INFECCIONES DEL INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO SISTEMA NERVIOSO

CENTRALCENTRAL

DR. HERNANDEZ GABARAINDR. HERNANDEZ GABARAIN

NEUROLOGONEUROLOGO

MENINGITISMENINGITIS

DEFINICIONDEFINICION

Respuesta inflamatoria a infección Respuesta inflamatoria a infección bacteriana de la piamadre-aracnoides y bacteriana de la piamadre-aracnoides y LCR en espacio subaracnoideo, LCR en espacio subaracnoideo, usualmente acompañada de ventriculitisusualmente acompañada de ventriculitis

MENINGITISMENINGITIS

Incidencia: 4.6-10/100000 en USAIncidencia: 4.6-10/100000 en USA 70% en < 5 años70% en < 5 años

Gérmenes por grupo etáreo:Gérmenes por grupo etáreo: Neonatos:Neonatos:

• Gram negativos (Gram negativos (E. coliE. coli))• Pseudomonas sp.Pseudomonas sp.• Listeria monocytogenesListeria monocytogenes• Estreptococos del grupo BEstreptococos del grupo B

MENINGITISMENINGITIS

Niños:Niños: Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Adultos:Adultos: MeningococoMeningococo NeumococoNeumococo

MENINGITISMENINGITIS

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 70% casos70% casos Factores predisponentesFactores predisponentes

Sinusitis, epiglotitis, neumonía, otitis mediaSinusitis, epiglotitis, neumonía, otitis media TCETCE DMDM AlcoholismoAlcoholismo EsplenectomíaEsplenectomía InmunodeficienciaInmunodeficiencia

Mortalidad 5% en USA, 25% en otros paísesMortalidad 5% en USA, 25% en otros países

MENINGITISMENINGITIS

MeningococoMeningococo

20% casos20% casos Epidemias: tipos A y CEpidemias: tipos A y C Esporádico: tipo BEsporádico: tipo B Neumonía: tipo YNeumonía: tipo Y Mortalidad 10%-15%Mortalidad 10%-15%

MENINGITISMENINGITIS

NeumococoNeumococo 15% casos15% casos Más frecuente en > 30 añosMás frecuente en > 30 años Factores predisponentes:Factores predisponentes:

Neumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitisNeumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitis Endocarditis, esplenectomíaEndocarditis, esplenectomía Mieloma múltiple, hipogamaglobulinemiaMieloma múltiple, hipogamaglobulinemia Etilismo, cirrosis hepáticaEtilismo, cirrosis hepática TCE + Fx base del cráneoTCE + Fx base del cráneo Mortalidad 19-30%Mortalidad 19-30%

MENINGITISMENINGITIS

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes NeonatosNeonatos AncianosAncianos AlcoholismoAlcoholismo Enfermedad malignaEnfermedad maligna Inmunosupresión (transplante renal)Inmunosupresión (transplante renal) Comidas contaminadas (repollo, leche, queso)Comidas contaminadas (repollo, leche, queso) 30% adultos y 50% niños sin causa aparente30% adultos y 50% niños sin causa aparente

MENINGITISMENINGITIS

Gram negativosGram negativos Escherichia coliEscherichia coli 30%-50% casos 30%-50% casos

(neonatos)(neonatos) Otros factores de riesgo:Otros factores de riesgo:

TCETCE Post neurocirugíaPost neurocirugía Adultos mayoresAdultos mayores InmunosupresiónInmunosupresión

MENINGITISMENINGITIS

Gram negativosGram negativos Otros factores de riesgo:Otros factores de riesgo:

Bacteremia por Gram negativosBacteremia por Gram negativos DMDM AlcoholismoAlcoholismo NosocomialesNosocomiales

Klebsiella sp, E. coli, Pseudomonas Klebsiella sp, E. coli, Pseudomonas aeruginosaaeruginosa

MENINGITISMENINGITIS

EstafilococosEstafilococos Derivación ventrículo-peritonealDerivación ventrículo-peritoneal

Staphylococus epidermidisStaphylococus epidermidis

Endocarditis bacterianaEndocarditis bacteriana S. aureusS. aureus

Otros: TCE, abscesos en otros órganos, Otros: TCE, abscesos en otros órganos, sinusitis, osteomielitis, neumonía, celulitis, sinusitis, osteomielitis, neumonía, celulitis, úlceras de decúbito, prótesis endovascularesúlceras de decúbito, prótesis endovasculares

Mortalidad 50%Mortalidad 50%

MENINGITISMENINGITISEstreptococo Grupo BEstreptococo Grupo B Post parto, DM, CA, insuficiencia hepática, Post parto, DM, CA, insuficiencia hepática,

alcoholismo, deterioro mental, insuficiencia alcoholismo, deterioro mental, insuficiencia renal, ICC, catéteres endovenosos, uso de renal, ICC, catéteres endovenosos, uso de esteroides, esplenectomizados, SIDAesteroides, esplenectomizados, SIDA

AnaerobiosAnaerobios < 1% casos< 1% casos Ruptura intraventricular de absceso cerebralRuptura intraventricular de absceso cerebral

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Colonización de nasofaringeColonización de nasofaringe Invasión del epitelio nasofaríngeo Invasión del epitelio nasofaríngeo

(proteasas contra IgA)(proteasas contra IgA) Invasión al torrente sanguíneoInvasión al torrente sanguíneo Bacteremia (polisacárido capsular)Bacteremia (polisacárido capsular) Paso al LCR a través de la BHE (senos Paso al LCR a través de la BHE (senos

durales, lámina cribosa, plexos coroides)durales, lámina cribosa, plexos coroides) Replicación en espacio subaracnoideo Replicación en espacio subaracnoideo

(pobre actividad del C’ e Ig’s)(pobre actividad del C’ e Ig’s)

INFLAMACION DEL ESPACIO INFLAMACION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEOSUBARACNOIDEO

Aumenta permeabilidad de BHEAumenta permeabilidad de BHE Edema cerebralEdema cerebral Estasis del LCREstasis del LCR VasculitisVasculitis Hipertensión intracraneanaHipertensión intracraneana Reducción en flujo sanguíneo cerebral y Reducción en flujo sanguíneo cerebral y

mecanismos de autoregulaciónmecanismos de autoregulación Hipoxia corticalHipoxia cortical Acidosis en LCRAcidosis en LCR

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

85% casos presentan tétrada clásica:85% casos presentan tétrada clásica: CefaleaCefalea FiebreFiebre MeningismoMeningismo Disfunción cerebral Disfunción cerebral (confusión, delirio, (confusión, delirio,

letargo, coma)letargo, coma) Crisis convulsivas en el 40% casosCrisis convulsivas en el 40% casos Papiledema en < 1%Papiledema en < 1%

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad, Náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad, mialgias, fotofobia, contracturas mialgias, fotofobia, contracturas muscularesmusculares

Signos de Kernig y Brudzinski (50% casos Signos de Kernig y Brudzinski (50% casos en adultos)en adultos)

Compromiso IV, VII, VI pares craneales en Compromiso IV, VII, VI pares craneales en 10%-20% casos10%-20% casos

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

En meningococcemia:En meningococcemia: Rash petequial y purpúrico en extremidades Rash petequial y purpúrico en extremidades

en 50% casosen 50% casos En adultos mayores:En adultos mayores:

Curso insidiosoCurso insidioso ConfusiónConfusión Signos meníngeos variablesSignos meníngeos variables Frecuentemente NO hay fiebreFrecuentemente NO hay fiebre

LCRLCR

Turbio, xantocrómicoTurbio, xantocrómico Presión elevadaPresión elevada 1000-100000 leucocitos/litro de 1000-100000 leucocitos/litro de

predominio PMN (al inicio pueden ser predominio PMN (al inicio pueden ser predominantemente linfocitos)predominantemente linfocitos) Conteos bajos = mal pronósticoConteos bajos = mal pronóstico

Proteínas elevadasProteínas elevadas Hipoglucorraquia (60% < 40 mg/dl)Hipoglucorraquia (60% < 40 mg/dl)

LCRLCR

Proporción glucorraquia/glicemia < 0.31 Proporción glucorraquia/glicemia < 0.31 en 70% de los casosen 70% de los casos

Predictores individuales de meningitis Predictores individuales de meningitis bacteriana con 99% certeza:bacteriana con 99% certeza: Glucorraquia < 34 mg/dlGlucorraquia < 34 mg/dl Glucorraquia/Glicemia < 0.23Glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteínas > 220 mg/dlProteínas > 220 mg/dl Leucocitos > 2000 x 106 ó PMN > 1180 x 106Leucocitos > 2000 x 106 ó PMN > 1180 x 106

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Neonatos < 1 mes Neonatos < 1 mes E. coliE. coli S. agalactiaeS. agalactiae L. monocytogenesL. monocytogenes

Ampicilina + Cefalosporina 3ª (cefotaxime)Ampicilina + Cefalosporina 3ª (cefotaxime) Ampicilina + AminoglicósidoAmpicilina + Aminoglicósido

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

4 a 12 semanas de edad4 a 12 semanas de edad H. influenzae y s. pneumoniaeH. influenzae y s. pneumoniae

Ampicilina + CefotaximeAmpicilina + Cefotaxime

3 meses a 6 años de edad3 meses a 6 años de edad H. influenzaeH. influenzae

CefotaximeCefotaxime CloranfenicolCloranfenicol Ampicilina + cloranfenicolAmpicilina + cloranfenicol

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Adultos jóvenesAdultos jóvenes N. meningitidis y S. pneumoniaeN. meningitidis y S. pneumoniae

Penicilina G, ampicilina, cefotaxime, Penicilina G, ampicilina, cefotaxime, vancomicinavancomicina

Adulto mayorAdulto mayor Gram negativos aeróbicos y Gram negativos aeróbicos y L. L.

monocytogenesmonocytogenes Ampicilina + Cefotaxime, aminoglicósidos Ampicilina + Cefotaxime, aminoglicósidos

(intratecal)(intratecal)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Post quirúrgico, DVP, dispositivoPost quirúrgico, DVP, dispositivo

EndovascularEndovascular Staphylococus, difteroides, bacilos Gram Staphylococus, difteroides, bacilos Gram

negativos (P. aeruginosa)negativos (P. aeruginosa) Vancomicina + CeftazidimeVancomicina + Ceftazidime

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Duración del tratamientoDuración del tratamiento

Meningococo: 7 díasMeningococo: 7 días H. influenzaeH. influenzae: 7-10 días: 7-10 días Neumococo: 10-14 díasNeumococo: 10-14 días Bacilos Gram negativos: 3 semanasBacilos Gram negativos: 3 semanas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ESTEROIDESESTEROIDES Principalmente en casos por Principalmente en casos por H. influenzaeH. influenzae Normalización más rápida de proceso Normalización más rápida de proceso

inflamatorio en LCRinflamatorio en LCR Desaparición más rápida de la fiebreDesaparición más rápida de la fiebre Disminuyen secuelas neurológicasDisminuyen secuelas neurológicas 0.15 mg/Kg/dosis 4 veces al día (0.6 0.15 mg/Kg/dosis 4 veces al día (0.6

mg/Kg/día) por 4 díasmg/Kg/día) por 4 días

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MANEJO DE LA HIPERTENSIONMANEJO DE LA HIPERTENSION

INTRACRANEANAINTRACRANEANA Elevación de cabeza 30ºElevación de cabeza 30º Hiperventilación (pCO2 27-30 mmHg)Hiperventilación (pCO2 27-30 mmHg) Manitol IVManitol IV Esteroides IVEsteroides IV Lidocaína IVLidocaína IV

SECUELASSECUELAS

33% a 50% pacientes quedan con 33% a 50% pacientes quedan con secuelassecuelas

SorderaSordera Retardo en el desarrollo del lenguajeRetardo en el desarrollo del lenguaje Retardo mentalRetardo mental ConvulsionesConvulsiones Trastornos de conductaTrastornos de conducta Disfunción motora y sensorialDisfunción motora y sensorial

ABSCESO CEREBRALABSCESO CEREBRAL

0.18%-1.3% de autopsias0.18%-1.3% de autopsias Hombres/mujeres 2:1, 30 -40 años de Hombres/mujeres 2:1, 30 -40 años de

edad (25% en < 15 años de edad)edad (25% en < 15 años de edad) Antecedente de otitis media en niños y Antecedente de otitis media en niños y

mayores de 40 años de edadmayores de 40 años de edad Antecedente de sinusitis en personas con Antecedente de sinusitis en personas con

edades entre 10 y 30 años.edades entre 10 y 30 años.

GERMENESGERMENES

30%-60% polimicrobiano30%-60% polimicrobiano 60% aerobios60% aerobios

50% estreptococos (50% estreptococos (S. milleriS. milleri)) 15% 15% S. aureusS. aureus (TCE, cirugía) (TCE, cirugía) 16%-30% bacilos Gram negativos16%-30% bacilos Gram negativos

• Proteus sp.Proteus sp.• E. coliE. coli• Klebsiella sp.Klebsiella sp.• Enterobacter sp.Enterobacter sp.• P. auruginosaP. auruginosa

GERMENESGERMENES

30% anaerobios30% anaerobios Otitis crónica y enfermedad pulmonar Otitis crónica y enfermedad pulmonar

crónicacrónica Bacteroides sp.Bacteroides sp. Fusobacterium sp.Fusobacterium sp. Clostridium sp.Clostridium sp. Estreptococos anaerobiosEstreptococos anaerobios

Son raros los casos por meningococo, Son raros los casos por meningococo, neumococo y H. influenzae neumococo y H. influenzae

LOCALIZACIONLOCALIZACION

FRONTALFRONTAL Sinusitis: Sinusitis: S. milleriS. milleri, mixto (relación , mixto (relación

aerobios/anaerobios de 1:1.5)aerobios/anaerobios de 1:1.5)

TEMPORALTEMPORAL Otitis: estreptococos, Otitis: estreptococos, Bacteroides sp.Bacteroides sp., ,

bacilos aerobios Gram negativosbacilos aerobios Gram negativos

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

LOCAL: 45% casosLOCAL: 45% casos Otitis, sinusitis, infección dentalOtitis, sinusitis, infección dental

HEMATOGENO: 25% casosHEMATOGENO: 25% casos Infección pulmonarInfección pulmonar

TRAUMA O CIRUGIA CRANEAL: 10%-TRAUMA O CIRUGIA CRANEAL: 10%-15% casos15% casos

NO DEFINIDO: 15%-20% casosNO DEFINIDO: 15%-20% casos

HEMATOGENOHEMATOGENO

Territorio de la ACMTerritorio de la ACM Unión sustancia gris-sustancia blancaUnión sustancia gris-sustancia blanca Pobre encapsulamientoPobre encapsulamiento Alta mortalidadAlta mortalidad Abscesos múltiples (10%-50% casos)Abscesos múltiples (10%-50% casos)

Absceso pulmonar, bronquiectasias, Absceso pulmonar, bronquiectasias, empiemaempiema

OsteomielitisOsteomielitis Colecistitis, peritonitis, infecciones pélvicasColecistitis, peritonitis, infecciones pélvicas

OTRAS CAUSASOTRAS CAUSAS

Esclerosis endoscópica de várices Esclerosis endoscópica de várices esofágicasesofágicas

Post dilatación de estenosis esofágicasPost dilatación de estenosis esofágicas Endocarditis bacteriana subagudaEndocarditis bacteriana subaguda Telangiectasia hemorrágica hereditaria Telangiectasia hemorrágica hereditaria

(Síndrome de Osler-Rendu-Weber)(Síndrome de Osler-Rendu-Weber) Tetralogía de Fallot y otras cardiopatías Tetralogía de Fallot y otras cardiopatías

congéntias cianógenascongéntias cianógenas

PATOLOGIAPATOLOGIA

1.1. Cerebritis temprana (días 1-3 post Cerebritis temprana (días 1-3 post inoculación)inoculación)

Inflamación perivascular con centro Inflamación perivascular con centro necrótico incipiente y edemanecrótico incipiente y edema

2.2. Cerebritis tardía (días 4-10)Cerebritis tardía (días 4-10) Definición del centro necrótico, fibroblastos Definición del centro necrótico, fibroblastos

y neovascularizacióny neovascularización

3.3. Encapsulamiento temprano (días 10-13)Encapsulamiento temprano (días 10-13) Capa definida de fibroblastos Capa definida de fibroblastos

PATOLOGIAPATOLOGIA

4.4. Encapsulamiento tardíoEncapsulamiento tardío Engrosamiento de la cápsula y depósito Engrosamiento de la cápsula y depósito

abundante de colágenoabundante de colágeno Cápsula más definida del lado cortical Cápsula más definida del lado cortical

que el ventricularque el ventricular Cápsula es menos definida en casos de Cápsula es menos definida en casos de

origen hematógeno que en focos origen hematógeno que en focos contiguoscontiguos

PATOLOGIAPATOLOGIA

LOCALIZACION POR ORDEN DELOCALIZACION POR ORDEN DE

FRECUENCIA (ABSCESO UNICO):FRECUENCIA (ABSCESO UNICO):

1.1. FrontalFrontal

2.2. Fronto-parietalFronto-parietal

3.3. ParietalParietal

4.4. CerebeloCerebelo

5.5. OccipitalOccipital

CLINICACLINICA

Variable: asintomático a fulminanteVariable: asintomático a fulminante 75% casos sintomáticos en < 2 semanas75% casos sintomáticos en < 2 semanas Síntomas dependen más del proceso Síntomas dependen más del proceso

expansivo que de la infecciónexpansivo que de la infección Minoría de casos con triada clásica:Minoría de casos con triada clásica:

FiebreFiebre CefaleaCefalea Focalización neurológicaFocalización neurológica

CLINICACLINICA

CEFALEA en 70% casosCEFALEA en 70% casos Fiebre: 40%-50% casosFiebre: 40%-50% casos Déficit neuroloógico focal: 50% casosDéficit neuroloógico focal: 50% casos

HemiplejiaHemiplejia HemianopsiaHemianopsia Déficit de pares cranealesDéficit de pares craneales Hemiparesia y/o afasia frecuentesHemiparesia y/o afasia frecuentes

Crisis epilépticas en 25%-45% Crisis epilépticas en 25%-45% (usualmente generalizadas)(usualmente generalizadas)

CLINICACLINICA

Edema de papila: 25% casosEdema de papila: 25% casos No correlaciona con tamaño pero sí se asocia con No correlaciona con tamaño pero sí se asocia con

cefalea y vómitoscefalea y vómitos

Rigidez nucal: 25% casosRigidez nucal: 25% casos Náuseas y vómitos: 22%-50% casosNáuseas y vómitos: 22%-50% casos Intraselares: cefalea, hemianopsia y trastornos Intraselares: cefalea, hemianopsia y trastornos

endocrinosendocrinos Cerebelo: nistagmus, ataxia, vómitos, dismetríaCerebelo: nistagmus, ataxia, vómitos, dismetría Frontal: cefalea, somnolencia, deterioro mentalFrontal: cefalea, somnolencia, deterioro mental

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Meningitis bacterianaMeningitis bacteriana Empiema subduralEmpiema subdural Absceso epiduralAbsceso epidural EncefalitisEncefalitis Aneurisma micóticoAneurisma micótico Accidente vascular Accidente vascular

cerebralcerebral

Migraña complicadaMigraña complicada Hemorragia cerebralHemorragia cerebral Trombosis senos Trombosis senos

duralesdurales TumoresTumores

PrimariosPrimarios MetástasisMetástasis

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Leucograma normal en 40% casosLeucograma normal en 40% casos VES elevadaVES elevada Hemocultivos (+) < 10% casosHemocultivos (+) < 10% casos Punción lumbar con 20% riesgo de Punción lumbar con 20% riesgo de

herniación (contraindicada)herniación (contraindicada) Rx tórax por frecuencia de infección Rx tórax por frecuencia de infección

pulmonarpulmonar

TAC DE CEREBROTAC DE CEREBRO

Sensibilidad del 95%Sensibilidad del 95% Localización precisa del abscesoLocalización precisa del absceso Identificación de edema cerebralIdentificación de edema cerebral Diagnóstico de hidrocefalia secundariaDiagnóstico de hidrocefalia secundaria Detecta desviación de línea mediaDetecta desviación de línea media Con el uso de esteroides se altera la Con el uso de esteroides se altera la

morfología usual del abscesomorfología usual del absceso Pobre definición de la cápsula (sensibilidad Pobre definición de la cápsula (sensibilidad

se reduce a 40%-60%)se reduce a 40%-60%)

RMNRMN

Más sensible que TAC en detección de Más sensible que TAC en detección de cerebritiscerebritis

Detecta mejor el edema cerebralDetecta mejor el edema cerebral Se evita el artefacto óseo presente en la Se evita el artefacto óseo presente en la

TACTAC Medios de contraste menos tóxicosMedios de contraste menos tóxicos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Penicilina G + CloranfenicolPenicilina G + Cloranfenicol Penicilina G: estreptococos y anaerobiosPenicilina G: estreptococos y anaerobios

20 millones U x día20 millones U x día Cloranfenicol: liposoluble, contra Cloranfenicol: liposoluble, contra

anaerobios (anaerobios (B. fragilisB. fragilis)) 1-1.5 g c/6 horas1-1.5 g c/6 horas En abscesos por sinusitis frontal y etmoidal En abscesos por sinusitis frontal y etmoidal B. B.

fragilisfragilis es raro, entonces no usar siempre es raro, entonces no usar siempre

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MetronidazolMetronidazol Bactericida (cloranfenicol bacteriostático)Bactericida (cloranfenicol bacteriostático) Buenas concentraciones Buenas concentraciones Uso concomitante de esteroides no altera su Uso concomitante de esteroides no altera su

efectoefecto No se degrada por deacetilación (cloranfenicol No se degrada por deacetilación (cloranfenicol

sí)sí) Sí modifica mortalidadSí modifica mortalidad Otitis media, mastoiditis, absceso pulmonarOtitis media, mastoiditis, absceso pulmonar

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Post TCE o Qx: estafilococosPost TCE o Qx: estafilococos Nafcilina, oxacilina (1.5-2,0 g c/4 horas)Nafcilina, oxacilina (1.5-2,0 g c/4 horas) Vancomicina: alergia a penicilina o gérmenes Vancomicina: alergia a penicilina o gérmenes

meticilino-resistentesmeticilino-resistentes Bacilos aerobios Gram negativos en otitis Bacilos aerobios Gram negativos en otitis

mediamedia Cefalosporina III o TPM-SMXCefalosporina III o TPM-SMX P.aeruginosaP.aeruginosa: ceftazidime: ceftazidime

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cefotaxime versus penicilina???Cefotaxime versus penicilina??? Qx estereotáxica guiada por TACQx estereotáxica guiada por TAC Cerebritis y paciente sin déficit neurológico: dar Cerebritis y paciente sin déficit neurológico: dar

Antibióticos y no QxAntibióticos y no Qx Paciente estable y absceso accesible: apiración Paciente estable y absceso accesible: apiración

guiada por TACguiada por TAC Cápsula: aspiración + ABS + drenajeCápsula: aspiración + ABS + drenaje Excisión Qx si hay deterioro neurológico y Excisión Qx si hay deterioro neurológico y

persisten las lesiones a pesar de otras medidaspersisten las lesiones a pesar de otras medidas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ABS IV por 4-6 semanasABS IV por 4-6 semanas ABS VO por 2-6 meses post Tx IV?ABS VO por 2-6 meses post Tx IV? Puede haber captación del contraste en Puede haber captación del contraste en

TAC por 4-10 semanas y hasta 6-9 meses TAC por 4-10 semanas y hasta 6-9 meses después de Tx exitosodespués de Tx exitoso

Esteroides: usar si hay HTICEsteroides: usar si hay HTIC Alteran imagen TAC y reducen entrada de Alteran imagen TAC y reducen entrada de

ABS al SNCABS al SNC Antiepilépticos???Antiepilépticos???

PRONOSTICOPRONOSTICO

MortalidadMortalidad 30%-50%30%-50%

Secuelas neurológicasSecuelas neurológicas 30%-55%30%-55%

Epilepsia lesionalEpilepsia lesional 90%90%

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

Puede producir sólo compromiso de Puede producir sólo compromiso de meninges (meningitis), parénquima meninges (meningitis), parénquima cerebral (encefalitis), cordón espinal cerebral (encefalitis), cordón espinal (mielits) o combinaciones (mielits) o combinaciones (meningoencefalitis, encefalomielitis)(meningoencefalitis, encefalomielitis)

Cuadros clínicos variables desde Cuadros clínicos variables desde fulminantes a benignos, endémicos o fulminantes a benignos, endémicos o epidémicosepidémicos

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

EnterovirusEnterovirus Virus CoxsackieVirus Coxsackie

Fiebre, cefalea, ataque al estado general, náuseas, Fiebre, cefalea, ataque al estado general, náuseas, dolor abdominaldolor abdominal

Rigidez nucal y vómitos 24-48 después de iniciar los Rigidez nucal y vómitos 24-48 después de iniciar los síntomassíntomas

Mialgias (rara vez parálisis muscular), pleurodinia, Mialgias (rara vez parálisis muscular), pleurodinia, herpanginaherpangina

EcovirusEcovirus Meningoencefalitis con ataxia cerebelosa en niñosMeningoencefalitis con ataxia cerebelosa en niños

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

ArbovirusArbovirus Encefalitis equinasEncefalitis equinas

Pródromo de 5 días: fiebre, ataque estado Pródromo de 5 días: fiebre, ataque estado general, cefalea, náuseas, vómitosgeneral, cefalea, náuseas, vómitos

Inicio rápido de confusión, desorientación, Inicio rápido de confusión, desorientación, estupor, coma, convulsiones, rigidez nucal estupor, coma, convulsiones, rigidez nucal por 1 día en casos fulminantes a 4 semanas por 1 día en casos fulminantes a 4 semanas en casos más levesen casos más leves

Mortalidad 50%Mortalidad 50%

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

MyxovirusMyxovirus SarampiónSarampión

Meningitis aséptica leveMeningitis aséptica leve MeningoencefalitisMeningoencefalitis EncefalomielitisEncefalomielitis EncefalitisEncefalitis MielitisMielitis Neuritis periféricaNeuritis periférica Principal secuela: sorderaPrincipal secuela: sordera

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

ArenavirusArenavirus Primera meningitis aséptica descrita con Primera meningitis aséptica descrita con

etiología demostrada (Wallgren, 1925)etiología demostrada (Wallgren, 1925) Causa rara de meningitis (menos del 0.5% Causa rara de meningitis (menos del 0.5%

de casos de meningitis virales)de casos de meningitis virales) Meningoencefalitis son benignas y rara Meningoencefalitis son benignas y rara

vez dejan secuelas o producen la muerte.vez dejan secuelas o producen la muerte.

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

Herpes virusHerpes virus Encefalitis por HSV tipo 1: principal causa Encefalitis por HSV tipo 1: principal causa

de encefalitis viralde encefalitis viral Transmisión por contacto respiratorio o Transmisión por contacto respiratorio o

salivasaliva Cefalea, fiebre, alteraciones de la Cefalea, fiebre, alteraciones de la

conciencia y cambios de personalidad de conciencia y cambios de personalidad de inicio abruptoinicio abrupto

Crisis convulsivas focales o generalizadasCrisis convulsivas focales o generalizadas

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

Herpes virus simple tipo 1Herpes virus simple tipo 1 Tº 38.4-40 ºCTº 38.4-40 ºC Hemiplejia, hemianestesia, crisis Hemiplejia, hemianestesia, crisis

convulsivas focales, ataxiaconvulsivas focales, ataxia Mortalidad 70%-80% sin tratamientoMortalidad 70%-80% sin tratamiento Acyclovir reduce mortalidad a 28% Acyclovir reduce mortalidad a 28%

(tratamiento por 14 días para evitar (tratamiento por 14 días para evitar recidivas)recidivas)

MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL

LCR TIPICOLCR TIPICO Presión levemente elevadaPresión levemente elevada 10 a 1000 leucocitos/mm310 a 1000 leucocitos/mm3

• Predominio linfocitarioPredominio linfocitario Proteínas levemente elevadas usualmente Proteínas levemente elevadas usualmente

menores de 120 mg/dlmenores de 120 mg/dl Glucosa normalGlucosa normal

MENINGITIS TUBERCULOSAMENINGITIS TUBERCULOSA

Siempre secundaria a TB en otra zona del Siempre secundaria a TB en otra zona del cuerpo, usualmente pulmonarcuerpo, usualmente pulmonar

Ruptura de tubérculo meníngeo o Ruptura de tubérculo meníngeo o parenquimatoso al espacio subaracnoideo parenquimatoso al espacio subaracnoideo o granulomas minúsculos cerca de las o granulomas minúsculos cerca de las meningesmeninges

Incidencia ha aumentado por SIDA y Incidencia ha aumentado por SIDA y emigracionesemigraciones

SINTOMASSINTOMAS

Síntomas prodrómicos de 2 semanas a 3 Síntomas prodrómicos de 2 semanas a 3 mesesmeses

Cefalea, vómitos, fiebre, irritabilidad, Cefalea, vómitos, fiebre, irritabilidad, despertares nocturnosdespertares nocturnos

Anorexia, dolor abdominal, pérdida de Anorexia, dolor abdominal, pérdida de pesopeso

Evolución a estupor o coma, crisis Evolución a estupor o coma, crisis convulsivas, ceguera, déficit neurológico convulsivas, ceguera, déficit neurológico focalfocal

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Al inicio: rigidez nucal, signos meníngeos, Al inicio: rigidez nucal, signos meníngeos, irritabilidadirritabilidad

Avanzados: confusión, letargo, Avanzados: confusión, letargo, papiledema, compromiso de pares papiledema, compromiso de pares craneales, signos de focalización, craneales, signos de focalización, convulsiones, hemiplejiaconvulsiones, hemiplejia

Evolución natural es de muerte en 6 a 8 Evolución natural es de muerte en 6 a 8 semanassemanas

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

LCRLCR Presión elevadaPresión elevada Ligeramente turbioLigeramente turbio 25-500 leucocitos/mm3 (linfocitos)25-500 leucocitos/mm3 (linfocitos) HiperproteinorraquiaHiperproteinorraquia Hipoglucorraquia de 20 a 40 mg/dlHipoglucorraquia de 20 a 40 mg/dl BAAR demostrables en 20%-30% casos BAAR demostrables en 20%-30% casos

(aumenta a 75% cuando muestras son seriadas)(aumenta a 75% cuando muestras son seriadas)

PRONOSTICOPRONOSTICO

Dx temprano y Tx oportuno: 90% Dx temprano y Tx oportuno: 90% recuperaciónrecuperación

Peor pronóstico en ancianosPeor pronóstico en ancianos Compromiso de pares craneales, letargo, Compromiso de pares craneales, letargo,

hiperproteinorraquia al ingreso se asocian hiperproteinorraquia al ingreso se asocian con peor pronósticocon peor pronóstico

Secuelas en 25% casos (debilidad facial, Secuelas en 25% casos (debilidad facial, sordera, epilepsia, ceguera, déficit motor sordera, epilepsia, ceguera, déficit motor variable)variable)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IsoniazidaIsoniazida RifampicinaRifampicina PirazinamidaPirazinamida EtambutolEtambutol Estreptomicina es alternativaEstreptomicina es alternativa Duración: 18-24 mesesDuración: 18-24 meses Esteroides en HTICEsteroides en HTIC

MENINGITIS FUNGICAMENINGITIS FUNGICA

Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans Presente en piel y mucosas, frutas, leche, Presente en piel y mucosas, frutas, leche,

panales de avispas, zacate y otras plantas y panales de avispas, zacate y otras plantas y heces de palomasheces de palomas

30%-60% casos asociados con estados de 30%-60% casos asociados con estados de inmunosupresión:inmunosupresión: SIDASIDA Linfoma, mieloma múltipleLinfoma, mieloma múltiple TuberculosisTuberculosis Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónicaDiabetes mellitus, insuficiencia renal crónica

CriptococosisCriptococosis

Produce cuadro de meningitis crónicaProduce cuadro de meningitis crónica Puede haber datos de focalización Puede haber datos de focalización

neurológica y síntomas de disfunción neurológica y síntomas de disfunción mentalmental

Puede haber formación de granulomas en Puede haber formación de granulomas en cerebro, cerebelo y tallo cerebralcerebro, cerebelo y tallo cerebral

Puede evolucionar por meses y años con Puede evolucionar por meses y años con exacerbaciones y remisionesexacerbaciones y remisiones

Usualmente fatal en pocos mesesUsualmente fatal en pocos meses

CriptococosisCriptococosis

LCRLCR Presión elevadaPresión elevada 10-500 leucocitos/mm3 (linfocitos)10-500 leucocitos/mm3 (linfocitos) HiperproteinorraquiaHiperproteinorraquia Hipoglucorraquia: 15-35 mg/dlHipoglucorraquia: 15-35 mg/dl Tinta chinaTinta china

CriptococosisCriptococosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Anfotericina BAnfotericina B Fluconazol si se asocia con SIDAFluconazol si se asocia con SIDA

Continuar 3 meses más después de Continuar 3 meses más después de esterilizado el LCResterilizado el LCR

Anfotericina B + FlucitosinaAnfotericina B + Flucitosina Anfotericina B intracisternal o Anfotericina B intracisternal o

intraventricularintraventricular