Campionat de Catalunya deMuntanya 2015V PUJADA ALP 250024-26 de Juliol de 2015

CERDANYA RACINGC/ Doctor Mart s/n 17538 ALP (Girona)Telfon: 627.903.287 Fax: 972.890.812Correu electrnic: cerdanyaracing@gmail.comwww.cerdanyaracing.comSOLLICITUD dINSCRIPCI

Data i hora de recepciN EntradaNmero

Data:

Hora:

DADES PERSONALS

COMPETIDORINDIVIDUAL

1 Cognom2 CognomNom:

COLLECTIU

Denominaci:Representant:

Direcci:C.P.:Poblaci:

Provncia:Pas:NIF / CIF:Llicncia:Cpia:

Telfon MOBIL:Telfon FIXE:FAX:Correu electrnic:

PILOT1 Cognom:2 Cognom:Nom:

Direcci:C.P.:Poblaci:

Provncia:Pas:NIF:Llicncia:Data de naixement:

Telfon MOBIL:Telfon FIXE:FAX:Correu electrnic:

DADES del VEHICLE

Marca:Model:Cilindrada:

Grup:Classe:Fitxa dhomologaci:Passaport tcnic:

FIA FCA

DRETS d INSCRIPCIFORMA de PAGAMENT

RegularitatGrup/ClasseTransfernciaN COMPTE CAIXABANK:ES74 2100 1364 0502 0009 1076

Acceptant publicitat|_| 140,00 |_| H1|_| H3

No acceptant publicitat|_| 280,00 |_| H2|_| H4

CAL FER CONSTAR EL NOM DEL PILOT A LA TRANSFERNCIA

El sota signant es fa responsable de les dades que figuren en aquet document i declara conixer els reglaments pels quals es regeix la prova els quals haur de respectar, i sollicita la seva inscripci a la V Pujada Alp 2500 a celebrar del 24 al 25 de Juliol de 2015.

D'acord amb el que estableix la Llei Orgnica 15/1999 els informem que les seves dades personals formen part d'un fitxer responsabilitat de Cerdanya RACING, amb domicili al C/ Doctor Mart s/n, 17538 ALP (Girona). La finalitat d'aquest fitxer s dur a terme la gesti i control dels participants a la V Pujada Alp 2500 a celebrar del 24 al 26 de Juliol de 2015. Si ho desitgen poden exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, dirigint-se per escrit a l'adrea assenyalada i adjuntant una fotocpia del seu DNI.

El CompetidorEl Conductor/Pilot