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Impacto de la respuesta inmune y de la interacción huésped patógeno en el

pronóstico de la candidemia

Mario FERNÁNDEZ RUIZUnidad de Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario “12 de Octubre”Instituto de Investigación Hospital “12 de Octubre”, Madrid

Sesión Monográfica UEI23 de Mayo de 2017

Declaración de conflictos de intereses

En los últimos 24 meses he recibido honorarios por impartir charlas científicas en nombre de

• Astellas Pharma

• Gillead Sciences

• Roche

• Alere Healthcare

Impacto de la respuesta inmune y de la interacción huésped patógeno en el pronóstico de la candidemia

Estudios de derivación de escalas predictivas de candidiasis invasiva en pacientes críticos

Indian J Crit Care Med 2014;18:682-8

Estudios de validación de escalas predictivas de candidiasis invasiva en pacientes críticos

Indian J Crit Care Med 2014;18:682-8

A igualdad de factores de riesgo para candidiasis invasiva, ¿existe una base

inmunológica en la susceptibilidad individual?

Roitt. 12ª edición

Abbas. 7ª edición

Linfocitos Th17

Candidiasis mucocutánea crónica

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:616–22

AIRE deficiency

Candidiasis mucocutánea crónica

IL-17-axis-targeted agents

Br J Dermatol 2016 Aug 31 [epub ahead of print]

La mayor parte de las infecciones por Candida en pacientes que reciben fármacos dirigidos frente al eje IL-17 son superficiales

CARD9 (caspase recruitment domain-containing protein 9) deficiency

J Allergy Clin Immunol 2015;135:1558-68

CARD9 (caspase recruitment domain-containing protein 9) deficiency

J Allergy Clin Immunol 2015;135:1558-68

PLoS Pathog 2015;11:e1005293

J Interferon Cytokine Res. 2016;36:267-76

Ratones K/O para dectina-2 y WT infectados con C. albicans

Producción de citoquinas pro-inflamatorias en macrófagos estimulados con C. albicans en ratones K/O para dectina-2 y WT

Rdclutamiento de células inflamatorias en el peritoneo de ratones K/O para dectina-2 y WT infectados con C. albicans

Respuesta Th17 en la infección por Candida

J Infect Dis 2015;211:445-51

• Grupo 1: controles sanos• Grupo 2: pacientes en UCI• Grupo 3: pacientes en UCI con neumonía• Grupo 4: candidemia (>24 horas)• Grupo 5: candidemia (<24 horas)

Determinación de IL-17A, IL-22, IL-23 y otras citoquinas en suero IL

Los niveles de IL-17A están significativamente elevados en pacientes con candidemia

1 - Especifidad

IL-17A

Kynurenina

J Infect Dis 2015;211:445-51

Los niveles de IL-17A permiten diferenciar entre pacientes con o sin candidemia

Área bajo curva ROC: 0,97

Expresión de IL-17 en PBMCs estimuladas en voluntarios sanos y pacientes con sepsis

J Infect Dis 2012;206:1798-802

• Modelo experimental de endotoxinemia (inyección de LPS) en voluntarios sanos

• Pacientes ingresados en UCI con sepsis, sepsis grave o SS

• Estímulo de PBMCs con conidias o pseudohifas de C. albicans y medida de IL-17 e IL-1ß

P <0,05

Expresión de IL-1ß e IL-17 en PBMCs estimuladas en voluntarios sanos tras la inyección de LPS

LPS LPSLPS

La respuesta Th17 es defectuosa en pacientes con sepsis por Gram-negativos o en el modelo experimental humano de endotoxinemia

J Infect Dis 2012;206:1798-802

Papel de los receptores de reconocimiento de patrones (PRPs)

Abbas. 7ª edición

• 338 pacientes con candidemia (distintos grupos étnicos, fundamentalmente caucásicos)

• 351 controles no infectados

• Análisis de 13 SNPs en genes de TLRs y moléculas adaptadoras

• Estudios funcionales en PBMCs (expresión de IL-1ß, IL-6 e IL-8 tras estimulación)

J Infect Dis 2012;205:934-43

Abbas. 7ª edición

MyD88 Mal/TIRAP

Abbas. 7ª edición

J Infect Dis 2012;205:934-43

Tres SNPs en TLR1 se asocian a mayor riesgo de candidemia en pacientes caucásicos

Desequilibrio de ligamiento en la tranmisión de esos tres SNPs en TLR1

Pacientes candidémicos Controles no infectados

J Infect Dis 2012;205:934-43

Expresión de citoquinas proinflamatorias en PBMCs estimuladas en función de la presencia de distintos haplotipos en el gen TLR1

Haplotipos gen TLR1 Haplotipos gen TLR1

Ciertos polimorfimos en el gen TLR1 aumentan la susceptibilidad a la candidemia y se asocian a una alteración funcional en la

producción de citoquinas pro-inflamatorias

Citoquinas pro-inflamatorias y péptidos antimicrobianos

Crit Care Med 2014;42:e304-8

• 88 pacientes de raza caucásica ingresados en UCI y con alto riesgo de candidiasis

• Determinación semanal del índice corregido de colonización por Candida

• 27 pacientes (30,7%) desarrollaron candidiasis intra-abdominal

• Determinación de 18 SNPs en 16 genes implicados en inmunidad innata (TLRs, quimiocinas, citoquinas pro-inflamatorias, PRMs..)

Péptidos antimicrobianos

Linfocitos Th17

Inflamación y activación de neutrófilos

Función de barrera

Abbas. 7ª edición

Defensinas

TNF-α AG/GG

TNF-α AA

El SNP rs49866790 en TNF-α se asocia a mayor riesgo de colonización “pesada” por Candida spp. (índice de Pittet corregido >0,4)

TNF-α GA/AA

TNF-α GG

El SNP rs1800629 en TNF-α se asocia a mayor riesgo de candidiasis intra-abdominal

Efecto de la combinación de SNP en TNF-α y DEFB1 sobre el riesgo de candidiasis intra-abdominal

Referencia

1 alelo desfavorable en TNF-α o DEFB1

2 alelos desfavorables en TNF-α y DEFB1

Respuesta celular T CD4 y CD8

Crit Care 2016;20:15.

• 27 pacientes con candidemia y 16 controles ingresados en UCI• Citometría de flujo en PBMCs (muestra obtenida al cabo de 24-48 horas desde el primer HC)

PD-1 PD-L1

Crit Care 2016;20:15.

• 27 pacientes con candidemia y 16 controles ingresados en UCI• Citometría de flujo en PBMCs (muestra obtenida al cabo de 24-48 horas desde el primer HC)

CD28 CD69

Crit Care 2016;20:15.

CD57 TIM3 2B4

En comparación con otros pacientes críticos, los pacientes con candidemia presentan un inmunofenotipo T CD4 y CD8 ”exhausto”

(disminución de receptores de co-estimulación positiva [CD28], aumento de receptores de co-estimulación negativa [PD-1 y PD-L1] y de moléculas de activación [CD69])

Papel inmunomodulador de la vitamina D

J Infect Dis 2015;212:635-44

• Pacientes con candidemia• Controles hospitalizados• Controles sanos

• Modelo murino tratado con vitamina D3

Dosis intraperitoneal de vitamina D3 (μg/Kg)

J Infect Dis 2015;212:635-44

• Expresión de citoquinas en esplenocitos estimulados con Candida spp.

TNF-α

IL-17 IL-10

IFN-γ

• Niveles de mRNA de STAT1 y STAT3 en función de la dosis de vitamina D3

Esplenocitos de ratón

PBMCs humanas

J Infect Dis 2015;212:635-44

Dosis baja de vitamina D3

Dosis elevada de vitamina D3

Dosis baja de vitamina D3

Dosis elevada de vitamina D3

La vitamina D ejerce un papel bimodal sobre la respuesta frente a Candida (polarización Th17, expresión de STAT3, respuesta de

citoquinas pro-inflamatorias): dosis bajas son beneficiosas, dosis elevadas son deletéreas

• Los modelos clínicos de predicción de candidiasis son imperfectos: ¿papel de la respuesta inmune del huésped?

• Ejemplos de la relevancia del eje Th17-IL-17: candidiasis mucocutánea crónica, nuevos fármacos biológicos

• Deficiencia de CARD9 y riesgo de candidiasis invasiva (SNC)

• Polimorfimos en los genes que codifican TLRs, citoquinas proinflamatorias y péptidos antimicrobianos

• Fenotipo exhausto CD4 y CD8 durante la candidemia

• Papel bimodal de la vitamina D según su concentración

Conclusiones

Propuesta de investigación...

incluir parámetros de respuesta inmune e interacción huésped-patógeno en futuros

estudios en candidemia

¿Estudio Inmuno-CANDIPOP 2?

Muchas gracias

mario_fdezruiz@yahoo.es

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