EXPLOSION CALDERA. INVESTIGACION ACCIDENTE Y LECCIONES APRENDIDAS
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CASO PARA ESTUDIO ACCIDENTE EN UNA CALDERA CHIA BAK KHIANG INGENIERO ASST. EJECUTIVO OSD, MOM
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CASO PARA ESTUDIO ACCIDENTE EN UNA CALDERA
CHIA BAK KHIANGINGENIERO ASST. EJECUTIVO
OSD, MOM
DESCRIPCION DE LA CALDERA
La caldera involucrada en el accidente era una unidad de agua en conjunto con un ahorrador y súper-calentador. La superficie total de la calefacción es 2203 m2 y su presión de diseño es de cerca de 12 000 KPa y puede producir 160.000 kg/h de vapor.
El sistema de quemadores puede utilizar 8 diferentes tipos de combustible utilizando varias boquillas.
La caldera está protegida de las sobre-presiones por 2 PSV´s en la vasija de vapor y 1 PSV en el súper-calentador.
DESCRIPCION DE LA CALDERA GENERAL
GENERALIDADES DEL SISTEMA DE CONTROL DE LA CALDERA
Sistema de control de la caldera
Control de operación de
válvulas y actuadores
Monitor de control de funciones
críticas para operación
segura de la caldera
Estado de las válvulas durante operación normal
INTRODUCCION
El 9 de diciembre de 2000, cerce de las 2:30 am, tres operarios intentaban reiniciar la caldera cuando ocurrió una explosión dentro del horno de la caldera.
Los tres operarios fueron gravemente heridos con quemaduras de 2º grado en más del 50% de sus cuerpos.
Dos de ellos murieron más tarde en el hospital:
• Víctima fatal 1 – Técnico / Masculino / 23 años
• Vícitma fatal 2 - Técnico/ Femenino / 21 años
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
La caldera se encontraba quemando LPG. Se dio una orden en la noche para usar diesel en los quemadores.
Los tres operarios intentaron encender el quemador de diesel al rededor de las 12:30 am. Hicieron varios intentos pero fueron inútiles.
A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el quemador de diesel. Sin embargo, la caldera sufrió un corte de combustible (master fuel trip) que apagó totalmente la caldera (shut down).
Cuando se reiniciaron los quemadores de LPG, ocurrió una explosión.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
La caldera estaba en fase de comisionamiento al momento del accidente. Existían procedimientos operacionales escritos para el arranque en frío y en caliente.
La investigación reveló que el equipo de arranque encontró algunas dificultades para encender la caldera con LPG algún tiempo atrás. Para solucionar el problema, ellos idearon un método manual temporal de bypass.
Este método de bypass no estaba contemplado en los procedimientos operacionales.
El método de bypass fue usado por el equipo de arranque como una medida temporal y ellos habían dejado de usarlo cuando se encontró una solución definitiva al problema.
Este método se ideó únicamente para ser usado por el equipo de arranque. Los técnicos de proceso no recibieron instrucciones para usarlo.
La investigación reveló que los técnicos de proceso estaban presentes trabajando con el equipo de arranque cuando el método de bypass fue usado. Este método había sido usado en múltiples ocasiones por la mayoría de los técnicos de proceso.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
Sistema Interno de Gestión de HSE (SMS)
La investigación reveló que el SMS no estaba efectivamente implementado antes del accidente.
• No hubo aprobación del Manejo del Cambio (MoC) para aprobar el uso temporal del método de bypass.
• El método de bypass requería la apertura de 2 válvulas de bypass. No había procedimientos de “control de falla” que llevaran a solicitar aprobación para retirar las guayas de seguridad de estas válvulas.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
Sistema Interno de Gestión de HSE (SMS)
• Se alegó que se realizó una Revisión de Seguridad Pre-arrranque para la caldera. Pero el documento no estuvo disponible para revisión por parte del equipo investigador.
• Se encontró que las válvuals de bypass no tenían guaya de seguridad cuando el equipo de arranque implementó por primera vez el método de bypass. Sin embargo, el equipo investigador no pudo establecer porqué no había guayas de seguridad en estas válvulas.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
Entrenamiento y Experiencia
A todos los técnicos se les dió un programa de 8 meses de orientación y entrenamiento. Esto incluyó entrenamiento técnico y de HSE.
Las 2 víctimas fatales eran Técnicos de Proceso pero no estaban certificadas como operadores de calderas. La persona lesionada era un supervisor y era operador certificado de 1º clase de calderas de vapor.
Esta persona alegó que no estaba enterado del método de Bypass y de que el mismo estaba siendo utilizado el 9 de Diciembre. El también consideró que el entrenamiento dado fue insuficiente para que el pudiera operar la caldera.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS
HALLAZGOS EN SITIO• La investigación en sitio después del accidente confirmó que las dos válvulas de bypass estaban abiertas al 50%. Esto confirmó que el método de bypass estaba siendo utilizado para reiniciar la caldera.
• Los registros confirmaron que la válvula de control de LPG estaba abierta al 66% justo antes de la explosión.
• Las válvulas de bloqueo antes y después de la válvula de control estaban completamente abiertas.
• Por tanto, había una vía directa que permitía entrar LPG al área de llama abierta, resultando en la explosión de la caldera.
Status of valves after accident
Línea de flujo de combustible después del accidente
1st trip valve
100% closed
1st bypass valve
50% open
2nd bypass valve
50% open 2nd Trip valve
100% close
Control valve
66% open
Block valve
100% openBlock valve
100% open
Block valve
100% open
CAUSA DEL ACCIDENTE
• Uso de un método de bypass temporal para reiniciar la caldera después de que se había apagado.
• Dos válvulas de bypass de las válvulas de corte fueron abiertas sin cerrar primero las dos válvulas de bloqueo, aguas abajo de la válvula de control de LPG.
• No cumplimiento de los requerimientos de seguridad de acuerdo con el SMS de la compañía:
- Uso de un método de bypass temporal no autorizado
- Remoción de las guayas de seguridad de las válvulas de bypass
CONCLUSION
LPG
FIRE
TRIANGLE
Air (Oxygen)
Hot Furnace Wall
LECCIONES APRENDIDAS
• Todo el personal que opera la caldera debe seguir los Procedimientos Seguros de Operación.
• Se debe obtener autorización antes de introducir cambios al sistema de calderas o a los procedimientos para su operación.
• Se debe asegurar que todo el personal que opera las calderas ha recibido el entrenamiento y la supervisión adecuadas.
• Asegurar que existe adecuada documentación de los procesos.
ACCIONES TOMADAS
La compañía ha sido instruida para llevar a cabo una inspección completa de los restos de la caldera y realizar las labores de restauración necesarias para llevarla a una condición segura de operación.
La compañía ha revisado completamente el sistema para llevar a cabo los mejoramientos necesarios.
También se ha revisado y auditado el sistema interno de seguridad industrial (SMS) para identificar sus debilidades y cerrar los gaps encontrados.
GRACIAS
No descuide la operación de las calderas sólo porque ellas operan
automáticamente
