Post on 15-Oct-2018
Dr. Francisco Alliende G.
Unidad de Gastroenterología InfantilDepartamento de PediatríaClínica Alemana de Santiago-Universidad del Desarrollo
Intolerancia a la lactosa
y otros azúcares
7º Simposio Coacel
Reacciones adversas a los alimentos ¿En qué estamos?
Santiago, Mayo 2017
•Repasar los conocimientos acerca de los mecanismos de absorción de carbohidratos y sus defectos•Métodos diagnósticos de malabsorición/intolerancia:
•Clínica•Prueba de aire espirado•Prueba endovenosa•Prueba genética
•Conducta terapéutica•Conclusiones
Objetivos:
Los H de C representan +/- el 50% de las calorías en una dieta occidental.
– Almidón 50%
– Sacarosa 30%
– Lactosa 6%
– Maltosa 1%
– Otros 12% (trealosa, glucosa, fructosa, sorbitol, celulosa, hemicelulosa y pectinas)
Almidón (50%)
AMILOSA
AMILOPECTINA
MALTOSAMALTOTRIOSA
MALTOSAMALTOTRIOSADEXTRINAS LIMITESMALTO-OLIGOSACARIDOS(4-9 unidades de glucosa)
a-amilasa
Digestión
Lactosa (6 % de los H de C)
LACTASA
Digestión
• Disacárido presente en la leche de los mamíferos como único H de C.
• Sintetizada en la glándula mamaria por acción de la Lactosa Sintetasa
Concentración de lactosa:
7,2 g/100 ml
6,5 g/100 ml
4,7 g/100 ml
4,2 g/100 ml
insignificante
Dado su gran tamaño, las hexosas obtenidas de la digestión de los
H de C, son absorbidos valiendose de transportadores:
Fructosa: difusión facilitada por un transportador (GLUT-5).
Glucosa y galactosa: transporte activo secundario que
aprovecha el gradiente de Na ; 2Na:1GLU.(SGLT1).
La salida de la GLU, GAL y FRU a través de la membrana
basolateral está mediado por un transportador (GLUT2).
Absorción
J Walker-Smith 1999
Absorción
The apical GLUT2 model of intestinal glucose absorption before (A) and after (B) a meal. H,
hydrolase
Diabetes 54:3056–3062, 2005
Absorción
Ebert and Witt Molecular and Cellular Pediatrics (2016) 3:10
DOI 10.1186/s40348-016-0035-9
Fructose is transported into the enterocyte by GLUT5. Exit of fructose
is provided by GLUT2. The presence and relevance of GLUT2 and
SGLT4 in the apical membrane and GLUT5 in the basolateral
membrane are under debate.
Malabsorción: fenómeno patológico caracterizadopor absorción deficiente. Se puede o nomanifestar como intolerancia y es consecuenciade una ingesta en cantidad superior a lacapacidad de ser hidrolizado y/o absorbido.
Intolerancia: síndrome clínico caracterizado pordolor abdominal, diarrea, nauseas, flatulenciay/o meteorismo, tras la ingesta de undeterminado carbohidrato que no fue absorbido.
Malabsorción vs Intolerancia a carbohidratos
• Deficicienciahereditaria de lactasa o hipolactasia tipoadulto
• Rara en lactantes
• 20% en niños < 5a
Primaria Secundaria Congenita Del desarrollo
• Producida por dañointestinal
• Produceprolongación de GEA especialmente enniños desnutridos
• Extremadamente rara
• Intolerancia a leche materna y fórmulas habituales
• Defecit relativo de lactasa en el pretermino menor de 34 sem edad gestacional
• Tambien afecta a otras disacaridasas
Heyman MB, et al. Pediatrics. 2006;118(3):1279-1286.
Clasificación etiológica de hipolactasia
LACTASA
J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007
Patrón de desarrollo (regulado transcripcionalmente)
de la expresión de la lactasa en humanos y otros
mamíferos.
Deficiencia primaria de lactasa
1
Deficiencia primaria de lactasa
Lactasa
Gastroenterology 125:1686, 2003
Factor de transcripción (en exceso)
-13910T: potente
estimulador del
factor de
transcripción.
-13910C: incapaz de
estimular el factor de
transcripción,
resultando en una baja
actividad del gen LPH
MCM6
• En el 65-80% de la población mundial la lactasa está genéticamente programada para disminuir paulatinamente su actividad desde los 4-5 años
• En casi el 100% de la población asiática
• En no más del 3% de los Europeos nor-occidentales
Deficiencia primaria de lactasa
En Chile:
– El 57% de la población hispana está genéticamente programada para disminuir su actividad lactasa desde los 4-5 años
– En el 88% de la población mapuche
– En el 42% de escolares de Santiago se encontró hipolactasia
Deficiencia primaria de lactasa
Morales E. BMJ Open 2011;1:e000125. doi:10.1136/bmjopen-2011-000125
Cruchet S. Rev Chil Nutr Vol. 40, Nº3, 2013
Estudio descriptivo de corte transversal en
una muestra de niños y adolescentes de 7
a 18 años pertenecientes a 6
establecimientos educacionales de la
Región Metropolitana de NSE medio, alto
y bajo. (n = 326)
Porcentaje de hipolactasia por grupo etario
Diarrea
Injuria mucosa intestino delgado
Pérdida de células epiteliales que
contienen lactasa
Reemplazo por células
inmaduras(sin lactasa)
Deficiencia de lactasa secundaria y malaabsorcion
de lactosa
Aumento de la osm intestinal perdida de electrolitos y
agua
Fermantecion bacteriana de
lactosa no digerida, produce gas and acidosis
Duggan C, Nurko S. J Pediatr. 1997;131(6):801-808.Heyman MB, et al. Pediatrics. 2006;118(3):1279-1286.
Deficiencia secundaria de lactasa
Etiología primaria:
Rotavirus y otros enteropatógenos
Enf Celiaca
Enf Crohn
Alergia Alimentaria y otras
inmunológicas
Malabsorción de Fructosa
- 222 pacientes de 2-19 años estudiados en forma protocolizada
por DAC, con resultado negativo
- Test de aire espirado con Fru: 1 g/kg max: 25 g. Incremento ≥
20 ppm respecto de la basal = malabsorción
- Prueba (+) en 121 (54,5%)
- Dieta baja en Fru supervisada por Nutricionista
- Resolución de síntomas en 112/121 pacientes (76,9%)
Conclusions: Fructose intolerance/malabsorption is common in children with
recurrent/functional abdominal pain and a low-fructose diet is an effective treatment.
JPGN 2014;58: 498–501
Malabsorción de Fructosa
Pruebas de aire espirado realizadas en niños, Laboratorio de
Fisiología Digestiva CAS; 2013-2015.
PAE-Fru (+) 42 (68%)
Malabsorción de Fructosa
- 4% de las calorías en una dieta occidental
- Se presenta en la dieta como monosacárido o formando parte de la sacarosa (GLU-FRU) o de carbohidratos mas complejos (oligosacáridos, polisacáridos)
- Fuentes naturales principales: frutas, verduras y miel
- Fuente artificial principal: jarabe de maíz
Jarabe de Maíz
- Resultado de la búsqueda en USA de endulzantes alternativos tras conflicto con Cuba (proveedor de azúcar de caña) en los años 60
- Almidón de maíz enriquecido con fructosa
Jarabe de Maíz
- Alto poder endulzante, potenciador de percepción de dulzor de otros azucares, bajo costo
- Inicialmente 45% Fru; actualmente hasta 55%
- Aumento dramático de la ingesta de Fru en los últimos años (endulzante de alimentos y bebidas, en alimentos dietéticos y para diabéticos)
- La expresión del GLUT 5 en el intestino aumenta con la edad, después del destete y frente a dietas ricas en Fru.
- Lactantes: expresión fisiológicamente disminuida de GLUT 5- Adulto: incapacidad de inducir mayor expresión de GLUT 5- Rango de absorción adultos sanos: 5-50 g (50 g de Fru
equivalen a 7 manzanas)- Un 50% de la población adulta sería incapaz de absorber una
carga de más de 25 g/día- Consumo promedio en USA y Holanda: 50 g/día- No hay evidencia de una menor expresión y/o actividad del
GLUT-5 y GLUT-2- Pendiente estudio genético (secuenciación) en pacientes bien
seleccionados
Jones 2013 Douard 2013 Vos 2008 Sluik 2015 Ebert 2012
Malabsorción de Fructosa
Trealosa
• Presente en hongos, algas, hemolinfa de insectos
• Intolerancia descrita en Groenlandia (8% de la población con déficit de trealasa)
Montalto. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013
Otros H de C
• Deficiencia congénita de Sacarasa-Isomaltasa: autosómico-recesivo; responsable de la hidrólisis de 100% de la sacarosa
• Deficiencia de Glucoamilasa: no constituye problema clínico
• Malabsorción de Glucosa-Galactosa: autosómico-recesivo; defecto en el transportador SGLT-1
HdeC HdeC
Fermentación
bacteriana
H2, CH4, CO2
Ac Gr CC
Ac Gr CC
H2, CH4, CO2
H2O
HdeC
H2O
H2O
H2O
H2O
Diagnóstico
1. Intolerancia: dolorabdominal, distensión,meteorismo, nauseas yvómitos.
2.
3.
0
50
100
0 30 60 90120150180210240
Hidrógeno
4.
5.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Hidrógeno Metano
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Hidrógeno Metano
Efecto del suplemento enzimáticoDosis lactosa = 25 gDosis lactasa = 1 comp masticado previo ingesta de lactosa
E
Intolerancia a lactosa
1
• La malabsorción de H de C es una condición frecuente y se puede presentar con dolor abdominal, diarrea, nauseas, flatulencia y/o meteorismo
• La aproximación diagnóstica es clínica. Se recomienda confirmar con exámenes de laboratorio
• El tratamiento consiste en disminuir la ingesta del H de C problema, idealmente bajo supervisión por nutricionista
• El suplemento enzimático es una alternativa práctica y efectiva para el tratamiento de intolerancia a lactosa
• La ingesta elevada y crónica de Fructosa es nociva para la salud no solo por aumentar la probabilidad de producir malabsorción e intolerancia si no también por sus consecuencias metabólicas
Conclusiones