Jueves Pediátrico - Dermatológico

G. Carretero Hernández Dermatólogo

Las Palmas de Gran Canaria

25 abril 2013

acné

Frecuencia

Gravedad

Edad inicio

Edad fin

Dieta / Alimentos

Chocolate

Sol

Higiene

Tabaco

Obesidad

Estrés

• 100% (15-17 años)

• 15-20% (severo-grave)

• 11-12 años

• 20-29 64% / 30-39 43% /

• 40-49 3-5% / Neonatos 20%

• No causa / ¿Exacerbación?

(no evidencia, ni a favor ni en contra)

• Datos no concluyentes

• No hay datos

• Datos no concluyentes

• Posiblemente beneficioso (¡Cáncer!)

• Perjudicial, dudoso

• Perjudicial (patógeno, neuropéptidos)

(K. Bhate, H.C. Williams. Epidemiology of acne vulgaris .BJD 2012)

acné

(A. Nast et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne JEADV 2012)

• Eritromicina

• Miocamicina

(IB. Miller et al. Infantile Acne Treated with Oral Isotretinoin . Pediatric Dermatology 1–6, 2012)

acné

COMEDONIANO

Tópicos

-Retinoicos (adapaleno)

-Peróxido benzoilo

PAPULO-PUSTULOSO

Tópicos

-Retinoicos (adapaleno)

-Peróxido Benzoilo

+

AB Tópico + Peróxi. Benzoilo

QUÍSTICO-NODULAR

Isotretinoína oral

vs.

AB orales + Perox. Benzoilo

1 • Doxiciclina

2 • Minociclina

3 • Isotretinoina Acné neonatal vs. Acné lactante

(<3m) (>3m)

Criterio de derivación

Proceso acneiforme que no cede a tratamiento

Acne susceptible de isotretinoina

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

Pie de atleta / Tiña capitis

• Dermatofitos

• Riesgo edad

• Edad media 37 años

• Patrón: seco / húmedo

• Eccema de pie «asimétrico»

• Alopecia tonsurante

tiñas

tiñas

KOH 20%

+ Tinta Parker

20 min (entre consulta y consulta)

Dermatitis Plantar Juvenil

• Eccema endógeno

• Dermatitis atópica

• Fricción

• Material deportivo

• Emolientes / Corticoides

Queratolisis Punctata

• Enzimas queratolíticas de queratina (Corynebacterium)

• Eritromicina tópica 2%

• Clotrimazol

• Antiperspirante

tiñas DD≠

Criterio de derivación

Eccema que «no cura» con antifúngicos

Eccema que «no mejora» con corticoides topicos en 3 semanas

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

Pitiriasis Rosada (de Gibert)

• Sospecha ser una enfermedad infecciosa de etiología vírica

• Incidencia max 10 y los 35 años

• Es muy rara en recién nacidos

• Mácula «heraldo»

• NO SON HONGOS

• Autoinvolutivo

• Emoliente

• AntiH1?

tiñas vs. exantemas

Exantema flexural

asimetrico

PLEVA Tiña

Psoriasis gutata

tiñas vs. exantemas

• Visión directa (KOH)

• Biopsia

exantemas

Exantema atípico

Estacional

Primavera Verano

INFECCIOSO

Otoño Invierno

Patrón

Vesiculoso Máculo-Papuloso

Petequial

Enantema (+)

Enantema (-)

FÁRMACO

Topografía

Manos/Pies Manos Glúteos

Síntomas

Sistémicos Picor

exantemas

Picornavirus Coxackie Echovirus Enterovirus

Adenovirus VEB Rotavirus Parvovirus B19 Herpes virus Citomegalovirus VIH Gripe Virus hepattis

VIRUS +++ Estreptocco betahemolítico Escherichia coli Estafiloco aureus Mycoplasma pneumoinae Haemophylus influenzae Brrelai burdforferi Chlamydia psitacci Clamydia trachomatis Yersinia entrocholitica Salmonea Typhi Rickettsia

BACTERIAS + Viral Bacteriano Parasitario Fármaco

Eritema +++++ +++ ++++

Eritema con pápulas + ++++

Maculas con pápulas +++++ +++ ++++

Eritema con vesículas +++++

Máculas, papulas y petequias

+++++ ++ +

Eritema con pústulas +++ +++++

Urticariforme + +++ +++

• AB oral – Penicilina

– Macrólido

• AB tópico – Mupirocina

– Ac. Fusidico

• Recidivas++

– AB tópico intermitente

Eritema perianal

Estreptococo +++

(Estafilococo)

Criterio de derivación

Confirmar (sugerir) diagnóstico

Exantema no filiado que dura mas «de lo esperable»

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

Simple • Frecuente • Episódica • Aftas duran poco • Pocas aftas • 3-6 brotes al año • Aftas curan pronto • Dolorosas • Poco incapacitantes • Limitada a cavidad oral • Primaria

Compleja • Infrecuente • Episódica o continua • Aftas persistentes • Pocas o muchas aftas • Casi continua • Aftas curan lentamente • Muy dolorosas • Incapacitantes • Puede afectar mucosa genital • Primaria o Secundaria

Estomatitis aftosa (aftas)

Minor Major Herpetiforme

Tamaño (mm) 5-10 > 10 < 5

Duración (d) 10-14 > 2 sem 10 14

Cicatriz No Si No

% frec 75-85 10-15 5-10

• Traumatismos

• Neoplasia

• Reacción medicamentosa

• Dermatosis ampollosa

• Neoplasias hematológicas

• Enf. Inflamatoria Intestinal

• Infección

• Vasculitis

• Neutropenia cíclica

• Enf. De Crohn

• VIH

• Enf. de Behçet

• Sdr. Reiter

• Déficit hemaínicos: hierro, acido fólico, zinc, vitB1 (tiamina), vitB2 (riboflavina), vitB6 (piridoxina), vitB12

• Enf. Celiaca

• Sdr MAGIC (Mouth and Genital aftas + condritis)

• Sdr. PFAPA (Fiebre periodica, aftas, fraingitis, adenopatias)

• Sdr. Sweet

Estomatitis aftosa (aftas)

Cuestiones

1. ¿Es una forma leve de enfermedad de Beçhet?

2. ¿Es distinta del síndrome PFAPA (fiebre periódica, aftas, faringitis y adenitis)?

3. ¿Se asocia a enfermedad Celíaca?

4. ¿Se asocia a déficit vitamina B12?

5. ¿Existen nuevos tratamientos eficaces?

• No

• ???

• Si

• No

• No

Estomatitis aftosa (aftas)

(Oral Diseases 2011;17:755–770) [Meta-análisis ]

• Tópico – Anestésicos – Antisépticos – Antibióticos – Antiinflamatorios – Corticoides

• Sistémico – Colchicina – Corticoides – Antibioticos – Levamisol – Sulfona – Pentoxifilia – Azatioprina – Tacrolimus – Anti-TNF

aftas

Tratamiento

Evitar factores desencadenantes

Sintomáticas

SI

Tto Tópico

Corticoides Tetraciclinas

No respuesta

Aftas Minor

Levamisol

Aftas Major

Talidomida

Corticoides sistémicos

NO

No tratamiento

Otras patologías orales benignas

1. Pérlas de Epstein

2. Nódulos de Bohn

3. Manchas de Fordyce

4. Lengua indentada

5. Lengua fisurada

6. Lengua geográfica

7. Morsicatio mucorum

1

3

5

2

4

6

7

Criterio de derivación

Fracaso terapéutico

Aftas que duran más de 2-4 semanas

Confirmar diagnóstico

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

escabiosis

Diagnóstico

• El diagnóstico de certeza se basa en la visualización del ácaro, de sus heces (escíbalos) y/o de los huevos

• Depositar una gota de aceite en la piel, rascar la pápula acarina con un bisturí del número 15 y realizar una extensión en un portaobjetos

(prueba de Müller)

escabiosis

Tratamiento

• Permetrina 5%

• Ivermectina 200microgr/kg (>5 años o 15 kg)

• Azufre precipitado 3-6% en vaselina /5 dias x3 ciclos

• Crotamiton 10% en crema (niños)

1. Repetir a los 7 días 2. ¡Convivientes!

escabiosis

1. Repetir a los 7 días 2. ¡Convivientes!

Criterio de derivación

«by-pass» (¡pensar siempre en Sarna!)

Recidivas

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

Anémona, actinia roja y medusas de diversas especies

• Lesión por contacto (filamentos, flagelos)

• Toxina de contacto • Lavado con agua de mar • Retirada resto filamentos • Acido acetico 5% (vinagre),

bicarbonato • Corticoides tópicos • Analgesia tópica

Erizos de mar

• Lesión por púas • Extracción con pinzas o

emplasto con esencia de trementina, ácido acetilsalicílico y lanolina durante 12 horas – Trementina 7,5 gr. – •cido salicílico 7,5 gr. – Lanolina 20 gr. – CSP 100 gr.

picaduras

Lavado con agua de mar

LESIONES PRODUCIDAS POR ESPINAS o AGUIJÓN

• Pez araña, pez escorpión, raya, etc

• Lavado con agua de mar

• A continuación sumergir el miembro afecto en agua marina caliente, a 45 grados, durante 30-90 minutos, con lo que suele desaparecer el dolor (toxinas termolábiles)

• No deben prescribirse rutinariamente antibióticos profilácticos (a excepción de las heridas con desgarro producidas por las rayas)

picaduras

Criterio de derivación

Mala evolución

Valoración de cicatriz residual (precoz)

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

pediculosis

pediculosis

Lavar y Aplicar, dejar toda la noche (Crema > loción > champu. Aplicar con pelo seco)

pediculosis

Dimeticona

1 aplicación x 30 min

Repetir

50 €

Criterio de derivación

«By-pass» (¡Picor en cuero cabelludo/cuello»!)

¿Resistencia?

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

• Poxvirus

• Contacto – Contacto

• Contacto – toallas, ropas, juguetes

• Autoinvolutivo (meses), sin cicatrices

• Queratolitivos, vesicanes, imiquimoda, crioterapia, cirugia, laser, etc…..

• ¿Tratar vs. No tratar?

molusco contagioso

Criterio de derivación

Tratar vs. No-tratar

¿Diagnóstico Diferencial?

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

verrugas

• Polimorfismo clínico

• Auxotipaje múltiple

• Vulgar vs genital

• Oncogénica vs No-oncogénica

• No tratamiento etiológico

– ¿Vacuna VPH?

• Autoinvolutivas (niños+++)

• Tratar vs. No tratar

verrugas Ac. Salicílico

tópico

Rechaza tto. doloroso

VV múltiples

FACIALES

Queratósicas

Ac. Salicil 40% PERIUNGUEAL

Crioterapia Cantaridina Imiquimod 5-Fluoracilo

TFD Bleomicina

Crioterapia Imiquimod

TFD

VV Planas

Crioterapia Cantaridina

TFD

Retinoides Imiquimod

TFD

Inmunosuprimido

VV Planas

Cantaridina Crioterapia 5-Fluoracilo

TFD

Retinoides tópicos

Crioterapia

Crioterapia 5-Fluoracilo Cidofovir

Esperar Sulfato Zinc Cimetidina Retinoides

topicos Imiquimod tópico

(Pediatric Dermatology Vol. 28 No. 3 217–229, 2011)

• Parte judicial

• Valoración social

• Valoración psiquiatría / ginecología / proctología

• Biopsia y tipaje viral (descartar oncogénicos)

• No= 6 y 11 / Si= 16,18,33,35

• Se han descrito otras vías: contagio inocente (manos, fomites),

Planas??

«Verrugas» perianales (¿condilomas?)

Criterio de derivación

«Fracaso» terapéutico»:

No respuesta acido salicilíco

«Los padres quieren tratar como sea al niño», aunque sea un tratamiento doloroso.

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

Queilitis / Dermatitis Perioral

• Factores predisponentes – Trastornos nutricionales.

– Alteraciones endocrinas (diabetes).

– Anemia

– Carencias vitamínicas

– Defectos de inmunidad

– Tratamientos citotóxicos

– Irritantes / alergenos

• Atopia

Corticoide tópico (intermitente) (Emovate ) Tacrolimus tópcio (Protopic)

+ Emoliente fijo.

• Estreptococo (angular) Mupirocina tópica (intermitente) Ac. Fusídico (intermitente)

Queilitis / Dermatitis Perioral

Criterio de derivación

Despistaje patología predisponente

Fracaso Terapéutico

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

Dermatosis Pustulosis Infantiles

Estériles (no infecciosas) Infecciosas

Miliaria

Pustulosis Neonatal Estéril Transitoria:

Eritema tóxico RN Melanosis pustulosa transitoria

Acné:

Neonatal Lactante

Acropustulosis infantil

Pustulosis eosinofílica Asociada a Sdr. Hiper-IgE

Incontinencia Pigmenti

Histiocitosis congénita Cels. Langerhans

Psoriasis pustulosa

Pustulosis asociada a Sdr. Down

Bacterianas Estaficococo

Impetigo Sdr. Piel Escaldada

Estreptococco β-hemolitico g B. Listeria monocitogenes Haemophilus influenza Pseudomona aeuriginosa E. choli

Virales Herpes:

Neonatal Simple Varicela neonatal

Micóticas

Candiasis congénita Pustulosis cefálica (M. furfur) Querion de Celso (Dermatofitosis)

Parasitarias

Escabiosis

Dermatosis Pustulosis Infantiles

miliaria Eritema Tóxico RN Melanosis Pust

Acne neonatal

Acne lactante

acropustulosis Pustulosis eosinófilica

Dermatosis Pustulosis Infantiles

Incontinenci Pigmenti

Histiocitosis Cels Langerhans

Pustulois Cefálica

Querion de Celso

Sarna

• No todas las pústulas son infecciosas – No empezar por antibíoticos…..

• DD – Clínica: sintomatología asociada

– Morfología de las lesiones

– Pruebas complementarias

• Citodiagnóstico: Tzanck (Giemsa), Gram,KOH.

• Histopatología (biopsia)

Dermatosis Pustulosis Infantiles

Dermatosis Pustulosis Infantiles

Criterio de derivación

Cuadro pustuloso sin morfología característica

Confirmación de diagnóstico

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

angiomas

• Dosis de 2 mg/kg al día dividas en dos tomas x 9 m.

• Control glucemia, TA y ECG.

• Regresan solos...

– en el 50% a los 5 años

– en el 70% a los 7 años

– en el 90% a los 9 años

. . . . . .

angiomas

Era post-propranolol….

(N Engl J Med 2008;358:2649)

• Timolol tópico

angiomas

(5 sem)

• 2 aplic/d

Criterio de derivación

O hacerlo, o derivarlo, NO ESPERAR

Madre/Padre que agobia…

…. derivar a dermatólogo que opine igual

Jueves Pediátrico - Dermatológico

G. Carretero Hernández Dermatólogo

Las Palmas de Gran Canaria

25 abril 2013

gcarher@hotmail.com