Accidente No.

1. DATOS DEL ACCIDENTADO

NOMBRE: IDENTIFICACION EDAD 25

AREA DE TRABAJO CARGO:

1 años 3 Meses 10 días años 2 meses

2. INFORMACION DEL ACCIDENTE

11 7 HORA: 08:35 XDD MM AM PM

AREA:

EN SU PROPIO PUESTO: x EN OTRO PUESTO DE LA MISMA SECCION:

EN OTRA SECCION: FUERA DE LA COMPAÑÍA:

ERA SU TRABAJO HABITUAL? SI x NO

QUE TAREA DESARROLLABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?

TIPO DE LESION (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

VERIFICAR CON EL FORMATO DE REPORTE DE AT

4. EVIDENCIAS Y ANTECEDENTES

TESTIGOS

SI NO

HAY UN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO PARA ESTA ACTIVIDAD? : x

HAY NORMAS DE SEGURIDAD PARA ESTA ACTIVIDAD? : x

ESTAN DEFINIDOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL? : xSika Colombia S.A.

SON LOS ADECUADOS? : x

SE ESTAN USANDO?: x

OBSERVACIONES:

EL PERSONAL ACCIDENTADO, CUENTA CON CAPACITACIÓN EN AVANZADO TRABAJO SEGURO EN ALTURA, ADEMÁS DE CAPACITACIONES

REALIZADAS POR PARTE DE LA A.R.P. NUESTRA Y LA DEL CONTRATISTA

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EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO

RELACIONADO CON EL AMBIENTE

ASFIXIA

FRACTURA

LUXACION

TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,

HERNIA O LACERACION DEL MUSCULO O TENDON SIN

HERIDA

CONMOCION O TRAUMA INTERNO

AMPUTACION O ENUCLEACION (Exclusión o perdida del

ojo)

TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o

pinchazo y lesión del ojo por cuerpo extraño)

HERIDA

Especifique : Presento inicialmente TRAUMATISMO MULTIPLE en reja costas izquierda, miembro superior

izquierdo, miembro inferior izquierdo y derecho, cadera. Posteriormente en control y seguimiento por parte de

ortopedia, se diagnostico ESQUINCE en el tobillo derecho.

RECORRIDO DE OBRA, PARA VERIFICAR LA CALIDAD DE OBRA EJECUTADA A LA FECHA Y AVANCE DE LA MISMA

Miembros superiores e inferiores y

tronco

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

OTROS (Especificar a continuación)

NOMBRE

EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

EFECTO NOCIVO DE LA RADIACION

LESIONES MULTIPLES

QUEMADURA

CARGO AREA

GOLPE, CONTUSION O APLASTAMIENTO

ENVENENAMIENTO O INTOXICACION AGUDA O

ALERGIA

EL PERSONAL INVOLUCRADO RECIBIO INDUCCIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECIFICO PARA EL

DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD? :

1

ANTIGÜEDAD: (EMPRESA)

SANTA MARTA PLACA SEGUNDO PISO

FECHA: 11 de JULIO de 2012

LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE:

(PUESTO DE

TRABAJO):

FECHA:

CIUDAD:

2012AAAA

INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

3.DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRIÓ): Trabajador quien al momento del accidente se

encontraba ejecutando labores correspondientes al recorrido normal de obra, cuando se disponia a bajar de la placa de segundo piso al

primer piso, dio el primer paso sobre la camilla que se encontraba en la escalera de descenso, y esta dado la cantidad de transito diaria, se

desajusto la cercha que sostenia la camilla, ocasionando que esta se desprediera o cayera verticalemente y a su ves el trabajador cae por el

vacio que esta deja, cayendo sobre la sesión de camillas a tres metros de distancia aproximadamente de la sesión superior de donde cayo el

trabajador.

FORMA DEL ACCIDENTE

Caida de 3 mestros de altura y golpeado contra camillas

Accidente No. 1

FECHA: 11 de JULIO de 2012

INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

5. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS

6. PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS

OBSERVACIONES COMITÉ PARITARIO

DD MM AAAA

31 7 2012

7. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACION

RESPONSABLE AREA: REPRESENTANTE DEL COPASO:

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: FIRMA:

COORDINADOR DE AREA: ASESOR DE SALUD OCUPACIONAL :

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: FIRMA:

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FECHA CIERRE

INVESTIGACIÓN

CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

Dilatación de materiales por la

temperatura o movimiento

continuo sobre ellos

Presente deficiencia en la visión

Deficiencia en el

seguimiento y/o

inspección

Desgastado, sedido de materiales

Presenta sobre peso

Deficiencias en la

inspección a

periodica a los

trabajo ejecutados

por los contratistas

Programar capacitación con la ARP, sobre

condiciones seguras de trabajo en alturaDiciembre de 2012

Solicitar a nuestro contratista SERNA TORRES

INGENIEROS S.A.S., realizar un programa de

inspecciones periodicas, a los

Diciembre de 2012

ESTOS ACCIDENTES DE TRABAJO, NOS

PERMITEN EVITAR FUTUROS ACCIDENTES

SIMILARES O IGUALES A FUTURO EN ESTA

OBRA U OTRAS.

Firma Presidente

ACCION RESPONSABLE FECHA FECHA CUMPL.

Supervisión

deficiente, Falta de

manteniemiento

preventivo

REGISTRO FOTOGRAFICO - UBICACIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

DISEÑO ESQUEMATICO DEL ARBOL DE CAUSALIDAD

Falta de atención a las condiciones del piso o las

vecindadesFatiga de materiales

FACTORES DE

TRABAJO

Efectos o Circunstancias:

Accidentes de Trabajo en los que el hombre va hacia el material por caida de nivel, por deterioro de los materiales en zonas de circulación.

Problema:

Falta progarama de manteniniemto preventivo y correctivo de equipos

Causas:

Falta de Revisión de parales, cerchas y camillas Falta de Instalación de barandas en escaleras provisionales