IMPRESO DE SOLICITUD DE ALTA EN AVEPA VETERINARIO (Oferta Nuevo Socio 2018).

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DOCUMENTACIÓN Enviar por correo postal, fax o escaneado por e-mail (administracion@avepa.org) los siguientes documentos: . Este “impreso de solicitud de alta” debidamente cumplimentado y firmado sin omitir ningún dato. . Fotocopia del carnet de Colegiado o Título de Licenciado . Fotocopia del DNI . Una fotografía tamaño carnet (formato jpg si se envía por e-mail) DATOS Datos personales Nombre Apellidos NIF Fecha de Nacimiento Colegiado en Con el número Dirección personal Calle Número Piso Puerta Población CP Provincia Teléfono personal Teléfono móvil e-mail Dirección profesional* *no se emitirán las facturas si no se facilita el CIF y dirección postal completa Clínica Veterinaria CIF Dirección Población CP Provincia Teléfono de la clínica Fax Quiero que se realice la facturación con □Datos personales □Datos profesionales Quiero recibir la correspondencia en □Dirección personal □Dirección profesional OFERTA NUEVO SOCIO Este alta como Nuevo Socio de AVEPA incluye la inscripción gratuita al Programa Científico del Congreso Nacional de AVEPA-SEVC que se celebrará del 18 al 20 de Octubre de 2018 en Madrid. Oferta valida hasta el 18 de Septiembre de 2018. *Esta oferta es valida para veterinarios con nacionalidad o residencia española. *Esta oferta no es aplicable a socios dados de baja de la asociación en fecha posterior al 1 de Enero de 2009 *La condición de socio de AVEPA es individual, personal e intransferible. *Esta oferta no es de aplicación para estudiantes de veterinaria. *Las inscripciones a cualquiera de las actividades comprendidas en esta oferta son personales e intransferibles. *La inscripción previa a todas las actividades gratuitas es obligatoria.

CUOTAS . Cuota de alta (pago único): 80€ . Cuota anual 2018: 155€ . Forma de Pago: Domiciliación Bancaria

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Autorización de cobro Autorizo a AVEPA al giro de un recibo bancario a la cuenta corriente aquí indicada, por el importe de 235€ (155 € cuota del año en curso, de 1 de enero al 31 de diciembre del presente, y 80 € en concepto de alta en la Asociación), aceptando que en el transcurso del primer trimestre natural de los siguientes años, AVEPA presentará otro recibo por el importe correspondiente a las cuotas del año en curso (del 1 de enero a 31 diciembre). En a día de 2018 Firma del solicitante