Infecciones asociadas a la atención en saludMirando el futuro

Prof. Pola Brenner F.

pola.brenner@uv.cl

Contenidos

• Evolución

• Problemas actuales

• El futuro

• Reflexión

‘Insano: hacer lo mismo una y otra vez y esperar diferentes resultados”

(Albert Einstein)

¿Han cambiado las IAAS ?

Nomenclatura

IIH

Enfermera Control Infecciones

Comité de Infecciones

IAAS

Profesional control de infecciones

Equipo de Infecciones

Enfoque inicial de los programas

Vigilancia total (por ECI)

+

Medidas de control

+

Retroalimentación

=20% reducción en 5 años

+

Participación médica

=38% en 5 años� Haley RW et al (1985) The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in

US hospitals. Am J Epidemiol. 1985 Feb;121(2):182-205.

� Reilly J, McIntosh J and Currie K (2002) The effect of feedback of performance data on surgical practice Journal of Advanced Nursing (38) 6: 1-8

Focalizado en Vigilancia Epidemiológica

Agentes problemas en la actualidad

• Clostridium difficile

• SAMR

• ERV

• Acinetobacter

• Norovirus

• Klebsiella

7

Miremos el futuro

Cambios esperados

• Vigilancia epidemiológica• Indicadores (resultados o proceso)

• Cirugía ambulatoria

• Estándares de referencia

• Vigilancia electrónica

• Intervención• Bundles

• Tolerancia 0

Cómo y qué se comunique va a influenciar las prácticas

Vigilancia de IHO

� Hernia inguinal� Año 1998

� La mayoría hospitalizados y sin malla

� Año 2007� La mayoría ambulatorios c/malla

� Colecistectomía� En los noventa: 80% laparostomía (colecistectomía

crónica) y 20% laparoscopía� Año 2007: la mayoría de laparoscopía es ambulatoria

u hospitalización abreviada y laparostomía para cirugía complejas

� Intervenciones complejas� Prótesis de cadera totales o parciales distintos FRPatricio Nercelles XIII Cong. Chileno IIH 2007

Comparación entre hospitales

Válido sólo si:

• mismo sistema

• mismas definiciones

• misma intensidad

• ajuste de riesgo

Hospital A

Hospital B

Mayor satisfacción tiene quever con apoyo institucional

No se correlaciona con satisfacción ni ahorro de tiempo

“Bundles”: amplias reducciones en tasas de IIH

• Allegheny General Hospital (Pittsburgh, PA) BAC/CVC en neonatos

Richards C et al. Emerg Infect Dis; Mar-Apr 2001

• Hospital of St. Raphael (New Haven, CT) –ITU/CUP

Pronovost P. Am J Infect Control 36:S171.e1-S171.e5. Dec. 2008; 3. www.prhi.org

Por primera vez podemos esperar tasas IAAS = 0

Lecciones aprendidas de la aplicación de bundles

• Daño es prevenible• Necesidad de eliminar mitos• IIH deben ser consideradas como error

• Redes Colaborativas• Difícil abordaje individual• Centralizar información y capacitación• Aplicar conocimiento localmente

• Cultura es importante• Enfocada al paciente• Puede ser mejorada

El futuro en BundlesNada nuevo

• Tenemos que hacerlo bien siempre

• “Algunos” no es un número

• “Pronto no es un tiempo”

IHI, Protecting 5 Million Lives

Problemas emergentes

• Infecciones en el paciente crítico• Infecciones asociadas a la planta

física• Perfil del profesional de control de

infecciones• Epidemiología hospitalaria• Legislación y Regulaciones

IIH en UCIs

• 1.7 millones de IIH

• 1.3 millones en UCIs

• IIH de alta letalidad

• El número de pacientes críticos ha aumentado dramáticamente las últimas dos décadas

Klevens et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6Poner cómo han aumentaolas UCI y porcentaje de IIH en UCI

El problema

� No existe la posibilidad de conocer el estado de colonización de los pacientes

� El riesgo de colonización dependerá de la condición de otros pacientes

� Pacientes susceptibles se colonizarán más rápido

� Mientras mayor sea la estadía, mayor riesgo de colonización

Experiencia en Detroit

• Desde 2006-2011, Nº de E. coli BLEE aumentaron de 1.9% del total a 13.8%

• Factores de riesgo• Hospitalización en UCI• Pertenecientes a un asilo de ancianos• Exposición a cefalosporina

Hayakawa et al, 2012

El paciente crítico....

VM

Catéter Umbilical

Catéter Central

Las manos

NPT

Precauciones de contacto en el paciente crítico

Medidas permanentes

Resistencia antimicrobiana en países seleccionados

Argentina Chile Uruguay

Año 2009 2007 2009

Acinetobacter baumannii

81% IMP 65% SAM 55% IMP

Klebsiella pneumoniae

60% CAZ 83% CAZ 54% CAZ

Pseudomonas aeruginosa

32% CAZ 37% CAZ 24% IMP

Staphylococcus aureus met-R

53% 63% 40%

22

Eficacia de las medidas de control: revisión de 40 brotes de SAMR

Número de Erradicación definitivacasos de SAMR o probable de SAMR

< 20 casos 100%

20-30 casos 71%

> 40casos 10%

Boyce JM Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 46-54

• Brote de KPCs a nivel nacional• Grupo de tarea• Intervención

• Búsqueda de portadores (screening)• Precauciones de contacto• Cohorte de personal y pacientes

• Control de infecciones

• Frena diseminación

• Uso racional de los antibióticos

(educación, restricción)

• Previene o retarda aparición • Microbiología confiable y oportuna

Encarar uno solo es insuficiente

Murthy R., Chest 2001; 119: 4055-4115.

Requiere:

Abordar el problema de la resistencia bacteriana

Planta física y ambiente inanimado

¿Qué dicen los expertos?Higiene y limpieza es un componente de la seguridad del

paciente

27

Conclusiones del trabajo

• Fuerte contaminación de superficies como ropa de cama, barandas y mesas con MR como SAMR, ERV, y C. difficile

• Pueden sobrevivir largo tiempo• Manos del personal se pueden colonizar• Pacientes que se hospitalizan en la misma

habitación que un paciente infectado tienen mayor riesgo de IAAS por este agente

Superficies de alto contacto

� Superficies de alto contacto: son aquellasque tienen frecuente contacto con lasmanos y son las que más se contaminan.

Mayfield JL. Clin Infect Dis 2000;31:995

8,6

3,3

8,1

Amonios cuaternarios Amonios cuaternarios

Hipoclorito de Na

Selección de desinfectantes ambientales

Evaluación de la limpieza

Efecto superficies de cobre en reducir IAAS en UCIs

• Estudio cuasi experimental• 3 hospitales, 3 años estado de N. York• Se comparó tasa de IAAS en pacientes

expuestos a superficies con cobre y sin cobre

• Se comprobó 40% de reducción de IAAS en pacientes en camas recubiertas con cobre y 97% de reducción en la contaminación microbiana

Dr. Michael Schmith ICPIC July 2011Medical University South Carolina

Clave en manejo ambientalMis 5 momentos

Antes de tocar al paciente1

Después de tocar al paciente4

Después de tocar el cercano del paciente

5

2Antes de realizar un procedimiento aséptico

Después de tocar fluidos3

Un establecimiento de salud, no es un hotelEl foco principal es la seguridad

35

PCI en el siglo 21

Profesionales para el control de IAAS (PCI)

• Tiempo PCI• Razón 1 por cada 250 camas se

estableció para vigilancia epidemiológica

Oct, 2002

Page 39

Proporción del tiempo de ECI en tareas específicas 2009

37

1412

11

12

6 8Routine surveillance

Policy & meetings

Consultations

Education

Isolation & Outbreaks

Occupational health

Other

Cambio en el rol del profesional de IAAS

�Desde vigilar a intervenir implementación de la ciencia�Mejoría de procesos�Responder a demandas externas (datos e información)

�Ser parte de los programas de calidad�Análisis epidemiológico�Manejo de emergencias y catástrofes

Investigación & Implementación científica son elementos del nuevo Modelo de competencia para ECI de APIC

Murphy DM, et al. Am J Infect Control 2012 (May);40:296-303

Profesional de contral de infeccionesdebe ser líder

• Cultura de excelencia• Derribar barreras• Luchar contra la resistencia al cambio• Ser fuente de inspiración• Pensar globalmente, actuar localmente• Cuidar el prestigio personal• Formar colaboradores interdisciplinarios

Saint, et al. Importance of leadership in preventing HAI. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:901

42

Profesional de control de infecciones Modelo

• Personal del equipo de salud en una sala con pares que no se higienizan las manos, tienen significativamente menos posibilidad de higienizar sus propias manos

(OR 0.2; IC 95% : 0.1 a 0.5; p<0.001)

Lankford, EID 2003; 9:217

43

Nuevos desafíos de la epidemiología

Epidemiología del siglo 21

• Disciplina cambiante

• Reconocimiento de la epidemiología como especialidad

• Epidemiología molecular

• Refinamiento de las técnicas de medición

• Biomarcadores de enfermedad

• Modelos estadísticos

• Naturaleza multi-factorial

• Implementación de los hallazgos

• Política y práctica

”Se puede decir con respecto a la epidemiología y la prevención y control de enfermedades, lo que se dice frecuentemente respecto a la democracia : ambos tienen problemas y debilidades, pero aún representan la mejor opción para el logro de sus objetivos.“

Trichopoulos D, Professor of epidemiology, Harvard 1996

Leyes y regulaciones nacionales

• Notificación de IAAS o sólo brotes epidémicos

• Indicadores de proceso o de resultados

• Datos públicos o privados

• Obligatorio o voluntario

47

Minsal, III Reunión Decenal Santiago 2013

207 hospitales

Encuesta 1 Encuesta 2

)

Reporte obligatorio de IAAS

Evaluación externa

2008 2009 2010

California Infection Prevention and Control Departments’ Resources and Effectiveness

Stone, et.al., Policy Polit Nurs Pract 2011; 12(2): 73-81

Presencia de normas basadas en evidencia

Policy Present (%)

Policy Survey 1 Survey 2 p-value

CLABSI •Chlorhexidine use

•Barrier precautions

•Optimal site selection

•Daily infection check

93

90

87

75

98

97

95

89

0.07

0.005

0.02

0.001

VAP •Raising of head

•DVT prophylaxis

•Stomach ulcer prophylaxis

•Sedation vacation

94

89

88

91

97

96

93

95

0.22

0.02

0.19

0.17

CAUTI •Portable sonograms

•Condom catheters

•Reminder/stop order

•Discontinuation by nurses

72

57

55

41

83

75

88

75

0.094

0.02

<0.001

0.003

SSI •Selection of prophylactic antibiotics

•Discontinuation w/in 24 hrs

•Glucose control

•Hair removal

•Normothermia

86

87

50

88

70

83

88

73

91

79

0.36

0.82

<0.001

0.44

0.12 50

Tasas de IAAS en UCI MQ

• Bacteremia/CVC• Período 1 (n = 92) 2.3/1000 días CVC

• Período 2 (n = 99) 1.1 / 1000 días CVC

• Neumonia/CVC• Período 1 (n = 92) 2.6 / 1000 días VM

• Período 2 (n = 94) 1.3 / 1000 días VM

51

Resultados no siempre claros

• Bacteremias por S. aureus y cumplimiento de HM se deben notificar obligatoriamente en Australia

• Una campaña nacional se asoció a un mejor cumplimiento de HM

Grayson, et.al., Med J Aus 2011; 21:195:615-9

52

Pero…

Relación inversamente proporcional entre cumplimiento de HM y BAC/CVC en 21 hospitales australianos de alta complejidad

Playford et.al, Med J Aust 2012; 197 (1): 29-30

53

Regulaciones nacionales

54

Como todo en control de IAAS

A veces funcionan a veces no

El secreto?????

Cambios culturales¿Los lograremos?

55

Eliminando BAC/CVC en UCIs

• Estudio prospectivo Hospital Johns Hopkins• Intervención: Educación, pauta de cotejo,

recordatorios para sacar CVC, checklist de manejo, empoderamiento de enfermeras. Ene 1998-Dic 2002.

• Mediciones: BAC/CVC y adherencia a prácticas

• Resultados: Reducción tasas de 11.3 a 0 por 1,000 días. $1,945,922 ahorro

Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20

56

Proyecto Cirugía segura OMS

• Hospitales en Toronto, Nueva Delhi, Amman, Auckland, Manila, Ifakara, Londres y Seattle introdujeron Pausa de Seguridad

• Letalidad disminuyó de 1.5 a 0.8% (p=0.003)

• Complicaciones disminuyeron de 11 a 7% (p<0.001)

57

Cultura local más importante que la disciplina

• HM de médicos varía de 4% (ginecología) a 96% (UCIN) en el mismo hospital

• Existe variabilidad promedio de 33% y 77% entre hospitales

• “consistente con la importancia de la cultura local”

Cantrell, et al. 2008 Jul 9; AJIC

58

Pero ¿por qué no logramos cambios?

• Los administradores y autoridades no se convencen que las IAAS son un problema

• El equipo de salud no cree en la evidencia• A veces ni nosotros mismos creemos

59

Administradores y autoridades no creen

60

• Sin ninguna evidencia de riesgo

•Programas de recolección de basura con presupuesto, fiscalización y cumplimiento en casi todos los países

Programas de control de infecciones en LA

Programas formales

Requisitoscapacitación

% PCI capacitados

Normasnacionales

Costa Rica NO NO ¿? SI

Dominicana NO NO ¿? SI

Bolivia NO NO Mínimo SI

Ecuador NO NO Mínimo SI

Guatemala NO NO Mínimo NO

Panamá SI NO Mínimo NO

México SI NO ¿? SI

Uruguay SI Sugerencia 90% SI

Argentina SI Individual 76% SI

Perú NO NO ¿? SI

Chile SI SI >95% SI

Encuesta líderes CINELA 2013

El equipo de salud no cree en la evidencia

62

Acabo de leer la última revisiónsistemática de ECR donde muestran

que basta una dosis de antibioprofilaxis con CFP en la

inducción anestésica

Pero yo igual me asegurocon Vanco+MTZ por una

semana

A veces ni nosotros mismos creemosPauta de supervisión Precauciones

estándar

63

Práctica SI/NO

La persona conoce la norma

La norma está disponible

Se situó a 30 cm del lavamanos

Jabonó brazos y antebrazos

Se enjuaga

Cierra la llave sin contaminar

Se aplican cuando se puede

A todas se les pone que cumplelos puntos 1 y 2 porque no se

puede evaluar en cada oportunidad

A veces ni nosotros mismos creemosPauta de supervisión Precauciones

estándar

64

Práctica SI/NO

La persona conoce la norma

La norma está disponible

Se situó a 30 cm del lavamanos

Jabonó brazos y antebrazos

Se enjuaga

Cierra la llave sin contaminar

Y se cree que se cumplenlas PrecaucionesEstandar y así se

comunica

Seguridad del pacienteEdmond & Eickhoff CID 2008:46 (1 June)

EN RESUMEN

Los Programas de IAAS deben evolucionar

Cómo debería ser el futuro

• Ningún paciente debería tener una IAAS si esta pudo haberse prevenido

• Tasa 0 es alcanzable al menos por períodos

• Control de IAAS objetivo institucional

• Todos son responsables• Estrategias fundamentales

• Trabajo en equipo• Supervisión y retroalimentación• “Bundles”• Perfil del PCI 66

¿Y qué dice la bola de cristal?

NO TENGO IDEA

PORQUE AUNQUE LO PAREZCA

NO SOY BRUJA

Reflexión

� Mirarnos a nosotros en vez de buscar culpables

� Al no mirarnos con humildad, justificamos nuestras limitaciones hasta acostumbrarnos

� Nadie cambia a nadie el cambio parte de nosotros

Matamala Economía Abril 1997