S57Volumen 32, Supl. 1 Enero-Marzo 2010

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EDUCACIN QUIRRGICA

Cirujano General Vol. 32 Supl. 1 - 2010

Impacto de las limitaciones de hora de trabajo enlos residentesDr. Jess Tapia Jurado

El doctor William S. Halsted (1852-1922) fue el gene-rador de las residencias de especialidad y su ideal seresume en stas, sus palabras "Necesitamos un sis-tema, que seguramente lograremos, para producir noslo cirujanos, sino cirujanos de excelencia que esti-mulen a mdicos jvenes a estudiar ciruga y a entre-gar toda su energa y su vida a elevar el conocimientode la ciencia quirrgica". En Mxico las residenciasmdicas se inician en el Hospital General de Mxicoa partir de 1942. A travs de los aos, el trabajo delos futuros especialistas ha sido intenso, con cargade trabajo fuerte e inclusive con gran presin emocio-nal; en ocasiones se han rebasado los lmites de des-gaste fsico, lo que ha condicionado opiniones comola de Townson, quien dice "En general, existe unacultura mdica de hroes, que celebran trabajar porperiodos largos y continuos, dormir poco y realizarmltiples actividades".

Asociado a esto, existe la problemtica de que elconocimiento mdico se ha multiplicado en forma im-portante y la manera de adquirirlo se ha facilitado atravs de la informtica. Han surgido nuevas lneas delconocimiento en la ciruga y como ejemplo podemosmencionar: la laparoscopia, ingeniera de tejidos, tele-medicina, robtica, biotica, medicina regenerativa,nanomedicina, etc.; lo que indudablemente condicionaretos para la ciruga del siglo XXI.

Existen investigaciones especficas que nos hablande que la fatiga y la falta de dormir de los residentescondiciona deficiente aprendizaje cognitivo y de habili-dades manuales, alteraciones psicolgicas como malhumor, problemas maritales, abuso de drogas; e inclu-sive los residentes cansados tienen el doble de acci-dentes automovilsticos que la poblacin en general.Tambin se ha analizado que estos residentes con fal-ta de horas de dormir llegan a tener hasta un 35.9%ms de errores mdicos graves y 5.6% ms de erroresdiagnsticos.

Para Taffinder, el no dormir lo suficiente afecta a losresidentes sobre la dexteridad en ciruga laparoscpi-ca, demostrando que el cirujano desvelado, tiene un20% ms de errores, utiliza un 14% ms de tiempo enla maniobra a realizar y la realiza con mayor estrs.

Por otro lado, se sabe que los errores mdicos sonla 8va causa de muerte en los EUA, (98,000) cifra que

iguala a las muertes que condicionan los accidentesautomovilsticos (43,000), el cncer de mama (42,00)y el SIDA (17,000).

Lo antes mencionado justific al Accreditation Coun-cil for Graduated Medical Education (ACGME) en julio2003 a emitir los siguientes ajustes en la carga de tra-bajo de los residentes:1. No ms de 80 horas de trabajo a la semana.2. Guardias no mayores a 30 horas continuas con pos-

terior descanso de por lo menos 10 horas.

Sin embargo, en su revisin del 2008 sugiere aumen-tar todava ms las restricciones en horas de trabajo.

Por otro lado la European Working Time Directiveen agosto del 2009 solicita que los residentes tenganhorarios no mayores de 48 horas a la semana con guar-dias no mayores de 13 horas continuas. Como ejem-plos en el Reino Unido se trabajan de 56 a 64 horas porsemana, en Francia 52.5 horas por semana y en Dina-marca hasta slo 37 horas por semana.

Indudablemente, esto ha trado mltiples puntos devista y ha obligado a las instituciones hospitalarias yuniversitarias a investigar y analizar los beneficios yperjuicios de tales medidas.

Para el Barnes-Jewish Hospital de la escuela demedicina de la Universidad de Washington hace verque se deben tomar en cuenta diferentes puntos devista de los residentes, de los pacientes, de la educa-cin, de la satisfaccin en el trabajo y de los sistemasde salud. Mencionando que para los residentes exis-ten mejores condiciones de trabajo y hay mayor bien-estar, que la capacidad para tomar decisiones mejora;pero que debe existir flexibilidad individual en la limita-cin del trabajo clnico.

Sobre el cuidado y seguridad de los pacientes, re-fiere que en principio la evaluacin de los pacientespuede ser rpida e incompleta, que se pueden retrasarlas decisiones teraputicas y los trmites del alta, perosobre todo, puede suceder que los cuidados del pa-ciente se fragmenten, es decir, que no exista continui-dad de un grupo de mdicos sobre un paciente, e inclu-sive la informacin sobre el seguimiento del pacientese pierde. Esto nos hace pensar en si la medicina tien-de a ser ms deshumanizada o pone alerta en el nivel

Jefe del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina de la UNAM.

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Dr. Tapia

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de profesionalismo en la atencin del paciente, ya quepara algunos residentes, la relacin mdico-paciente-familia se deteriora.

En relacin a la educacin, se informa que con pe-riodos cortos de trabajo se aumentan las oportunida-des para adquirir ms conocimientos y para investiga-cin, se mejoran los momentos del intercambio deopiniones para el cuidado de los pacientes, pero dismi-nuye la oportunidad para el seguimiento longitudinal delcaso en estudio, disminuye el tiempo para las sesio-nes hospitalarias y existe menor tiempo para aprenderjunto a la cabecera del paciente.

En cuanto a la satisfaccin en el trabajo se informaque aumenta el tiempo de estancia extrahospitalaria,mejorando las actividades de esparcimiento, pero existefrustracin al dejar al paciente en manos de otro equi-po de trabajo y se percibe cierta prdida de dedicacina los pacientes.

Por lo que corresponde a la opinin de los sistemasde salud, informan que definitivamente ellos dependendel trabajo intenso de los residentes y que al disminuirsus horas de trabajo requerirn de una contratacin deun mayor nmero de residentes, y evidentemente loscostos se elevarn de forma importante. A este res-pecto Omahen informa que los hospitales de EstadosUnidos debern contratar, para llevar a cabo este sis-tema, 8,000 residentes ms y que las institucionesmdicas estiman que para realizar estas recomenda-ciones de la ACGME el costo ser de 1.7 billones dedlares anuales.

En base a todos estos problemas, las institucioneshan tenido que ingeniar diferentes formas de enfrentarlos problemas, que van desde hacer ms efectivo eltrabajo del residente, en otras palabras, no utilizarlospara trabajos no mdicos (como lo es el "ve y treme

exmenes de laboratorio y gabinete", "encrgate delpaciente mientras va a rayos X", evitar tiempos perdi-dos que no llenan necesidades acadmicas, seleccio-nar ms el tipo de cirugas que cada residente deberealizar (ya que pueden realizar durante su residencia300 apendicectomas, siendo que puede ser suficientecon 100 procedimientos de esta ndole), o se han sus-tituido espacios de residentes, con enfermeras de te-rapia intensiva perfectamente capacitadas para cubrirel trabajo del residente.

Hasta el momento, podemos considerar que el pro-blema no est resuelto, que tiene mltiples aristas quedebemos de analizar, que es cierto que no se debeabusar en la carga de trabajo de los residentes, que sedeben buscar mecanismos para el adecuado descan-so del residente y que debemos tener en mente quems all de un simple problema de horas, lo que serequiere es la formacin de cirujanos de excelencia, endonde el paciente debe de ser el centro del debate.Debe de quedar bien claro tambin que los principiosbioticos de la ciruga no son negociables.

Referencias

1. Lopez L, Katz JT. Perspective: Creating an ethical workplace:Reverberations of resident work hours. Reform Med 2009;84: 315-319.

2. Higginson JD. Perspective: Limiting resident work hours is amoral concern. Acad Med 2009; 84: 310-314.

3. Omahen DA. Victoria General Hospital, Victoria, BC, The10,000-hour rule and residency training. CMAJ 2009: 180.

4. Fletcher KE, Saint S, Mangrulkar RS. Balancing continuity ofcare with residents, limited work hours: Defining the implica-tions. Acad Med 2005; 80: 39-43.

5. Longnecker DE. Resident Duty Hours Reform: are we Thereyet? Acad Med 2006; 81: 1017-1020.