Post on 21-Sep-2018
INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL
Dra Georgina MoralesMedicina Interna
CLINICA ESPECIALIZADA CONDESA
1.‐ANTECEDENTES2.‐IMPORTANCIA3.‐OPCIONES4.‐ANTES DE INICIAR5.‐ ¿QUE INICIAR?6.‐ CASOS CLINICOS7.‐CONCLUSIONES
AGENDA
Primeros artículos publicados
Primeras infeccionesEstudios serológicosretrospectivos
FDA aprueba AZT
FundaciónONUSIDA
Prevencióntransmisiónperinatalcon AZT
Primeros resultados HAART (TARAA).
Esfuerzosinternacionales incrementar acceso HAAART
Tratamientocomoprevención
FDA aprueba pruebas serológicas se inicia el tamizaje de la sangre
Por primera vez desde el inicio de la Epidemia disminuyen los casos de infecciones nuevas de
VIH
Morbilidad de VIH y Sida según año de Diagnóstico; México, 1983-2016*
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,0001983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Casos
Morbilidad
Año
246,030 CASOS REGISTRADOS
* Información preliminar hasta la semana 25 de 2016.Fuente: Registro Nacional de Casos de VIH y Sida/DGE/SS
Procesó: Dirección General de Epidemiología
131,785 CASOS VIVOS
11
4
Fuente:SistemasdeInformacióndelaClínicaEspecializadaCondesa1.Datos2010:SumadepruebasrealizadasaHombresyMujeresentreeltotaldePositivos.AbstractTHPE0288“TowardrealtimeHIV/STIdiagnosisintheHIV/AIDSprogramofMexicoCity(HIVPMC”.L.Juárez‐Figueroa;J.Arellano;PIracheta;A.González.XVIIIAIDSConference.2.Datos2011,2012,2013,2014y2015:LaboratorioEspecializadoCondesa.3.DatosEne‐Octde2016LaboratorioEspecializadoCondesa.4.Reclusorios,hospitalesyotrasclínicas5.Estimaciónalcierrede2016.
Proporción:11.5%1
Proporción:11.6%2
Proporción:
15.8%2Positivo
s:2,493
Proporción:15.2%2
Positivos:
2,876
Proporción:
6.4%2Positivo
s:235
Proporción:4.1%2Positivos:185
Proporción:4.4%2Positivos:239
Proporción:3.1%2Positivos:175
Proporción:12.6%2
Positivos:
3,480
Proporción:13.2%2
Positivos:
2,99520.3%
20.2%
Proporción:12.8%3
Positivos:
3,350
Proporción4.4%3Positivos:121
Octubre2016
Estimación5
Total de pruebas de VIH por año, realizadas en la Clínica Especializada Condesa y Clínica Condesa Iztapalapa
¿Cuando iniciar?
¿Cuando iniciar?
• 4685 pacientes aleatorizados a
• *Recibir Tratamiento con mas de 500 cel. CD4
• *Diferir al TARV cuando tuvieran menos de 350 células o tuvieran SIDA. ( durante 3 años)
Disminución del riesgo de un 53% de desarrollarenfermedades graves no relacionadas a SIDA omorir entre las personas que iniciaron eltratamiento de forma inmediata.Enfermedades asociadas a SIDA, la reducción delriesgo fue todavía más pronunciada, 70%.
INSIGHT START Study Grouantiretroviral therapy in eaMed. 2015;373(9):795‐807http://www ncbi nlm nih g
IMPORTANCIADisminuye mortalidad por SIDA
Disminuye riesgo de Neoplasias ( asociadas a VIH o no)
Disminuye Riesgo Cardiovascular
Mejor recuperaciòn inmunològica
No transmisiònContribuye a la erradicaciòn
Disminuye el riesgo de SIRI
Disminuye el deterioro neurocoginitivo
Menos senescencia
INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med. 2015;373(9):795‐807.
ANTECEDENTES
Percentage of P
Deaths per 100 Person-Years
Palella F et al, HOPS Study
Luego menos <500 CD4AHORA A TODOS
OPCIONES
Percentage of P
Deaths per 100 Person-Years
Palella F et al, HOPS Study
ANTES DE INICIAREdad
Sexo
Actividades
Co‐morbilidades
Medicamentos que toma Carga viral >100,000
HLA‐B057
Una Tableta **
Factores adherencia
Necesito CD4?
Co‐infecciones ( Tb, VHB, VHC)
Funciòn renal
Funciòn hepàtica
RCV
Dislipidemia
Antecedentes
Psquiatricos
ANTES DE INICIAR
IMPORTANCIA ADHERENCIA
¿QUE INICIAR?
CLASIFICACION ANTIRETROVIRALESTIPO MEDICAMENTOS NO SE UTILIZAN
ITRN Abacavir ( ABC)Tenofovir ( TDF)
Lamivudina ( 3TC)Zidovudina ( ZDV)
Emtricitabina ( FTC)
DidanosinaEstavudinaZalcitabina
ITRNN Efavirenz ( EFV)Nevirapina ( NVP)Etravirina ( ETV)
Rilpivirina ( VO e Inyectable)Doravirina **
Delavirdina
INHIBIDORES DE PROTEASA Lopinavir/ ritonavirDarunavir/ritonavir o cobi
Atazanavir/rtv o cobi
SaquinavirTipranavirIndinavir
FosamprenavirNelfinavir
INHIBIDORES DE INTEGRASA Raltegravir ( RAL)Elvitegravir (ELV)
Dolutegravir (DTG)Bictegravir
Cabotegravir ( Inyectable)
INHIBIDORES DE LA ENTRADA CCR5
Maraviroc ( MVC)
INHIBIDORES DE LA FUSION Enfuvirtide ( T20)
INHIBIDORES del ATACHMENT Ibaluzimab ( Trogarzo) **Inhibidores maduracion ( descontinuados
CO‐FORMULACIONES ( una tableta)
NOMBRE FARMACOS
ATRIPLA (2006) Tenofovir / emtricitabina / Efavirenz
TRIUMEQ (2014) Abacavir/ Lamivudina / Dolutegravir
BIKTARVY (2018) BIC/FTC/TAF
GENVOYA (2015) TAF/ FTC/ EVG/Cobi
STRIBILD (2012) EVG/ cobi/FTC/TDF
ODEFSEY (2016) TAF/FTC/RPV
COMPLERA (2011) TDF/FTC/RPV
INICIO DE TARV
• Solo el 53% de las personas que viven con VIH reciben TARV (OMS). (90% ONUSIDA)
Son por lo menos 25 fármacos agrupados en 6 familias.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV‐1‐Infected Adults andAdolescents. Developed by the DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines forAdults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS ResearchAdvisory Council (OARAC). 2018.
RECOMENDACIONES CENSIDA 2018PACIENTES NAIVE
PREFERIDO EL USO DE ESQUEMAS CON EFV O INHIBIDORES DE
INTEGRASA
EN IP SOLO DRV
GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (2017). México. CENSIDA.
¿QUE INICIAN EN OTRAS REGIONES DEL MUNDO?DHHS 2017
PREFERIDO EL USO DE ESQUEMAS CON INHIBIDORES DE INTEGRASA
MENCIONA LA BITERAPIA SIN ITRN
¿QUE INICIAN EN OTRAS REGIONES DEL MUNDO?EACS 2017
A)PREFERIDO EL USO DE ESQUEMAS CON INHIBIDORES DE INTEGRASA
B)SUGIERE RILPIVIRINA
C)COMO IP SOLO DARUNAVIR
ITRAN ( Backbone)TENOFOVIR/EMTRICITABINA
• >100,000 cop/mL
• Función renal integra
ABACAVIR/LAMIVUDINA
• <100,000 cop/mL
• HLA 5701 (+) México <2%.
• Dislipidemia.
ZIDOVUDINA/LAMIVUDINA
• Toxicidad Mitocondrial.
• Dislipidemia, Lipodistrofia.
Calculo de TFG (MDRD/CKD EPI)
Calculo del Riesgo de Fracturas (FRAX)
Carga Viral Inicial.
Riesgo Cardiovascular (ASCVD).
Dislipidemia (LDL, HDL, TAG).
Riesgo de Hipersensibilidad al ABC
Test HLA 5701
BH.
GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH
(2017). México. CENSIDA.
TERCER COMPONENTE
INHIBIDOR DE INTEGRASA
INHIBIDOR DE PROTEASA
ITRNNNO NUCLEÒSIDO
ITRNN• EFAVIRENZ• Experiencia
• Amplia Disponibilidad
• STR
• Se puede Utilizar con Rifampicina
• Barato
Baja Barrera Genetica
Hipertrigliceridemia
Hepatotoxicidad
Efectos Neuropsiquiatricos
Incremento de la
Tasa de
Suicidabilidad.
GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH
(2017). México. CENSIDA.
INHIBIDORES DE INTEGRASA
STR con ABC/3TCPotenciaAlta Barrera GenéticaDisminución rápida de CVUna Vez al díaPocas Interaccionesfarmacológicas
Precaución de AntiácidosContraindicado conMetformina >1g
Doblar dosis con Rifampicina
Inhibidor de la Integrasa con mayor experiencia Bien toleradoPocos efectos adversos a largo plazoPocas Interaccionesfarmacológicas.
Dosificación 2 veces al díaBaja Barrera GenéticaPotencial elevación de CPKDoblar dosis con Rifampicina
Dosificación una vez al díaNo inferior en Ensayos Vs EFVSuperior a ATV/r en mujeresRequiere reforzar con CobicistatInhibe la secreción tubular decreatinina
Tomarse con comidasNo utilizarse con Rifampicina
DOLUTEGRAVIRRALTEGRAVIR
ELVITEGRAVIR/c
1- GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (2017). México. CENSIDA.
INHIBIDORES DE INTEGRASA
STR con TDF/FTC50 mgCon o sin alimentosPotenciaAlta Barrera GenéticaDisminución rápida de CVUna Vez al díaPocas Interaccionesfarmacológicas
ACIDOSIS LACTICAHEPATOPATIAAun no estudiado en TB
Inhibidor de la Integrasa InyectableUso conjunto con RilpivirinaPocas Interaccionesfarmacológicas.
Ensayos como PrepAplicado por personalInflamaciòn localRequiere refrigeraciòn
BICTEGRAVIRCABOTEGRAVIR
1- GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (2017). México. CENSIDA.
Inhibidores de la Proteasa
• Darunavir/ritonavir
• Único IP en la actualidadrecomendado como terapiade Inicio.
• Dosificación una vez al día.
• Esquema de 4 tabletas.
• Ahora Darunavir/cobicistat enuna sola tableta.
• Alta Barrera Genética.
• Puede ocasionar Rash.
• Potencial Hepatotoxicidad
• Coadministrar conAlimentos
• Alto costo
• No recomendado enalérgicos a Sulfas.
1- GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (2017). México. CENSIDA.
RESISTENCIA PRIMARIA EN MEXICO
1- Avila-Rios S, Garcia-Morales C, Matias-Florentino M. Pretreatment HIV-drug resistance in Mexico and its impact on the effectiveness of first-line antiretroviral therapy: a nationally representative 2015 WHO survey. Lancet HIV. 2016. 3(12).579-591.
HIV Drug Resistence Report 2017. WHO.
CASO CLINCO Hombre de 26 años con recien d VIH ( por escrutinio)
Uso PrEP por 3 meses de manera inconstante Prueba negativa hace 6 meses.
Tiene dudas si iniciar TARV o no
Caracteristicas Hallazgos
Laboratorios iniciales Normales (lipidos, BH, PFH etcy)
CD4+ celulas 726 cells/mm3 (40%)
HIV-1 RNA (CV) 2130 copias/mL
Con infeccion VHB Immunizado
Co infeccion VHC Negativo
Pareja seronegativa
Caso clinico 1
El paciente expresa su preocupacion sobre tomar medicamentos todos los dias y le preocupan los efectos adversos.
No fuma y no tiene historia de antecedents Cardiovasculares.
Tiene multiples parejas sexuales pero “ casi siempre “ usa condon.
¿INICIAR TARV?
A. ¿Que se recomienda en TARV en infecciones tempranas?[1‐3]
Iniciar ( estudio START)Disminuir transmisiònDHHS, IAS-USA, y nuestras GUIAS recomiendan Inicio de TARV
inmediato ( independiente de conteo de CD4 o sìntomas)Se puede iniciar TARV aun sin GT inicial
Las guias Internacionales recomiendan 2 NRTIs + II ò IP por sospecha de resistencias. La Guia Mexicana aun recomienda 2NRTIs + II o No Nucleosidos ( aun considera niveles de resistencia transmitida bajos)
1. DHHS Guidelines. January 2016. 2. WHO. June 2016. 3. Gunthard H, et al. JAMA. 2016;316:191-210.
DE ACUERDO A LAS GUIAS MEXICANAS E INTERNACIONALES ¿ QUE
TRATAMIENTO SUGIERE INICIAR A NUESTRO PACIENTE?
INHIBIDOR DE INTEGRASA VS TABLETA UNICA (TDF/FTC/EFV)
ESTUDIOS DONDE SE INICIA TARV CON I INTEGRASATrial INSTI
RegimenComparator Wk
sOutcome vs Comparator
SINGLE[1] DTG + ABC/3TC
EFV/TDF/FTC 144 Favors INSTI
FLAMINGO[2] DTG + 2
NRTIsDRV + RTV + 2 NRTIs
96 Favors INSTI
SPRING-2[3,4]
DTG + 2 NRTIs
RAL + 2 NRTIs
96 Noninferior
ARIA[5,6] DTG/ABC/3TC
ATV + RTV + FTC/TDF
48 Favors INSTI*
WAVES[7] EVG/COBI/FTC/TDF
ATV + RTV + FTC/TDF
48 Favors INSTI*
Study 103[8] EVG/COBI/FTC/TDF
ATV + RTV + FTC/TDF
144 Noninferior*
Studies 104/111[9,10]
EVG/COBI/FTC/TAF
EVG/COBI/FTC/TDF
144 Favors INSTI with TAF
ACTG 5257[11]
RAL + FTC/TDF
ATV + RTV + FTC/TDFDRV + RTV + FTC/TDF
96 Favors INSTI†
STARTMRK[12] RAL +
FTC/TDFEFV + FTC/TDF
240 Favors INSTI*
VENTAJAS VS DESVENTAJAS DE REGIMENES DE UNA TABLETA
VENTAJAS DESVENTAJAS
Simplicidad Conveniencia Menos tomas Reduce la mala adherencia Mas apego Menos percepcion de “
estoy enfermo” Evitar polifarmacia
Dificultad para ajustar las dosis de los componentes ( encaso de interacciones) como daño renal o hepatico.
Hay disponibilidad en todos los TARV
Poca disponibilidad en el pais ( ahora solo tenemos ATRIPLA)
Si no es TDF/FTC/EFV que otra opcion tenemos?
AGENTE TIPO
Efavirenz/tenofovir DF/emtricitabine(EFV/TDF/FTC)
NNRTI + dual NRTI 2006
Rilpivirine/tenofovir DF/emtricitabine(RPV/TDF/FTC)
NNRTI + dual NRTI 2011
Elvitegravir/cobicistat/tenofovir DF/emtricitabine (EVG/COBI/TDF/FTC)*
INSTI + booster + dual NRTI
2012
Dolutegravir/abacavir/lamivudine(DTG/ABC/3TC)*
INSTI + dual NRTI 2014
Elvitegravir/cobicistat/tenofovir alafenamide/emtricitabine (EVG/COBI/TAF/FTC)*
INSTI + booster + dual NRTI
2015
Rilpivirine/tenofovir alafenamide/emtricitabine (RPV/TAF/FTC)
NNRTI + dual NRTI 2016
DESENLACE
SE PUEDE INICIAR TARV INCLUSO EN MAS DE > 500 cells/mm3
Esquemas de TARV aceptados :
Los ITRNN no estan considerados en las guias Internacionales DHHS , IAS-USA ) pero aun en las mexicanas.
Ya viene el uso del TAF/FTC ( recordar solo util en pacientes con CrCl ≥ 30 mL/min)
TDF/FTC aun rcomendado en MèxicoBuscar siempre la mejor adherencia.
CONCLUSIONES
• El conocimiento del ciclo de replicación viral es indispensable para conocer los principios básicos y mecanismos de acción de los fármacos antirretrovirales.
• El abordaje inicial Completo del Paciente con Infección por VIH es de gran importancia para la elección del TARV
• El Tratamiento antirretroviral debe ser Individualizado a las características de cada paciente.
• Continua siendo la Terapia Triple Antirretroviral basado en 2 ITRAN + 3er agente (ITRNN, II, IP)
CONCLUSIONES• La Resistencia Transmitida en los últimos dos años es un factor que ha crecido en importancia para la elección de una 1er esquema útil en el paciente Naive a TARV.
• Por costos el Inicio con esquemas basados en ITRNN siguen siendo los preferidos en México.
• La Introducción de Inhibidores de Integrasa a Bajo costo (similar al EFV) pude romper el paradigma para inicio de TARV con II como en países de altos Recursos.
CONCLUSIONES• La Resistencia Transmitida en los últimos dos años es un factor que ha crecido en importancia para la elección de una 1er esquema útil en el paciente Naive a TARV.
• Por costos el Inicio con esquemas basados en ITRNN siguen siendo los preferidos en México.
• La Introducción de Inhibidores de Integrasa a Bajo costo (similar al EFV) pude romper el paradigma para inicio de TARV con II como en países de altos Recursos.
VALDESPINO‐GÓMEZ J.L., MAGIS‐RODRÍGUE C. Salud Publica Mex 1995;(37):556‐571.RICHARD D. MOORE, HIV/AIDS • CID 2012:55 (1 November)
Avances en la Esperanza de vida de personas con VIH
GRACIASPREGUNTAS
Clinica Especializada CondesaBenjamin Hill No. 24 Col.
Hipòdromo Condesa CDMX