyo Ventilatorio (Presión Positiva, Incentivador, etc)

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