INFECCIONES

NOSOCOMIALES EN

UCIN

Dr. Esteban López Garrido

Introducción

La morbimortalidad relacionada a la sépsis es

un problema preocupante en la UCIN y su

incidencia ha aumentado en relación a los

avances en la asistencia medica.

Introducción

Según datos publicados por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), la mortalidad en lasAméricas en niños menores de cinco años oscilaalrededor de 400.000 muertes por año, de las quemás del 40% ocurre en el período neonatal, lo quelas convierte en motivo de intervención.

Estados Unidos, el 29% de los RN entre las 25 y las28 semanas de gestación y el 46% de los nacidosantes de las 25 semanas sufren alguna IN gravedurante su estadía en la UCN

NeoReviews 2003; 4(3):e81-9.

Epidemiologia

En un estudio multicéntrico realizado en México, entre

instituciones de segundo y tercer nivel, se registró una

mortalidad general del 4.8%, asociada a infecciones

nosocomiales.

Según datos internacionales, en un momento dado,

más de 1.4 millones de personas en el mundo sufren

una complicación por infección nosocomial y entre el 5 y

10 % de los pacientes admitidos en los hospitales en

países desarrollados, adquieren una infección que se

asocia al cuidado de la salud.

Salud Pública Mex. 2001; 43: 515-523

Epidemiologia

En México, el costo anual se acerca a US$ 1.5

billones, con aproximadamente 450,000 casos

asociados a infecciones nosocomiales, mismas

que causan 32 muertes por cada 100,000

habitantes cada año.

la incidencia de IN en neonatos reportada en la

literatura médica oscila entre 5% a 24.6%.

Ginebra: World Health Organization; 2005.

Indian Pediatr 1996;34:297-

302

Infección nosocomial (IN):

definición

El término nosocomial viene de la palabra griega

nosokomeian: nosos que significa enfermedad y

komeian que significa hospital.

Toda infección que se adquiere y se manifiesta en un

paciente después de 72 horas de haber ingresado al

centro hospitalario, sin previa incubación de dicha

patología o dentro de las 72 horas de su egreso

hospitalario.

Ginebra: World Health Organization;

2005

Factores condicionantes

Varios de los factores específicos asociadosal riesgo incrementado de sépsis bacteriana yfúngica incluyen:

1. Antibióticos de amplio espectro

2. Nutrición parenteral

3. Inhibidores de la acidez gástrica

4. Esteroides

5. Dispositivos invasivos de uso prolongado (CVC, tubo ET).

Factores condicionantes

Los recién nacidos con peso al nacer de 1.500 g o

menos presentan una tasa de infección nosocomial

2,7 veces mayor que los recién nacidos que nacen

con mayor peso.

La prematuridad es un factor de riesgo, ya que los

recién nacidos prematuros tienen mayor

susceptibilidad a la infección por la inmadurez del

sistema inmune, por la respuesta de neutrófilos

ineficiente y por la falta de anticuerpos específicos.

Huesped

Los recién nacidos prematuros son los de mayor riesgo de trastornos intestinales:

a. Proliferación de microflora patógena

b. Nutrición parenteral prolongada

c. Manejo en incubadora por tiempo prolongado (retrasa o altera el proceso de colonización)

d. Perdida o retraso en la adquisición de comensales por dificultad alimentaria (bifidobacterias sp, lactobacilos)

Huesped

Piel lesionada o inmadura

Barrera intestinal alterada

Permiten la diseminación de varios microorganismos (Staphilococcus, Candida sp)

Complicaciones

Cirugía intestinal

NPT prolongada

Íleo

Estado critico: ventilación mecánica neumonía asociada a ventilador

Tipo de IN mas frecuentes

La sépsis es la infección más frecuente

hallada en neonatos en UCIN (45-55%)

Infecciones respiratorias (16-30%)

Infecciones de vías urinarias (8-18%)

Gérmenes aislados en nuestra

UCIN 2010-2011

2

1

15

37

1

80

1

Estafilococos Aureus

Pseudomona

NO hay desarrollo

NO se realizó

Escherichia Coli

NO se tomó

Hongos

Total de

Ingresos

137

1%

1%

1%

11%

27%

1%

58%

Gérmenes aislados en nuestra

UCIN 2012

2

8

287

Estafilococos Aureus

NO hay desarrollo

Estafilococos Epidermis

NO se tomó

2.0%

87.9%

2.0%

8.1%

Fuente: Archivo UCIN HRAEV

Esquema de antibióticos

usados 2010-2011

Fuente: Archivo UCIN HRAEV

Total de

Ingresos

137

Nú

me

ro d

e P

ac

ien

tes

29%

0.7%

75.2%

0.7% 0.7% 0.7% 0.7%

29

1

103

1 1 1 10

20

40

60

80

100

120

Ampicilina-

Amikacina

Cefotaxima-

Vancomicina

Ninguno Ampicilina Vancomicina-

Amikacina

Cefotaxima Gentamicna

Prevención

Infecciones intra-hospitalarias

=

alto riesgo de secuelas

prevención de la colonización bacteriana y

fúngica

Prevención

MANEJO NEONATAL:

1. Leche materna fresca

2. Promover la alimentación enteral

3. Medidas de higiene

4. Políticas de manejo de catéteres

5. Tipos de catéter

6. Filtros para las líneas intravenosas

7. Uso de probióticos

8. Restricción del uso de bloqueadores H2, esteroides

9. Administración de antibióticos

10. Administración de NPT

11. Prevención de Neumonía asociada a ventilador

Intervenciones profilácticas

Intervenciones profilácticas farmacológicas

1. Profilaxis anti infecciosas generales: sustancias

bioactivas, probioticos, lactoferrina

2. Profilaxis anti fúngica: fluconazol, nistatina

3. Profilaxis anti VSR: palivizumab

Intervenciones profilácticas

GLUTAMINA

ECMA doble ciego

EBPN 401-1000g

Recibieron en las primeras 72h de vida

1. Aminoacidos usuales (sin glutamina)

2. Aminoacidos con 20% de glutamina

Muerte

Sepsis

721 RN –glutamina: 370 (50%) murieron o desarrollaron sepsis.

712 RN –sin glutamina: 343 (48%)

No confiere beneficio

No tubo efecto sobre: tolerancia alimentaria, ECN o crecimiento.

NO SE RECOMIENDA.

Pediatrics 2004;113:1209–1215

Intervenciones profilácticas

INMUNIGLOBULINAGrupo colaborativo estudio internacional neonatal de inmunoglobulina.

Ensayo multicentrico internacional 113 hospitales en 9 países

3 493 RN fueron aleatorizados para recibir Ig polivalente500mg/kg o placebo a partir de las 48hr de vida

No hubo diferencia: muerte o discapacidad a 2 años de edad

NO SE RECOMIENDA

N Engl J Med 2011;365:1201–1211

Intervenciones profilácticas

LECHE MATERNA1. Acción anti-infecciosa

2. Lactoferrina

3. Lactoperoxidasa

4. Lisozima

5. IgA, IgG, IgM

6. Citoquinas

7. Interferon

8. Oligosacaridos

9. Factor bifidogenico

10. Factor activador de plaquetas acetilhidrolasa

11. Vitamina A

12. Betacaroteno

13. Acido ascórbico

Intervenciones profilácticas

Disminuye la permeabilidad intestinal

Favorece la maduración del epitelio intestinal

< traslocación bacteriana

< infección

< enterocolitis

LACTOFERRINA

> 50ml/kg ….efecto protector

Pediatr Res 1998;44:519–

523

Intervenciones profilácticas

POLITICA DE MANEJO DE CVC

Después de 15-21 días se dispara el riesgo de

bacteremia

Principalmente en los RN EBPN

Considerar retiro de catéter

CCIP menor incidencia de infección

La estandarización de la colocación y mantenimiento de

los catéteres infección 50%

JAMA 2004;292:2357–2365

Adv Neonatal Care 2011;11:122–128

Intervenciones profilácticas

Filtro intravenoso de 0.22

micras para infusión de

soluciones por 96 horas

versión neonatal

Marca: PALL

Modelo: nEO96

Filtro intravenoso de 1.2

micras para infusión de

nutriciones con lípidos,

medicamentos y/o soluciones

por 24 horas versión neonatal

Marca: PALL

Modelo: AEF2NT

Intervenciones profilácticas

Uso de filtros para las soluciones IV Disminuye las complicaciones en general (40-30%) p=

0.003

SRIS de un 30.3 vs 22.4% p= 0.01

Sépsis …. Sin IMPACTO

Cefalotina 2 dosis durante en retiro del catéter 11 – 0% sépsis por S coagulasa negativo

NNT:9

Adv Neonatal Care 2011;11:122–128

Intervenciones profilácticas

RESTRICCION DE BLOQUEADORES H2

Bianconi Estudio retrospectivo de 3 años 569 RN de una UCIN:

ranitidina y sépsis de inicio tardío

7 veces mayor el riesgo de sépsis tardía

OR 6.99 IC: 3.78 a 12.94

P < 0.0001

RESTRINGIR EL USO DE RANITIDINA

J Perinat Med 2007;35:147–150

Intervenciones profilácticas

PROBIOTICOS

La colonización del neonato inicia desde el nacimiento

Flora del tracto genitourinario

Nacimiento pretermino

Nacimiento por cesárea

Uso de antibióticos

NO OCURRE O ES ALTERADO EL PROCESO

Intervenciones profilácticas

PROBIOTICOS

Tienen actividad inmunomoduladora anti-infecciosa

Sustancias bacterioestaticas

Sustancias bactericidas

Lactobacillus reuterii: reutericiclin péptido antibiótico

Compite en la adhesión a las células intestinales

Intervenciones profilácticas

La colonización por bacteroides incrementa la

producción de IgA, IgG, IgM en el primer mes

de vida.

Disminuye el riesgo de enterocolitis

Disminuye el riesgo de sépsis

Pediatrics 2010;125:921–930

Intervenciones profilácticas

Cochrane 2011 suplemento de probióticos

Previenen en Rn prematuros

ECN severa

Sépsis

Cualquier causa de mortalidad

L. rhamnosus

L. Reuterii

Previenen la colonización intestinal por Cándida sp

ES NECESARIO MAS INFORMACION

Disponibilidad de productos

Que especies son las mas efectivas

Resultado del neurodesarrollo

Cochrane Database Syst Rev

2011;(3):CD005496

Intervenciones profilácticas

FLUCONAZOL

Meta-analisis de 10 estudios (7 estudios retrospectivos y 3 ensayos controlados aleatorizdos:

La profilaxis con fluconazol disminuye la infección fúngica invasiva un 90% en la EBPN y un 85% en los MBPN

Clin Perinatol 2010;37:611–

628

la probabilidad de desarrollar infección fúngica invasiva (IFI) en losRn de alto riesgo <1000 g (OR 0.10; 95%, IC 0.05–0.22; p <0.0001)

la probabilidad de desarrollar IFI en todos los Rn <1500 g (OR 0.15; 95% IC 0.09–0.26; p <0.0001)

La tasa de mortalidad global (11% contra 16.3%) en todos los Rn<1500 g (OR 0.74; 95% CI 0.58–0.95; p= 0.017)

La mortalidad relacionada a Cándida (de 25 RN no-tratados a 1 RN tratados con fluconazol entre los 4,208 infantes de VLBW incluidos en los estudios publicados hasta el momento del estudio).

Intervenciones profilácticas

LACTOFERRINA Sustancia bioactiva con propiedad anti-infeccosa

Glicoproteina de la leche

Efecto bifidogenico

Favorece la maduración intestinal

Lactoferrin and prevention of late-onset sepsis in the pre-term neonates. Early Hum Dev 2010;86(Suppl 1):59–61

La latoferrina bovina redujo un 65% la sépsis de inicio tardío y redujo la ECN

Bovine lactoferrin prevents invasive fungal infections in very low birth weight infants: a randomized controlled trial. Pediatrics 2012;129:116–123

ECA 472 neonatos reducción en el riesgo de infección fúngica invasiva en los niños tratados con LF

NO EFECTOS ADVERSOS O INTOLERANCIA AL TRATAMIENTO

Neumonía asociada a

ventilación

Neumonía asociada a ventilación (NAV)

> prematurez

> VM

> riesgo de NAV

> riesgo de DBP

> riesgo de sépsis.

< 28 SDG

FACTOR DE RIESGO DE MUERTE

Episodio de sépsis = factor de riesgo para NAV

Pediatrics 2003;112(6 Pt 1):1283–1289

Neumonía asociada a

ventilación

Estrategias preventivas

Extubación temprana

Soporte respiratorio no invasivo

Disminuir la transferencia de RN fuera de la UCIN

Cambio frecuente de circuitos de ventilador

Sistema de aspiración cerrado

Evitar sedación y relajación

Lavado adecuado de manos

Inhibidor de bomba de protones

Conclusiones

La prevención de IN es un programa prioritario

Si se disminuye la tasa de IN Se disminuye la morbimortalidad

Se disminuye el costo hospitalario

Refleja mejoría de la calidad en la atención medica

Evitar la transmisión de microorganismos por parte del personal

Promover el uso racional, adecuado y juicioso de antibióticos

Limitar la susceptibilidad a la infección mientras los pacientes mejoran sus defensas

Conclusiones

Educación continua al personal Lavado de manos

Aspiración endobronquial

Alimentación orogástrica

Bacteremia asociadas a catéter Definir si el paciente amerita catéter central

Procedimiento con técnica estéril: colocación y manejo

Seguimiento del estado del catéter

Retiro temprano del catéter

Retiro del catéter en caso de colonización

Cuidados de la piel

GRACIAS