Imágenes en el paciente

oncológico de mama

(Mamografía, Ecografía y Resonancia)

Módulo Oncología Clínica

Diplomado en oncología general

Dra. Aleen V. Altamirano S.

Radióloga, imagenología mamaria

Instituto Nacional del Cáncer

Santiago de Chile

12345

Screening mamario

Técnicas de diagnóstico

Intervencionismo mamario

Casos

Seguimiento de paciente oncológico

Screening mamario

Screening mamario

Amir Qaseem, Ann Intern Med. 2019;170(8):547-560.

Mutación BRCA 1/2 o Familiar de primer grado portador de BRCA

Radiación al tórax entre 10- 30 años

Riesgo mayor de 20-25% de desarrollar CA

Sd. de Li-Fraumeni, Sd. Cowden o Sd. Bannayan-Riley-Ruvalcaba

American Cancer Society. JAMA 2015;314(15):1599–1614.

Pacientes de alto riesgo

Técnicas de diagnóstico

Proyecciones mamográficas

Proyecciones mamográficas

Compresión

Menor radiación

Mayor dispersión de tejido

Menor artefacto de movimiento

Localización

Superior

Inferior

Externo

Interno

Localización

Localización

Superior

Inferior

Externo

Interno

Localización

97.8% 42.1%50%81.6%

Las mamas densas

esconden lesiones

CA oculto cuando no tiene microcalcificaciones ni contraste radiológico

CDI oculto en estas mamas ocasiona estadíos tardíos (II y III)

CA de intervalo 18 veces más que en mamas grasas

4 veces más riesgo de CA y 1.9 veces más mortalidad por CA

Wendie A. Berg, Journal of Clinical Oncology Volume 34. 16 , June 2016

Chiu SY et al. Prev 2010;19:1219-28

Mamas densas

Analógica

Indirecta

CR

Digital

Directa

DR

Tomosíntesis

Mamografía contrastada

Mamografía sintetizada

Elimina artefactos

Disminución del ruido

Reduce dosis de radiación y tiempo de exposición

Mamografía digital directa

Mejor detección

Mayor Número

Mejor calidad de Imagen.

Mejor Potencial de caracterización

Rofo,2002 Mar;174(3):297-300

Rofo,2003 Jun;175(6):775-9

Eur Radiol,2002 Nov,12 (11):2679-83

Mamografía digital directa

Tomosíntesis

Tomosíntesis

Ventajas

1. Reduce o elimina la superposición:

– MEJOR SENSIBILIDAD: Incremento de la tasa de detección de

cáncer.

2. Alto VPP en lesiones sospechosas.

3. Reducción de rellamados

Ventajas

Mejor definición de tamaño tumoral

Mejor evaluación de los contornos de lesiones

+ Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-based screening program. Radiology. 2013;267:47-56

Tomosíntesis

Ventajas

Mejor definición de tamaño tumoral

Mejor evaluación de los contornos de lesiones

Mejor estudio de asimetrías

Mejor detección de distorsiones

Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al. Radiology. 2013;267:47-56

2D Tomo

Tomosíntesis

162 M.Á. Pinochet Tejos et al.

Figura 3 Distorsiones de la arquitectura mamaria. A) Centro denso en CDI manifestado como DAM en mamografía digital 2D.

B) Distorsión de la arquitectura mamaria visible únicamente en TS con resultado histológico de CDI que presenta centro denso.

C) Centro radiolúcido observado en DAM, mejor identificada en TS, compatible con LRE. D) LRE con centro denso que se presenta

como DAM vista en TS.

Figura 4 Representación ecográfica de distorsión arquitectural. A) Nódulo hipoecogénico de morfología irregular, sombra acústica

posterior y vasos penetrante que corresponde a CDI. B) Área hipoecogénica de bordes no circunscritos con resultado de adenosis

nodular. C) LRE manifestada por distorsión arquitectural con sombra acústica posterior. D) Área marcadamente hipoecogénica de

bordes espiculados y sombra acústica posterior que evidencia fibrosis del estroma mamario.

(80%), y entre las lesiones benignas (17 casos) el hallazgo his-

tológico más frecuente correspondió a fibrosis del estroma

(66%).

En cuanto a las características mamográficas de las DAM,

clásicamente se han descrito ciertas características que

orientan a malignidad, como es la presencia de un cen-

tro denso5, lo cual coincide con nuestra serie, donde se

identificó que un 87% de las lesiones malignas presenta-

ron centro denso. Sin embargo, un pequeno porcentaje

de cánceres (3/23, 13%) tenían centro radiolúcido, tradu-

ciendo grasa atrapada, por lo que esta característica no

confirma benignidad, tal como ya fue descrito en otras

publicaciones.

En nuestra serie, todas las DAM fueron identificadas en US

realizado como complemento al estudio mamográfico para

caracterizar mejor la lesión ya visualizada por 2D y/o TS.

La barra localizadora en TS ayuda a identificar distorsiones

visibles en una proyección o distorsiones de pequeno tamano

para posteriormente localizarlas con US dirigido. Tampoco se

demostraron características imagenológicas que confirmen o

descarten malignidad; sin embargo, el uso del doppler color

fue orientador7, ya que un 86% de las lesiones con vasos

penetrantes fueron malignas.

Todas las DAM malignas fueron visibles en RM, principal-

mente como lesión de tipo masa, estudio habitualmente

realizado en el preoperatorio en nuestra institución.

Hubo 3 casos con resultado histológico benigno que se

estudiaron complementariamente con RM por discordancia

radiohistológica (fibrosis, LIN2 y LRE), y ninguno demostró

captación focal patológica de gadolinio.

Conclusión

El estudio por excelencia para detectar las DAM es la mamo-

grafiıa digital 2D. Sin embargo, la TS ha demostrado tener

una tasa de detectabilidad superior. En nuestro estudio,

prácticamente la mitad de las lesiones resultaron ocultas en

mamografiıa 2D, siendo malignas un porcentaje importante

de ellas (33%). La visualización de las DAM por US es alta,

ayuda a confirmar, caracterizar y guiar por este método la

biopsia. La resonancia magnética resulta útil en casos de

discordancia radio-histológica. No existen caracteriısticas

imagenoloıgicas inequívocas de benignidad o malignidad en

las distorsiones arquitecturales, por lo que es indispensable

estudiarlas histoloıgicamente.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran

que para esta investigación no se han realizado experimen-

tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que

han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre

la publicación de datos de pacientes.

Ventajas

Mejor definición de tamaño tumoral

Mejor evaluación de los contornos de lesiones

Mejor estudio de asimetrías

Mejor detección de distorsiones

Disminuye tasa de re-llamadas (15%)

Tomosíntesis

Ventajas

Mejor definición de tamaño tumoral

Mejor evaluación de los contornos de lesiones

Mejor estudio de asimetrías

Mejor detección de distorsiones

Disminuye tasa de re-llamadas (15%)

Incrementa VPP en la recomendación de Bx

Aumenta tasa de detección de CA

- de 6,1 a 8 por 1000 estudios (incremento de 31%)*

- Infiltrantes++++

Tomosíntesis

Estudio Población Cáncer (n/1000)

2D 2D+3D

Detección de

cáncer

STORM Trial 1 7292 5.3 8.1 51%

OSLO Trial 2 12631 7.1 9.4 32%

TOPS Trial 3 13856 4.0 5.4 32%

Malmo 4 5700 4.7 6.8 45%

1- Ciatto et al: Lancet Oncol, 2013.

2- Skaane P et al: Eur Radiol 2013

3-Rose et al AJR 2017

4- Zackrisson S: ECR Viena 2017

Dosis

(mGy)/proyecci

ón

Límite

MQSA

2D Digital

indirecta

2.5 - 4 3.0

2D Digital

directa

0.34-1.0 3.0

2D + 3D 1.5-2.8 3.0

La dosis puede variar según múltiples factores.

Siendo los más importantes:

La densidad.

El grosor de la mama a estudiar.

Esta dosis de radiación se encuentra siempre dentro de

los límites permitidos para la realización de estudios de

imagen de mama

DOSIS DE RADIACIÓN

Tomosíntesis y dosis de radiación

RadiografíaDosis Tiroides

(mGy)

Equivalente a

Rx Tórax

Tórax PA 0,000216 1

Tórax Lateral 0,003053 14

Columna Cervical AP 0,540737 25,03

Columna Cervical Lateral 0,341022 15,78

Water 0,008592 3,9

Cráneo AP 0,016248 7,5

Cráneo Lateral 0,01725 7,9

Cráneo Town 0,009758 4,5

Mamografía 0,001 4,6

Tomosíntesis

Mamografía sintetizada

Mamografía Sintetizada

Mamografía sintetizada

Mamografía contrastada

BI-RADS

CatergoríaInterpretación

Comentario

0 Estudio incomplero Mamografía y US no concluyentes

1 Negativo Sin hallazgos

2 Hallazgos benignosQuistes, ganglios intramamarios, prótesis

mamarias, cambios post-qx, fibroadenoma.

3Hallazgos probablemente

benignos

Quistes complicados no palpables, cúmulos

de microquistes. Control a corto plazo 2% de

malignidad.

4

ABaja sospecha de malignidad

2-10%Nódulos sólidos que no cumplen

características de benignidad. Realizar

biopsia citológica o histológica. BModerada sospecha de

malignidad. 10-50%

CAltamente sospechoso de

malignidad 50-95%

5 Alta sospecha de malignidadEfectuar la conducta terapéutica adecuado.

95% Malignidad

Amorfas Gruesas heterogéneasFinas pleomórficas

Finas lineales Lineales ramificadas

Proyección lateral

CC Magnificada

Lateral Magnificada

Ecografía

Ecografía: Indicaciones

Técnica de elección en pacientes menores de 35 años

Técnica de elección en búsqueda o caracterización de lesiones vistas en

Mx

Estudio complementario a Mx o RM (2nd look)

Estudio de control de lesiones

Instrumento de guía para procedimientos

Ecografía

No irradia

Sin material de contraste

Barato

Accesible

Tecnología y

operador dependiente

US

HHUS

RadiólogoTécnico

entrenado

Automatizado

Ultrasonido convencional

Ultrasonido convencional

Cortesía Imágenes mamarias CAS, Santiago de Chile.

Ultrasonido automatizado

PIEL

TEJIDO GRASO

SUBCUTANEO

TEJIDO

FIBROGLANDULAR

MUSCULO

COSTILLAS

Ecografía: BI-RADS, Forma

Ovalado IrregularRedondo

Ecografía: BI-RADS, Márgenes

Indistintos Angulados Microlobulados Espiculados

Ecografía: BI-RADS, Ecogenicidad

HiperecogénicoAnecoénico Complejo (S-Qx)

Hipoecogénico Isoecogénico Heterogéneo

Ecografía: Nódulos

BI-RADS 2

BI-RADS 4

BI-RADS 4

BI-RADS 3

Resonancia Magnética

Examen complementario - MG y US

Alta sensibilidad > 90 %

Detección de CA:

CDI 95%

CDIS 40-100% (60-90%) (alto grado)

Alto VPN. Bajo VPP

Día 7 - 14 ciclo menstrual

Usa medio de contraste (Gadolinio)

Resonancia Magnética

Resonancia Magnética: Indicaciones

1. Estadificación del CA de mama

2. Screening con RM de la mujer de alto riesgo

3. Evaluación de la respuesta a la terapia neoadyuvante.

4. Evaluación de pacientes con aumento o reconstrucción

5. Cáncer primario de seno oculto

6. Recurrencia del CA de mama

7. Descarga por el pezón

8. Carcinoma de seno inflamatorio

9. Carcinoma en el seno masculino.

Resonancia Magnética

Siempre con estudios anteriores

Forma

OvaladaRedondaIrregular

Margen

CircunscritoNo Circunscrito

IrregularEspiculado

Realce interno

HomogéneoHeterogéneoAnularTabiques internos hipointensos

REALCE TIPO MASA

RM y Quimioterapia neoadyuvante

Indicaciones de QTNA

-Ca invasores no operables

-Cirugía conservadora

TN y Her2+ en estadíos tempranos

-Conocer respuesta in vivo

-pCR: > tiempo libre de enfermedad y > sobrevida global

RM y Quimioterapia neoadyuvante

Predicción de respuesta

Morfología

Señal en T2

ADC

Lesiones redondas responden mejor.

RM y Quimioterapia neoadyuvante

Predicción de respuesta

Morfología

Señal en T2

ADC

Lesiones con necrosis central o

pre-pectoraldifícilmente llegan a PCR

RM y Quimioterapia neoadyuvante

Predicción de respuesta

Morfología

Señal en T2

ADCLesiones con ADC bajo responde mejor

AC+taxanos (8 ciclos) Pre-tratamiento

T2 Mama der

Respuesta

completa

Parcial

Concéntrica

Parcial Concéntrica

focos satélites

Parcial

Fragmentada

Sin

Respuesta

Aumento

De la lesión

Patrones Respuesta Patológica a la QT

Wang y cols 2013

Respuesta

completa

Parcial

Concéntrica

Parcial Concéntrica

focos satélites

Parcial

Fragmentada

Sin

Respuesta

Aumento

De la lesión

Patrones Respuesta Patológica a la QT

Wang y cols 2013

61%

PCR = mayor sobrevida libre de patología y sobrevida general

Patrones Respuesta Patológica a la QT

Houssami N.et als Eur J Cancer 2012;48(18): 3342–54)

Hayashi Y. et al. Oncol Lett 2013;5(1):83–89

Loo CE. et al. J Clin Oncol 2011;29(6): 660–666.

Colleoni M. et al. Clin Cancer Res. 2004;10:6622–8.

•38.9%Her2 enriquecido

•31.1%CTN

•18.7%Her luminal

•8.3%Luminales

Costo

Tiempo adquisición (artefacto movimiento)

Pacientes claustrofóbicas

Pacientes con prótesis metálicas – prótesis cocleares

Disponibilidad

Falsos positivos

MRI only

Desventajas RM

Protocolo completo

Dyn 0 Dyn 1 Dyn 2 Dyn 3 Dyn 4 Dyn 7 T2 TSE T1 TSE Coronal

Protocolo abreviado

Christiane K. Kuhl, JCO, June 2014

Pre contraste

Post contraste

Sustracción

MIP

RM Fast

25-30 años si hay mutación BRCA 1/2 propia o de pariente en primer grado

20 años si es positivo para Li-Fraumeni (TP53) o de pariente en primer grado

30 años para alto riesgo sin evaluación genética

8 años despues de finalizar el tratamiento de radiación torácica

Cuando empezar screening con MRI anual?

Intervencionismo mamario

PAAF

Muestras por una pistola automática

18, 14 ó 12 G

Longitud 15 o 22 mm

Mínimo 5 muestras

Biopsia core

Biopsia core

Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, et al. Nature 2000; 406(6797):747–752Isabelle Trop, MD, et al RadioGraphics 2014; 34:1178–1195

LUMINAL A LUMINAL B HER2

LUMINAL

HER2

ENRIQUECIDO

TRIPLE

NEGATIVO

ER POSITIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO

PR POSITIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO

HER 2 NEGATIVO NEGATIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO

Ki 67 <14% >14% ALTO ALTO ALTO

Clasificación Inmunohistoquímica

riesgo

Biopsia estereotáxica

Biopsia estereotáxica

Biopsia estereotáxica

Biopsia estereotáxica

Biopsia estereotáxica

Biopsia estereotáxica

70-80% DE LAS MICROCALCIFICACIONES

SON BENIGNAS

Biopsia estereotáxica

Lesiones visibles SOLO en mamografía:

Microcalcificaciones

Distorsiones y asimetrías sin representación ecográfica

BIOPSIA POR RESONANCIA

Gentileza CAS, Imágenes mamarias

Marcaciones

Lesiones no palpables previo a la cirugía

Facilita su localización y extirpación

Se inserta un arpón metálico con puntas que no permiten su

desplazamiento

Su inserción puede efectuarse con apoyo de un equipo

estereotáxico o ecográfico.

Marcaciones

Hallazgos

RESONANCIA MAMARIA

BIOPSIA PERCUTANEA

ULTRASONIDO

MAMOGRAFIA

CANCER

CASOS

CSI

Izquierdo

CDI

TN

REALCE TIPO MASA

Forma

Ovalada

Redonda

Irregular

Margen

Circunscrito

No Circunscrito

Irregular

Espiculado

Realce internoHomogéneo

Heterogéneo

Anular

Tabiques internos

hipointensos

REALCE TIPO MASA

QTNA

Respuesta Radiológica completa

Respuesta a QTNA

Progresión de la enfermedad

Inicial Control Post-QTNA

Doctor, me va a dar cáncer de tiroides por hacerme la mamografía?

Mamografía normal

CDIS

REALCE TIPO NO MASA

Distribución

Focal

Lineal

Segmentaria

Regional

En múltiples regiones

Difusa

REALCE TIPO NO MASA

Gracias

Dra. Aleen V. Altamirano S.Radióloga, imagenología mamaria

Instituto Nacional del Cáncer

Santiago de Chile

aleenaltamirano@gmail.com